泌尿系統(tǒng)用藥物課件

第十七章

泌尿系統(tǒng)用藥1a第十七章

泌尿系統(tǒng)用藥1a2a2a腎臟的主要生理功能

排泄功能

絕大部分機體新陳代謝中產(chǎn)生的廢物經(jīng)腎小球濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3a腎臟的主要生理功能排泄功能3a4a4a腎臟的主要生理功能

內(nèi)分泌功能①分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。②分泌促紅細(xì)胞生成素。刺激骨髓造血。③分泌活性VitD3。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。④許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。⑤腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等可影響及調(diào)節(jié)腎臟功能。5a腎臟的主要生理功能內(nèi)分泌功能5a第一節(jié)利尿藥定義：利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用：6a第一節(jié)利尿藥定義：利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、按作用強度分類：高效利尿藥呋塞米、依他尼酸、布美他尼中效利尿藥噻嗪類利尿藥及氯酞酮等低效利尿藥。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺7a按作用強度分類：7a腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位腎小球濾過尿液的生成腎小管再吸收腎小管分泌

8a腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位8a腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位9a腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位9a腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠曲小管集合管10a腎單位10a（一）腎小球

血液流經(jīng)腎小球濾過而形成原尿。凡能增加腎血流量及有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及腎小球濾過率而利尿。但其利尿作用很弱。11a（一）腎小球血液流經(jīng)腎小球濾過而形成原尿。

正常人每日形成180升原尿，進入輸尿管的終尿每日僅1～2升，約99%的原尿在腎小管被再吸收。常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。12a正常人每日形成180升原尿，進入輸尿管的終尿每（二）腎小管1．近曲小管此段再吸收Na+約占原尿Na+量的60%～65%，原尿中約有85%的NaHCO3及40%的NaCl、60%的水在此段被再吸收。13a（二）腎小管13a2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運（co-transport）系統(tǒng)所控。14a2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部14a3.遠曲小管及集合管

遠曲小管前部（近端）再吸收原尿Na+約10%，是噻嗪類中效利尿藥等的作用部位，通過遠曲小管近端Na＋－Cl－共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使Na＋再吸收減少。15a3.遠曲小管及集合管

遠曲小管前部（近端）再吸收原尿N65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋塞米布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+16a65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物

主要作用部位分類

螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥17a常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物（一）高效利尿藥

呋塞米（速尿），

依他尼酸（利尿酸），布美他尼以上三藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理特性相似。（袢利尿劑）

18a（一）高效利尿藥

呋塞米（速尿），

依他尼酸（利尿酸），【藥理作用】

1、強大而迅速的利尿作用；

2、降低腎血管阻力，增加腎血流量；

口服30分鐘內(nèi)、靜注5分鐘后生效，2小時作用達峰值，維持6～8小時。19a【藥理作用】

1、強大而迅速的利尿作用；

2、降低腎血管【臨床應(yīng)用】1、消除心、肝、腎性水腫2、急性肺水腫和腦水腫3、加速毒物排泄4、預(yù)防急慢性腎功能衰竭，作為高血壓危象、急性心功能不全的輔助治療藥物。20a【臨床應(yīng)用】20a【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂

常為過度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。2.代謝紊亂高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥3.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血。4.其他皮疹、骨髓抑制5.耳毒性

21a【不良反應(yīng)】21a【用藥指導(dǎo)】1、注意掌握劑量，長期用注意補充鉀鹽；2、慎與氨基甙類藥物合用；3、肝腎功能不全和糖尿病、痛風(fēng)患者及小兒慎用。22a【用藥指導(dǎo)】22a病例

患者，女，66歲?；挤卧葱孕呐K病，合并呼吸道感染。醫(yī)生給予妥布霉素抗感染，同時給予呋塞米消除水腫，減輕心臟負(fù)擔(dān)?；颊弋?dāng)天晚上出現(xiàn)耳鳴，聽力下降。醫(yī)生接受藥師建議停用呋塞米，改用氨茶堿利尿，同時監(jiān)測聽力，耳鳴消失，聽力恢復(fù)。試分析以上病例？

23a病例23a（二）中效利尿藥

本類藥是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓藥。它們的作用部位、藥理作用、機制及效能相似。藥物：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。(噻嗪類利尿劑）24a（二）中效利尿藥本類藥是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓【藥理作用】1．利尿作用噻嗪類藥物作用于髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠曲小管開始部位）,抑制Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運子,抑制NaCl的再吸收，產(chǎn)生溫和而持久的利尿作用。尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+。長期服用可致低血鉀、低血鎂。

25a【藥理作用】25a2．抗尿崩癥作用

噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量，其機制與噻嗪類對磷酸二酯酶的抑制作用有關(guān)。尿崩癥是指血管加壓素又稱抗利尿激素分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥）或腎臟對血管加壓素反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。26a2．抗尿崩癥作用26a3．降壓作用治療高血壓的基礎(chǔ)藥物。----含氫氯噻嗪成分的復(fù)方降血壓藥纈沙坦氫氯噻嗪片厄貝沙坦氫氯噻嗪片復(fù)方利血平片復(fù)方地巴唑氫氯噻嗪膠囊27a3．降壓作用27a復(fù)方利血平片利血平為腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥硫酸雙肼屈嗪為血管擴張藥氫氯噻嗪則為利尿降壓藥，能增加利血平和硫酸雙肼屈嗪的降壓作用；還能降低它們的水鈉潴留的副作用。三藥聯(lián)合應(yīng)用有顯著的協(xié)同作用，促進血壓下降，提高了療效，減少了劑量，從而降低了各藥的不良反應(yīng)。28a復(fù)方利血平片利血平為腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥28a

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂毒性較小，長期用藥可引起如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.潴留現(xiàn)象如高尿酸血癥、高鈣血癥，主要是藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對尿酸的再吸收所致，痛風(fēng)者慎用。3.代謝性變化與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。29a【不良反應(yīng)】29a【用藥指導(dǎo)】1、長期用注意補充鉀鹽；2、肝功能不全和糖尿病慎用；3、對磺胺過敏者及腎功能嚴(yán)重不全者禁用。30a【用藥指導(dǎo)】30a（三）低效利尿藥根據(jù)作用方式分為留鉀利尿藥,如螺內(nèi)酯,氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺。31a（三）低效利尿藥31a1、螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿機制：

與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻止具有調(diào)節(jié)管腔膜對Na+、K＋通透性功能的蛋白質(zhì)的合成，抑制Na+-K＋交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌，產(chǎn)生較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯利尿作用弱，起效慢而作用時間長，利尿作用與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)。32a1、螺內(nèi)酯（安體舒通）32a[臨床用途]螺內(nèi)酯用于頑固性水腫常與中效、高效利尿藥合用，目的是增強利尿效果，減少鉀的丟失。用于充血性心衰.【不良反應(yīng)】

高血鉀，性激素樣副作用，頭痛，疲倦等。33a[臨床用途]33a乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑。用于青光眼和腦水腫。34a乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑。用于34a

第二節(jié)脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥。甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。此類藥物具備如下特點：①易經(jīng)腎小球濾過；②不易被腎小管再吸收；③在體內(nèi)不被代謝；④不易從血管透入組織液中。這類藥物在大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水及利尿作用。35a第二節(jié)脫水藥35a甘露醇【藥理作用】1、脫水作用：降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓2、利尿作用【臨床作用】1、腦水腫及青光眼2、預(yù)防急性腎衰【禁忌癥】慢性心功能不全，活動性顱內(nèi)出血。

36a36a37a37a口服利尿藥要注意事項

■應(yīng)從小劑量開始服用■應(yīng)在每天早晨口服

一方面由于藥物口服后1-2小時發(fā)揮療效，6-12小時達到高峰，持續(xù)時間約16-18小時。患者早晨服藥后白天尿量增加方便排泄，夜間藥效消失利于睡眠。另一方面與服用每日一次的降壓藥相同，因人體血壓每天的高峰期在白天，而利尿藥一般都有降壓作用，早晨服藥既利于發(fā)揮降壓療效，又可防止夜間血壓過低?！鲆嗽陲埡蠓谩鲩L期服用不宜突然停服■長期服用需調(diào)血鉀

■警惕藥物不良反應(yīng)38a口服利尿藥要注意事項■應(yīng)從小劑量開始服用38a39a39a40a40a41a41a思考與討論1、利尿藥的分類、各類的代表藥、藥物作用部位及機制？2、各類利尿藥對血鉀有何影響？3、高效利尿藥的主要不良反應(yīng)？42a思考與討論42a第十七章

泌尿系統(tǒng)用藥43a第十七章

泌尿系統(tǒng)用藥1a44a2a腎臟的主要生理功能

排泄功能

絕大部分機體新陳代謝中產(chǎn)生的廢物經(jīng)腎小球濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

45a腎臟的主要生理功能排泄功能3a46a4a腎臟的主要生理功能

內(nèi)分泌功能①分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。②分泌促紅細(xì)胞生成素。刺激骨髓造血。③分泌活性VitD3。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。④許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。⑤腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等可影響及調(diào)節(jié)腎臟功能。47a腎臟的主要生理功能內(nèi)分泌功能5a第一節(jié)利尿藥定義：利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用：48a第一節(jié)利尿藥定義：利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、按作用強度分類：高效利尿藥呋塞米、依他尼酸、布美他尼中效利尿藥噻嗪類利尿藥及氯酞酮等低效利尿藥。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺49a按作用強度分類：7a腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位腎小球濾過尿液的生成腎小管再吸收腎小管分泌

50a腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位8a腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位51a腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位9a腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠曲小管集合管52a腎單位10a（一）腎小球

血液流經(jīng)腎小球濾過而形成原尿。凡能增加腎血流量及有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及腎小球濾過率而利尿。但其利尿作用很弱。53a（一）腎小球血液流經(jīng)腎小球濾過而形成原尿。

正常人每日形成180升原尿，進入輸尿管的終尿每日僅1～2升，約99%的原尿在腎小管被再吸收。常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。54a正常人每日形成180升原尿，進入輸尿管的終尿每（二）腎小管1．近曲小管此段再吸收Na+約占原尿Na+量的60%～65%，原尿中約有85%的NaHCO3及40%的NaCl、60%的水在此段被再吸收。55a（二）腎小管13a2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運（co-transport）系統(tǒng)所控。56a2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部14a3.遠曲小管及集合管

遠曲小管前部（近端）再吸收原尿Na+約10%，是噻嗪類中效利尿藥等的作用部位，通過遠曲小管近端Na＋－Cl－共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使Na＋再吸收減少。57a3.遠曲小管及集合管

遠曲小管前部（近端）再吸收原尿N65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋塞米布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+58a65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物

主要作用部位分類

螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥59a常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物（一）高效利尿藥

呋塞米（速尿），

依他尼酸（利尿酸），布美他尼以上三藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理特性相似。（袢利尿劑）

60a（一）高效利尿藥

呋塞米（速尿），

依他尼酸（利尿酸），【藥理作用】

1、強大而迅速的利尿作用；

2、降低腎血管阻力，增加腎血流量；

口服30分鐘內(nèi)、靜注5分鐘后生效，2小時作用達峰值，維持6～8小時。61a【藥理作用】

1、強大而迅速的利尿作用；

2、降低腎血管【臨床應(yīng)用】1、消除心、肝、腎性水腫2、急性肺水腫和腦水腫3、加速毒物排泄4、預(yù)防急慢性腎功能衰竭，作為高血壓危象、急性心功能不全的輔助治療藥物。62a【臨床應(yīng)用】20a【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂

常為過度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。2.代謝紊亂高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥3.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血。4.其他皮疹、骨髓抑制5.耳毒性

63a【不良反應(yīng)】21a【用藥指導(dǎo)】1、注意掌握劑量，長期用注意補充鉀鹽；2、慎與氨基甙類藥物合用；3、肝腎功能不全和糖尿病、痛風(fēng)患者及小兒慎用。64a【用藥指導(dǎo)】22a病例

患者，女，66歲?；挤卧葱孕呐K病，合并呼吸道感染。醫(yī)生給予妥布霉素抗感染，同時給予呋塞米消除水腫，減輕心臟負(fù)擔(dān)?；颊弋?dāng)天晚上出現(xiàn)耳鳴，聽力下降。醫(yī)生接受藥師建議停用呋塞米，改用氨茶堿利尿，同時監(jiān)測聽力，耳鳴消失，聽力恢復(fù)。試分析以上病例？

65a病例23a（二）中效利尿藥

本類藥是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓藥。它們的作用部位、藥理作用、機制及效能相似。藥物：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。(噻嗪類利尿劑）66a（二）中效利尿藥本類藥是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓【藥理作用】1．利尿作用噻嗪類藥物作用于髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠曲小管開始部位）,抑制Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運子,抑制NaCl的再吸收，產(chǎn)生溫和而持久的利尿作用。尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+。長期服用可致低血鉀、低血鎂。

67a【藥理作用】25a2．抗尿崩癥作用

噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量，其機制與噻嗪類對磷酸二酯酶的抑制作用有關(guān)。尿崩癥是指血管加壓素又稱抗利尿激素分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥）或腎臟對血管加壓素反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。68a2．抗尿崩癥作用26a3．降壓作用治療高血壓的基礎(chǔ)藥物。----含氫氯噻嗪成分的復(fù)方降血壓藥纈沙坦氫氯噻嗪片厄貝沙坦氫氯噻嗪片復(fù)方利血平片復(fù)方地巴唑氫氯噻嗪膠囊69a3．降壓作用27a復(fù)方利血平片利血平為腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥硫酸雙肼屈嗪為血管擴張藥氫氯噻嗪則為利尿降壓藥，能增加利血平和硫酸雙肼屈嗪的降壓作用；還能降低它們的水鈉潴留的副作用。三藥聯(lián)合應(yīng)用有顯著的協(xié)同作用，促進血壓下降，提高了療效，減少了劑量，從而降低了各藥的不良反應(yīng)。70a復(fù)方利血平片利血平為腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥28a

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂毒性較小，長期用藥可引起如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.潴留現(xiàn)象如高尿酸血癥、高鈣血癥，主要是藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對尿酸的再吸收所致，痛風(fēng)者慎用。3.代謝性變化與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。71a【不良反應(yīng)】29a【用藥指導(dǎo)】1、長期用注意補充鉀鹽；2、肝功能不全和糖尿病慎用；3、對磺胺過敏者及腎功能嚴(yán)重不全者禁用。72a【用藥指導(dǎo)】30a（三）低效利尿藥根據(jù)作用方式分為留鉀利尿藥,如螺內(nèi)酯,氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺。73a（三）低效利尿藥31a1、螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿機制：

與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻止具有調(diào)節(jié)管腔膜對