急性腎損傷實(shí)用課件

急性腎損傷()急性腎損傷()1急性腎損傷概念1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念近年來的研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭急性腎損傷概念1951年由HomerWSmith首次引入急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對不足(動(dòng)脈容量不足）緊張、休克腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異常

血管性動(dòng)脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降

在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI流行病學(xué)Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunits

Mortalityishigh:upto75–90%inpatientswithsepsis35–45%inthosewithout流行病學(xué)ItoccursinRIFLE分級(jí)2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212RIFLE分級(jí)2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定急性腎損傷實(shí)用課件35–45%inthosewithout血尿素氮＞30mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；Adjustedmortalityrisk3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。LiuKetal.Scr升高絕對值≥0.提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念97(95%CI:1.adjustedforbothcovariatesandpropensityChertow等研究表明,血肌酐上升26.1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念h)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。BellomoR,etal.嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.07(95%CI:1.AKI定義提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。35–45%inthosewithoutAKI定義提出AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引35–45%inthosewithoutAKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念I(lǐng)nitialRRTwithCRRT2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。少尿(尿量＜200ml/12h)；1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念A(yù)KI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):PICARDStudyData3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AdjustedmortalityriskAcuterenalfailure(review).JackaMJ,etal.單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念Mehta,etal腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：Chertow等研究表明,血肌酐上升26.嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.35–45%inthosewithoutAKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列條件之一：

單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：符合下列條件之一血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)AKI的生物學(xué)標(biāo)志物

腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）診斷價(jià)值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。AKI的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷因子-1(KAKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查AKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療：

1、腹膜透析（PD）

2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）

3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）目前尚無研究證實(shí)IRRT與CRRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。AKI的治療對癥支持治療IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-455JackaMJ,etal.CanJAnesth2005;52:327-332*percentageofsurvivorsIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsuAKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重。AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)少尿(尿量＜200ml/12h

AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)5μmol/L可使病死率上升4.Acuterenalfailure(review).持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.adjustedforcovariatesAKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)07(95%CI:1.1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念A(yù)KI行CRRT治療時(shí)機(jī)MannsB,etal.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。RoncoC,etal:Lancet2000;356:26-30adjustedforcovariatesh)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyAcuterenalfailure(review).35%ofthoseinintensivecareunitsadjustedforbothcovariatesandpropensity2005;365:417-30.腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)

GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=595μmol/L可使病死率上升4.創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH

AKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):

PICARDStudyDataBUN≤76mg/dL(n=122)BUN>76mg/dL(n=121)MeanBUN47.4mg/dL114.9mg/dLp<0.0001MeanCreatinine3.4mg/dL4.7mg/dLp<0.0001FailedOrganSystems4(IQR:3-4)3(IQR:2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14InitialRRTwithCRRT69%43%p<0.001Survivalday14day2880%65%75%59%p=0.09Adjustedmortalityriskadjustedforcovariatesadjustedforpropensityscoreadjustedforbothcovariatesandpropensity1.85(95%CI:1.16-2.96)2.07(95%CI:1.30-3.29)1.97(95%CI:1.21-3.20)LiuKetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:e-pubAKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):PICARDStudyDaAKI行CRRT治療時(shí)機(jī)

早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)早期開始CRRT治療可改善CRRT劑量在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)[<20ml/(kg.h)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。目前認(rèn)為適用劑量為[20-35ml/(kg.h)]。CRRT劑量在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)[<20ml/(kg.h)]，早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。BellomoR,etal.持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。FailedOrganSystems持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)35%ofthoseinintensivecareunitsAdjustedmortalityrisk07(95%CI:1.Jacka,etal.AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)FailedOrganSystems提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念I(lǐng)nitialRRTwithCRRTMehta,etalMehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163CanJAnesth2005;52:327-332FailedOrganSystemsIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)Acuterenalfailure(review).AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)血尿素氮＞30mmol/L；近端小管功能紊亂的水平和程度嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.h)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。Mortalityishigh:Scr升高絕對值≥0.ItoccursinInitialRRTwithCRRTInitialRRTwithCRRT并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。少尿(尿量＜200ml/12h)；MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-11633(IQR:2-4)5μmol/L可使病死率上升4.AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)07(95%CI:1.InitialRRTwithCRRT155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。35%ofthoseinintensivecareunits持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5%ofallhospitalizedpatientsandJackaMJ,etal.InitialRRTwithCRRT單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念I(lǐng)nitialRRTwithCRRT去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.InitialRRTwithCRRT持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.近端小管功能紊亂的水平和程度腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudy*percentageofsurvivorsMehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudy近年來的研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)adjustedforcovariates提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息upto75–90%inpatientswithsepsisInitialRRTwithCRRT07(95%CI:1.并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):PICARDStudyData1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.2005;365:417-30.adjustedforpropensityscore創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭M(jìn)annsB,etal.Scr較前升高50%；AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)07(95%CI:1.35%ofthoseinintensivecareunitsBellomoR,etal.并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。5%ofallhospitalizedpatientsandh)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。診斷價(jià)值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。upto75–90%inpatientswithsepsis在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.Mehta,etal血尿素氮＞30mmol/L；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.5μmol/L可使病死率上升4.IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)InitialRRTwithCRRT尿毒癥性腦病、心包炎；提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念A(yù)KI接受血液透析的時(shí)機(jī)AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)Jacka,etal.尿毒癥性腦病、心包炎；07(95%CI:1.InitialRRTwithCRRT35%ofthoseinintensivecareunitsAKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):PICARDStudyData

CVVH治療AKI的劑量RoncoC,etal:Lancet2000;356:26-30***p<0.001v.20mL/kg/hr早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療急性腎損傷()急性腎損傷()27急性腎損傷概念1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念近年來的研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭急性腎損傷概念1951年由HomerWSmith首次引入急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對不足(動(dòng)脈容量不足）緊張、休克腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異常

血管性動(dòng)脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降

在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI流行病學(xué)Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunits

Mortalityishigh:upto75–90%inpatientswithsepsis35–45%inthosewithout流行病學(xué)ItoccursinRIFLE分級(jí)2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212RIFLE分級(jí)2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定急性腎損傷實(shí)用課件35–45%inthosewithout血尿素氮＞30mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；Adjustedmortalityrisk3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。LiuKetal.Scr升高絕對值≥0.提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念97(95%CI:1.adjustedforbothcovariatesandpropensityChertow等研究表明,血肌酐上升26.1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念h)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。BellomoR,etal.嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.07(95%CI:1.AKI定義提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。35–45%inthosewithoutAKI定義提出AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引35–45%inthosewithoutAKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念I(lǐng)nitialRRTwithCRRT2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。少尿(尿量＜200ml/12h)；1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念A(yù)KI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):PICARDStudyData3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AdjustedmortalityriskAcuterenalfailure(review).JackaMJ,etal.單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念Mehta,etal腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：Chertow等研究表明,血肌酐上升26.嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.35–45%inthosewithoutAKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列條件之一：

單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：符合下列條件之一血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)AKI的生物學(xué)標(biāo)志物

腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）診斷價(jià)值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。AKI的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷因子-1(KAKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查AKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療：

1、腹膜透析（PD）

2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）

3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）目前尚無研究證實(shí)IRRT與CRRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。AKI的治療對癥支持治療IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-455JackaMJ,etal.CanJAnesth2005;52:327-332*percentageofsurvivorsIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsuAKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重。AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)少尿(尿量＜200ml/12h

AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)5μmol/L可使病死率上升4.Acuterenalfailure(review).持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.adjustedforcovariatesAKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)07(95%CI:1.1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念A(yù)KI行CRRT治療時(shí)機(jī)MannsB,etal.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。RoncoC,etal:Lancet2000;356:26-30adjustedforcovariatesh)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyAcuterenalfailure(review).35%ofthoseinintensivecareunitsadjustedforbothcovariatesandpropensity2005;365:417-30.腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)

GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=595μmol/L可使病死率上升4.創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH

AKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):

PICARDStudyDataBUN≤76mg/dL(n=122)BUN>76mg/dL(n=121)MeanBUN47.4mg/dL114.9mg/dLp<0.0001MeanCreatinine3.4mg/dL4.7mg/dLp<0.0001FailedOrganSystems4(IQR:3-4)3(IQR:2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14InitialRRTwithCRRT69%43%p<0.001Survivalday14day2880%65%75%59%p=0.09Adjustedmortalityriskadjustedforcovariatesadjustedforpropensityscoreadjustedforbothcovariatesandpropensity1.85(95%CI:1.16-2.96)2.07(95%CI:1.30-3.29)1.97(95%CI:1.21-3.20)LiuKetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:e-pubAKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):PICARDStudyDaAKI行CRRT治療時(shí)機(jī)

早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)早期開始CRRT治療可改善CRRT劑量在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)[<20ml/(kg.h)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。目前認(rèn)為適用劑量為[20-35ml/(kg.h)]。CRRT劑量在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)[<20ml/(kg.h)]，早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。BellomoR,etal.持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，因此可在1期(R期)開始治療。FailedOrganSystems持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)35%ofthoseinintensivecareunitsAdjustedmortalityrisk07(95%CI:1.Jacka,etal.AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)FailedOrganSystems提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念I(lǐng)nitialRRTwithCRRTMehta,etalMehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163CanJAnesth2005;52:327-332FailedOrganSystemsIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)Acuterenalfailure(review).AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)血尿素氮＞30mmol/L；近端小管功能紊亂的水平和程度嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.h)]，隨著劑量增加存活率升高，當(dāng)達(dá)到一定劑量水平后生存曲線進(jìn)入平臺(tái)期，提示進(jìn)一步增加劑量并不能獲得更多的益處。Mortalityishigh:Scr升高絕對值≥0.ItoccursinInitialRRTwithCRRTInitialRRTwithCRRT并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。少尿(尿量＜200ml/12h)；MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-11633(IQR:2-4)5μmol/L可使病死率上升4.AKI行CRRT治療時(shí)機(jī)IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)07(95%CI:1.InitialRRTwithCRRT155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。35%ofthoseinintensivecareunits持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5%ofallhospitalizedpatientsandJackaMJ,etal.InitialRRTwithCRRT單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念I(lǐng)nitialR