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胃鏡知情同意書(shū)胃鏡知情同意書(shū)胃鏡知情同意書(shū)胃鏡知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:武警西藏總隊(duì)醫(yī)院胃鏡檢查及治療同意書(shū)檢查日期：年月日時(shí)檢查序號(hào)：電子胃鏡□經(jīng)鼻胃鏡□無(wú)痛胃鏡□超聲胃鏡□內(nèi)鏡下治療檢查日禁食、禁水，除降壓藥外，其他藥物禁服。60歲以上（含60歲）患者請(qǐng)自帶心電圖報(bào)告（我院一周之內(nèi)），陪人一名。利多卡因膠漿（胃鏡膠）一支備用；紙巾或毛巾一條。按預(yù)約時(shí)間到達(dá)內(nèi)鏡中心候診室。電子胃鏡：聽(tīng)到屏幕呼叫檢查序號(hào)時(shí)請(qǐng)到胃鏡室報(bào)到。其他項(xiàng)目：在指定地點(diǎn)排隊(duì)報(bào)到或等待呼叫姓名。請(qǐng)攜帶以往內(nèi)鏡檢查報(bào)告，一邊醫(yī)生對(duì)照確診。經(jīng)鼻腔插入胃鏡檢查若因鼻、咽部病變而插入失敗，須改為經(jīng)口插入已完成檢查。檢查完畢1消失后可進(jìn)水，2小時(shí)后可進(jìn)易消化食物。檢查費(fèi)為1000元的超聲胃鏡檢查需要準(zhǔn)備純凈水2000ml(4瓶)。無(wú)痛胃鏡：麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)您慎重選擇。進(jìn)行該項(xiàng)檢查時(shí)，請(qǐng)自帶心電圖、胸片檢查報(bào)告（我院一周內(nèi)）及陪人一名。醫(yī)生：請(qǐng)患者及家屬認(rèn)真閱讀下列同意書(shū)并簽字胃鏡是針對(duì)食道、胃、十二指腸等疾病的一種先進(jìn)診療手段，醫(yī)生根據(jù)我的病情已告知作這項(xiàng)檢查的必要性，也告知該診療技術(shù)在一般情況下是安全的，但由于疾病及個(gè)體原因，有時(shí)也可能出現(xiàn)咽喉腫痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸驟停及其他難以預(yù)料的并發(fā)癥。如果發(fā)生并發(fā)癥，一方面醫(yī)院有責(zé)任積極治療甚至搶救，另一方面經(jīng)慎重考慮我同意支付由此產(chǎn)生的相關(guān)治療費(fèi)用，我們經(jīng)過(guò)慎重考慮后表示愿意與醫(yī)生合作，接受該項(xiàng)檢查或相關(guān)治療，并授權(quán)醫(yī)生根據(jù)檢查中情況決定診療方案（如活檢、止血及特殊細(xì)菌如HP監(jiān)測(cè)等）。患者簽名：聯(lián)系電話(huà)：家屬簽名：與
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