肌松藥臨床技術(shù)應(yīng)用技術(shù)課件

肌松藥的臨床應(yīng)用ClinicalUseofNeuromuscularMuscleRelaxants長海醫(yī)院麻醉科李文獻(xiàn)1肌松藥的臨床應(yīng)用ClinicalUseofNeuro授課內(nèi)容臨床常用的肌松藥肌松藥的使用和拮抗方法影響肌松藥作用的因素神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測方法2授課內(nèi)容臨床常用的肌松藥2“一個不動的身軀靜靜地死去，而情感和智力一直存在。犧牲者始終具有意識，但他的器官卻被封閉在軀體中一個個地死去”

-----BernardC(1857～1866)3“一個不動的身軀靜靜地死去，而情感和智力一直存在。歷史——氯筒箭毒堿1942年，Griffith和Jonson報道了氯筒箭毒堿（d-Tubocurarine,d-Tc）可以在手術(shù)過程中安全地應(yīng)用以保證肌肉松弛1943年，Cullen報道131例全麻患者使用d-Tc后可產(chǎn)生較單獨(dú)使用麻醉藥物明顯的骨骼肌松弛作用1954年，Beecher和Todd的報告顯示使用肌松藥的臨床患者，其死亡率較未使用者高6倍4歷史——氯筒箭毒堿1942年，Griffith和Jonso歷史——琥珀膽堿1952年，Thesleff和Foldes首次報道了琥珀酰膽堿（Succinylcholine）的臨床應(yīng)用，大大方便了氣管插管5歷史——琥珀膽堿1952年，Thesleff和Foldes首歷史——加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫氯銨1952～1953年，合成或半合成的非去極化肌松藥如加拉碘銨(Gallamine)、氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿庫氯銨（Alcuronium）開始替代d-Tc，但并未帶來質(zhì)的飛躍6歷史——加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫氯銨1952～1953年，歷史——泮庫溴銨1967年，Baird和Reid首次報道了人工合成的甾類肌松藥泮庫溴銨（Pancuronium）。雖然其作用時間與d-Tc類似，但其對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有了改善。其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變也使肝臟通過脫乙?；饔盟鶎?dǎo)致的降解有所增加。從此臨床開始有了真正意義上經(jīng)過代謝途徑消除的肌松藥7歷史——泮庫溴銨1967年，Baird和Reid首次報道了歷史——阿曲庫銨和維庫溴銨二十世紀(jì)80年代，兩個中時效的肌松藥阿曲庫銨(Atracurium)和維庫溴銨(Vecuronium)同時在臨床應(yīng)用，其革命性的變化在于：①肌松作用產(chǎn)生的同時極少或不依賴于腎臟排泄；②起效快，恢復(fù)迅速，殘余作用可被迅速、完全地拮抗。從此，氣管插管過程中同樣可以使用非去極化肌松藥，并能通過靜注肌松藥的方式方便地提供肌松狀態(tài)；③最為重要的是，它們使術(shù)后肌無力狀態(tài)的恢復(fù)時間大大縮短，因而大大地減少了由此帶來的術(shù)后恢復(fù)過程中的風(fēng)險8歷史——阿曲庫銨和維庫溴銨二十世紀(jì)80年代，兩個中時效的肌松歷史——哌庫溴銨、杜十氯銨、米庫氯銨、

羅庫溴銨、萊庫溴銨二十世紀(jì)90年代，美國出現(xiàn)了兩個長效而副作用極小的肌松藥：哌庫溴銨(Pipecuronium)和杜十氯銨（Doxacurium）。一個由血漿膽堿酯酶水解的短效肌松藥米庫氯銨（Mivacurium）和一個中效但起效迅速肌松藥羅庫溴銨（Rocuonium）也進(jìn)入了臨床最令人振奮的為即將進(jìn)入臨床的萊庫溴銨（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可與琥珀膽堿相比，作用持續(xù)介于短到中效之間，可用于快速誘導(dǎo)插管，目前該藥即將進(jìn)入臨床9歷史——哌庫溴銨、杜十氯銨、米庫氯銨、

理想的肌松藥起效快的非去極化肌松藥沒有組胺釋放和心血管不良反應(yīng)肌松藥易用拮抗藥逆轉(zhuǎn)有穩(wěn)定的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)，不受肝、腎疾病的影響10理想的肌松藥起效快的非去極化肌松藥1011111212肌松藥的作用機(jī)理競爭性阻滯（competitiveblock)非競爭性阻滯（non-competitiveblock)：包括離子通道阻滯和脫敏感阻滯以及非去極化肌松藥長時間作用后的Ⅱ相阻滯肌松藥對接頭外受體的作用肌松藥對接頭前膜受體的作用13肌松藥的作用機(jī)理競爭性阻滯（competitivebloc肌松藥的適應(yīng)證氣管插管全麻期間肌松維持機(jī)械通氣中消除呼吸對抗治療痙攣性疾病14肌松藥的適應(yīng)證氣管插管14肌松藥的初量與維持快速誘導(dǎo)下氣管插管：琥珀膽堿非去極化肌松藥起效時間與肌松強(qiáng)度：非去極化肌松藥的起效時間與強(qiáng)度呈反比預(yù)給量（DosageforPriming)肌松藥的維持：追加量一般為初量的1/5～1/10肌松藥的復(fù)合應(yīng)用15肌松藥的初量與維持快速誘導(dǎo)下氣管插管：琥珀膽堿15影響因素——藥代動力學(xué)因素凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用增加肌松藥與蛋白的結(jié)合量→時效↑增加細(xì)胞外液量→時效↑肝、腎功能損害→時效↑16影響因素——藥代動力學(xué)因素凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除影響因素——藥物相互作用吸入麻醉藥局麻藥和抗心律失常藥抗生素抗驚厥藥和精神病藥降壓藥17影響因素——藥物相互作用吸入麻醉藥17影響因素——藥效動力學(xué)因素水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病家族性周期性麻痹（血鉀高、低或正常）假性膽堿酯酶量或質(zhì)的改變18影響因素——藥效動力學(xué)因素水、電解質(zhì)和酸堿平衡18不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用組胺釋放19不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用19肌松藥殘余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰膽堿濃度，延長乙酰膽堿作用時間拮抗藥物：K通道阻滯藥抗膽堿酯酶藥伍用藥物：抗膽堿藥20肌松藥殘余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰膽堿濃度，延長乙酰膽堿神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——臨床估測法抬頭試驗(yàn)（5s)握力試驗(yàn)下肢抬高試驗(yàn)睜眼反應(yīng)胸式呼吸和腹式呼吸幅度嗆咳反射通氣量測定撤離麻醉機(jī)試驗(yàn)21神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——臨床估測法抬頭試驗(yàn)（5s)21神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激器（stimulator）周圍神經(jīng)干支配肌群的收縮評價肌松藥作用程度，時效與阻滯性質(zhì)22神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激器（stimulat神經(jīng)刺激的種類單次肌顫搐刺激（singletwitchstimulation）簡稱單刺激強(qiáng)直刺激：（tetanicstimulation）：f20Hz時，肌顫搐融合成強(qiáng)直收縮四個成串刺激（trainoffourstimulation，TOF）強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)（posttetaniccount,PTC）在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個成串刺激引起的肌顫搐時，可進(jìn)一步PTC來估計(jì)阻滯深度雙短強(qiáng)直刺激：（Double—Burststimulation，DBS）23神經(jīng)刺激的種類單次肌顫搐刺激（singletwitchs思考題簡述肌松藥拮抗的原理、常用拮抗藥、影響拮抗的因素和注意事項(xiàng)簡述肌松監(jiān)測中常用的神經(jīng)刺激種類和臨床意義24思考題2425252626Side-effectsofsuxamethoniumMusclepainsIncreasedintraocularpressureIncreasedintragastricpressureHyperkalaemiaCardiovasculareffects27Side-effectsofsuxamethoniumM琥珀膽堿的禁忌癥大面積燒傷創(chuàng)傷上下位運(yùn)動神經(jīng)元損害惡性高熱家族史28琥珀膽堿的禁忌癥大面積燒傷28292930303131323233333434非去極化肌松藥的預(yù)注法則在給予一個大劑量前前2～4min給予小劑量肌松藥（一般為20%的ED95或10%的插管劑量（2.5～3倍的ED95），這個過程稱為預(yù)注（priming)預(yù)注可使大多數(shù)非去極化肌松藥的起效時間縮短30～60s，從而使插管時間縮短至90s35非去極化肌松藥的預(yù)注法則在給予一個大劑量前前2～4min給4-氨基吡啶（4-aminopyridine）機(jī)理：延長N的去極化作用神經(jīng)內(nèi)鈣ACHE釋放量、釋放時間延長缺點(diǎn)：增加ACHE并無特異性，可作用于所有的神經(jīng)末梢，包括運(yùn)動神經(jīng)、植物神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起各種各樣的不良反應(yīng)應(yīng)用：僅用于一些特殊情況如用于抗生素引起的阻滯364-氨基吡啶（4-aminopyridine）機(jī)理：延長N抗膽堿酯酶藥新斯的明：極量0.07mg/kg(Neostigmine)吡啶斯的明：極量0.28mg/kg(Pyridostigmine)依酚氯銨：極量1mg/kg(Edrophonium)37抗膽堿酯酶藥新斯的明：極量0.07m影響抗膽堿酯酶藥的因素殘余肌松程度酸堿和電解質(zhì)失衡：不利于發(fā)揮抗膽堿酯酶藥的作用呼酸：PaCO26.7kPa（50mmHg）時，拮抗無效代堿：低K，高M(jìn)g也難以拮抗低溫外周血管收縮肌松藥難以從作用部位消除拮抗藥難以到達(dá)NM接頭38影響抗膽堿酯酶藥的因素殘余肌松程度38抗膽堿酯酶藥的伍用藥目的：為消除抗膽堿酯酶藥的毒蕈堿樣反應(yīng)阿托品7ug/kg+依酚氯銨0.5～1.0mg/kg伍用格隆溴銨（Glycopyrrolate）7ug/kg+新斯的明0.035～0.07mg/kg39抗膽堿酯酶藥的伍用藥目的：為消除抗膽堿酯酶藥的毒蕈堿樣39注意拮抗藥難以逆轉(zhuǎn)時，可能存在其他影響因素老年人尤其是長期服用洋地黃，--受體阻滯藥、三環(huán)類抑制藥的老年患者應(yīng)慎用抗膽堿酯酶藥，避免心動過緩、心律紊亂使用非去極化肌松藥發(fā)生II相阻滯時，使用抗膽堿酯酶藥雖有有拮抗作用，但以機(jī)械通氣使病人肌力自然恢復(fù)為宜40注意拮抗藥難以逆轉(zhuǎn)時，可能存在其他影響因素40肌松藥的臨床應(yīng)用ClinicalUseofNeuromuscularMuscleRelaxants長海醫(yī)院麻醉科李文獻(xiàn)41肌松藥的臨床應(yīng)用ClinicalUseofNeuro授課內(nèi)容臨床常用的肌松藥肌松藥的使用和拮抗方法影響肌松藥作用的因素神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測方法42授課內(nèi)容臨床常用的肌松藥2“一個不動的身軀靜靜地死去，而情感和智力一直存在。犧牲者始終具有意識，但他的器官卻被封閉在軀體中一個個地死去”

-----BernardC(1857～1866)43“一個不動的身軀靜靜地死去，而情感和智力一直存在。歷史——氯筒箭毒堿1942年，Griffith和Jonson報道了氯筒箭毒堿（d-Tubocurarine,d-Tc）可以在手術(shù)過程中安全地應(yīng)用以保證肌肉松弛1943年，Cullen報道131例全麻患者使用d-Tc后可產(chǎn)生較單獨(dú)使用麻醉藥物明顯的骨骼肌松弛作用1954年，Beecher和Todd的報告顯示使用肌松藥的臨床患者，其死亡率較未使用者高6倍44歷史——氯筒箭毒堿1942年，Griffith和Jonso歷史——琥珀膽堿1952年，Thesleff和Foldes首次報道了琥珀酰膽堿（Succinylcholine）的臨床應(yīng)用，大大方便了氣管插管45歷史——琥珀膽堿1952年，Thesleff和Foldes首歷史——加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫氯銨1952～1953年，合成或半合成的非去極化肌松藥如加拉碘銨(Gallamine)、氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿庫氯銨（Alcuronium）開始替代d-Tc，但并未帶來質(zhì)的飛躍46歷史——加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫氯銨1952～1953年，歷史——泮庫溴銨1967年，Baird和Reid首次報道了人工合成的甾類肌松藥泮庫溴銨（Pancuronium）。雖然其作用時間與d-Tc類似，但其對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有了改善。其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變也使肝臟通過脫乙酰基作用所導(dǎo)致的降解有所增加。從此臨床開始有了真正意義上經(jīng)過代謝途徑消除的肌松藥47歷史——泮庫溴銨1967年，Baird和Reid首次報道了歷史——阿曲庫銨和維庫溴銨二十世紀(jì)80年代，兩個中時效的肌松藥阿曲庫銨(Atracurium)和維庫溴銨(Vecuronium)同時在臨床應(yīng)用，其革命性的變化在于：①肌松作用產(chǎn)生的同時極少或不依賴于腎臟排泄；②起效快，恢復(fù)迅速，殘余作用可被迅速、完全地拮抗。從此，氣管插管過程中同樣可以使用非去極化肌松藥，并能通過靜注肌松藥的方式方便地提供肌松狀態(tài)；③最為重要的是，它們使術(shù)后肌無力狀態(tài)的恢復(fù)時間大大縮短，因而大大地減少了由此帶來的術(shù)后恢復(fù)過程中的風(fēng)險48歷史——阿曲庫銨和維庫溴銨二十世紀(jì)80年代，兩個中時效的肌松歷史——哌庫溴銨、杜十氯銨、米庫氯銨、

羅庫溴銨、萊庫溴銨二十世紀(jì)90年代，美國出現(xiàn)了兩個長效而副作用極小的肌松藥：哌庫溴銨(Pipecuronium)和杜十氯銨（Doxacurium）。一個由血漿膽堿酯酶水解的短效肌松藥米庫氯銨（Mivacurium）和一個中效但起效迅速肌松藥羅庫溴銨（Rocuonium）也進(jìn)入了臨床最令人振奮的為即將進(jìn)入臨床的萊庫溴銨（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可與琥珀膽堿相比，作用持續(xù)介于短到中效之間，可用于快速誘導(dǎo)插管，目前該藥即將進(jìn)入臨床49歷史——哌庫溴銨、杜十氯銨、米庫氯銨、

理想的肌松藥起效快的非去極化肌松藥沒有組胺釋放和心血管不良反應(yīng)肌松藥易用拮抗藥逆轉(zhuǎn)有穩(wěn)定的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)，不受肝、腎疾病的影響50理想的肌松藥起效快的非去極化肌松藥1051115212肌松藥的作用機(jī)理競爭性阻滯（competitiveblock)非競爭性阻滯（non-competitiveblock)：包括離子通道阻滯和脫敏感阻滯以及非去極化肌松藥長時間作用后的Ⅱ相阻滯肌松藥對接頭外受體的作用肌松藥對接頭前膜受體的作用53肌松藥的作用機(jī)理競爭性阻滯（competitivebloc肌松藥的適應(yīng)證氣管插管全麻期間肌松維持機(jī)械通氣中消除呼吸對抗治療痙攣性疾病54肌松藥的適應(yīng)證氣管插管14肌松藥的初量與維持快速誘導(dǎo)下氣管插管：琥珀膽堿非去極化肌松藥起效時間與肌松強(qiáng)度：非去極化肌松藥的起效時間與強(qiáng)度呈反比預(yù)給量（DosageforPriming)肌松藥的維持：追加量一般為初量的1/5～1/10肌松藥的復(fù)合應(yīng)用55肌松藥的初量與維持快速誘導(dǎo)下氣管插管：琥珀膽堿15影響因素——藥代動力學(xué)因素凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用增加肌松藥與蛋白的結(jié)合量→時效↑增加細(xì)胞外液量→時效↑肝、腎功能損害→時效↑56影響因素——藥代動力學(xué)因素凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除影響因素——藥物相互作用吸入麻醉藥局麻藥和抗心律失常藥抗生素抗驚厥藥和精神病藥降壓藥57影響因素——藥物相互作用吸入麻醉藥17影響因素——藥效動力學(xué)因素水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病家族性周期性麻痹（血鉀高、低或正常）假性膽堿酯酶量或質(zhì)的改變58影響因素——藥效動力學(xué)因素水、電解質(zhì)和酸堿平衡18不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用組胺釋放59不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用19肌松藥殘余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰膽堿濃度，延長乙酰膽堿作用時間拮抗藥物：K通道阻滯藥抗膽堿酯酶藥伍用藥物：抗膽堿藥60肌松藥殘余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰膽堿濃度，延長乙酰膽堿神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——臨床估測法抬頭試驗(yàn)（5s)握力試驗(yàn)下肢抬高試驗(yàn)睜眼反應(yīng)胸式呼吸和腹式呼吸幅度嗆咳反射通氣量測定撤離麻醉機(jī)試驗(yàn)61神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——臨床估測法抬頭試驗(yàn)（5s)21神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激器（stimulator）周圍神經(jīng)干支配肌群的收縮評價肌松藥作用程度，時效與阻滯性質(zhì)62神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激器（stimulat神經(jīng)刺激的種類單次肌顫搐刺激（singletwitchstimulation）簡稱單刺激強(qiáng)直刺激：（tetanicstimulation）：f20Hz時，肌顫搐融合成強(qiáng)直收縮四個成串刺激（trainoffourstimulation，TOF）強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)（posttetaniccount,PTC）在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個成串刺激引起的肌顫搐時，可進(jìn)一步PTC來估計(jì)阻滯深度雙短強(qiáng)直刺激：（Double—Burststimulation，DBS）63神經(jīng)刺激的種類單次肌顫搐刺激（singletwitchs思考題簡述肌松藥拮抗的原理、常用拮抗藥、影響拮抗的因素和注意事項(xiàng)簡述肌松監(jiān)測中常用的神經(jīng)刺激種類和臨床意義64思考題2465256626Side-effectsofsuxamethoniumMusclepainsIncreasedintraocularpressureIncreasedintragastricpressureHyperkalaemiaCardiovasculareffects67Side-effectsofsuxamethoniumM琥珀膽堿的禁忌癥大面積燒傷創(chuàng)傷上下位運(yùn)動神經(jīng)元損害惡性高熱家族史68琥珀膽堿的禁忌癥大面積燒傷28692970307131723273337434非去極化肌松藥的預(yù)注法則在給予一個大劑量前前2～4min給予小劑量肌松藥（一般為20%的ED95或10%的插管劑量（2.5～3倍的ED95），這個過程稱為預(yù)注（priming)預(yù)注可使大多數(shù)非去極化肌松藥的起效時間縮短30～6