關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件

關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷

董利平

關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷

董利平

1

上肢關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)橈尺關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)足關(guān)節(jié)

2關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件3

引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病感染性免疫性代謝性內(nèi)分泌性傳染性退化性地理環(huán)境因素

4

關(guān)節(jié)痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)病風(fēng)濕熱感染性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后綜合征成人Still病SLE、SS等

痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎

骨質(zhì)疏松癥代謝性骨病

5關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹或積液關(guān)節(jié)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛關(guān)節(jié)局部觸痛關(guān)節(jié)局部發(fā)熱關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹6診斷(一)病史

1.現(xiàn)病史

?發(fā)病情況?關(guān)節(jié)疼痛部位

?疼痛的性質(zhì)、范圍和程度

?有無(wú)其他系統(tǒng)的癥狀2.既往史3.家族史診斷(一)病史7診斷(二)體格檢查1.全身檢查

2.局部檢查診斷8診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)2.血沉3.血清學(xué)檢查ASO、類風(fēng)濕因子、ANA、鈣、磷、堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白4.關(guān)節(jié)液檢查常規(guī)、培養(yǎng)診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查9診斷5.影象學(xué)檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位照片、骨關(guān)節(jié)CT6.其他檢查骨關(guān)節(jié)活體組織檢查、同位素掃描、關(guān)節(jié)鏡檢查、骨髓穿刺血培養(yǎng)、嗜異凝集試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、EB病毒衣殼抗體、支原體抗體診斷5.影象學(xué)檢查10詢問(wèn)病史全身性或是局限性問(wèn)題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。詢問(wèn)病史11（一）關(guān)節(jié)痛（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過(guò)程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)，大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰（一）關(guān)節(jié)痛12（2）持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。OA：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺(jué)中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無(wú)改變。痛風(fēng)：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來(lái)越頻繁，癥狀越來(lái)越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。（2）持續(xù)時(shí)間與演變：13（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。OA：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)：疼痛劇烈難忍。（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：14（4）痛的部位：對(duì)稱性或非對(duì)稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累：RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為腕、掌（跖）指（趾）、指（趾）間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥外多為非侵蝕性，非畸形性。OA：全身大小關(guān)節(jié)，更多為第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。（4）痛的部位：152）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Still?。壕詥侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：163）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病：AS：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重及活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：POTT（脊柱結(jié)核?。盒刈迪露魏脱?。3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。?7（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌－皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結(jié)核引起腱炎（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）18（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無(wú)全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet（BD白塞病）：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀19（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：

多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過(guò)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)、HLA-B27(AS)、HLA-B5(Bechet’s)（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史20（二）晨僵

對(duì)判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價(jià)值較大，并可估量炎癥的活動(dòng)性，嚴(yán)重性，要同時(shí)注意晨僵的強(qiáng)度及時(shí)間的長(zhǎng)短。晨起病變關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間僵硬，如膠著樣，在適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕稱為晨僵。出現(xiàn)晨僵是由于在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而致關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。隨著肌肉的收縮，滲液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵便隨之緩解。RA：一般在1h以上OA：幾分鐘或幾秒ReA（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：微乎其微（二）晨僵21各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn)非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌正常淡黃清亮0高好<200<25000神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎淡黃清亮0高好<5000<25磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好<5000<25000骨關(guān)節(jié)病淡黃清亮0/+高好<5000<250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣00

22非細(xì)菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌系統(tǒng)性紅斑狼瘡淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000<250LE細(xì)胞0硬皮病淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000<250/磷酸鈣氟化物00非細(xì)菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞23非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風(fēng)黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細(xì)胞0非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒晶體特24非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風(fēng)黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細(xì)胞0非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒晶體特25細(xì)菌性類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌結(jié)核性關(guān)節(jié)炎黃不清亮2+/3+低差25000-5000050-600/磷酸鈣氟化物0+化膿性滑膜炎灰/血性膿性4+低差80000-20000075-950/磷酸鈣氟化物0+細(xì)菌性顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶26

診斷

27受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中28

29標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1、腰背夜間疼痛或晨僵12、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎23、臀部疼痛1-2分4、臘腸樣指或趾25、足跟痛或肯定的肌腱端炎26、虹膜炎27、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一月前有急性腹瀉18、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一月前有非淋菌性尿道炎19、有銀屑病/龜頭炎/炎性腸病210、X線骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)>Ⅱ級(jí)，單側(cè)>Ⅲ級(jí)311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善，停藥后加重2診斷：積分滿6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1、腰背夜間疼痛或晨僵12、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎23、臀30臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期0級(jí)：正常Ⅰ級(jí)：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變Ⅲ級(jí)：中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴以下1項(xiàng)或以上變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合，伴或不伴硬化確診標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2-3級(jí)X線骶髂關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水31關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件32關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件33項(xiàng)目炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛1、發(fā)病年齡＜40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時(shí)間＞3月＜4周4、晨僵＞1小時(shí)＜30分鐘5、夜間痛常有無(wú)6、活動(dòng)后改善加劇7、骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無(wú)8、背部活動(dòng)各方向受限僅屈曲受限9、擴(kuò)胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有多無(wú)12、骶髂關(guān)節(jié)X線異常常有常無(wú)項(xiàng)目炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛1、發(fā)病年齡＜40歲任何年齡2、起34銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑?。ㄅＦぐ_）的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。它具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病兩者的特點(diǎn)，在伴有對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎的患者中以女性為主，而在伴有脊柱病變的患者中以男性為主。該病臨床表現(xiàn)多樣，包括單關(guān)節(jié)炎、不對(duì)稱的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，以及與RA相似的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，也可單獨(dú)發(fā)生脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變或與周圍關(guān)節(jié)合并發(fā)生。指、趾甲受累是本病的特點(diǎn)。關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在銀屑病之后（68%）、之前（20%）或同時(shí)出現(xiàn)（10%）。關(guān)節(jié)炎活動(dòng)程度與皮損嚴(yán)重程度一致。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤以肘、膝伸面多見，也可發(fā)生于胸腹及背部。皮膚病變?yōu)榧t色丘疹，逐漸融合成片狀，表面覆蓋以多層銀白色鱗屑，去除鱗屑露出發(fā)亮的薄膜，揭去薄膜可見點(diǎn)狀出血，即Auspits征銀屑病關(guān)節(jié)炎35銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對(duì)稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在銀屑病之后，尤以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，具有特征性。受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、晨僵和疼痛、手指可成臘腸樣。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對(duì)稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)361、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶，或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢，證實(shí)含尿酸鈉結(jié)晶，或3、具備下列臨床實(shí)驗(yàn)室和X線征象12項(xiàng)中的6項(xiàng)者：（1）一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作（2）炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹（6）單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)（7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)（8）有可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）X線示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹（11）X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性1977年ACR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)1、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶，或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯37痛風(fēng)石痛風(fēng)石38臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵<30分鐘3、關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4、年齡≥38歲4、年齡≥40歲5、膝檢查示骨性肥大5、晨僵≤30分鐘6、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲注：具備1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可診斷注：具備1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛1、一月來(lái)大39臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子髖痛1、一月來(lái)大多數(shù)日子髖痛2、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15度2、ESR≤20mm/h3、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR≤45mm/h4、X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5、ESR未查，髖屈曲≤115度6、晨僵≤60分鐘7、年齡>50歲注：具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注：具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。髖骨關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子髖痛1、一月來(lái)大401、一月來(lái)大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)這10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中2個(gè)或以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大3、指關(guān)節(jié)腫脹不多于2個(gè)4、一個(gè)以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹5、以上10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中1個(gè)或以上關(guān)節(jié)畸形注：具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。手骨關(guān)節(jié)炎1、一月來(lái)大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端和近41Heberden結(jié)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)42主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過(guò)去45天內(nèi)前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎1、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中，或多關(guān)節(jié)炎2、實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期反應(yīng)物增加（ESR或WBC增加）2、咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性，或舞蹈癥環(huán)形紅斑3、心電圖：P-R間期延長(zhǎng)3、快速A組鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性，或皮下結(jié)節(jié)4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的風(fēng)濕熱標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過(guò)去45天內(nèi)前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎143主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)排除T≥39℃，并持續(xù)1w以上咽痛1、感染性疾病：敗血癥和傳單關(guān)節(jié)痛持續(xù)2w以上淋巴結(jié)和(或)脾腫大2、惡性腫瘤：淋巴瘤和白血病典型皮疹肝功能異常3、風(fēng)濕?。憾喟l(fā)性動(dòng)脈炎、有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎WBC≥10*10^9/L，N≥0.80RF和ANA陰性具有以上5項(xiàng)或5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，其中至少有2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，并排除所列疾病，即可確診。(2)該法敏感性及準(zhǔn)確性較好，可作為初步診斷用。1992年日本Yamaguchi成人still標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)排除T≥39℃，并持續(xù)1w以上咽痛1、感染性44主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷持續(xù)性或間斷性發(fā)熱漿膜炎1、具4項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。2、具發(fā)熱、皮疹中一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，加上一項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)可懷疑本病。易消失的橙紅色皮疹或斑丘疹咽痛關(guān)節(jié)炎肝功能異常WBC或N增加淋巴結(jié)腫大脾大其他器官受累該標(biāo)準(zhǔn)特異性最好，但敏感性低，易漏診?？捎糜诖_診、鑒別診斷及指導(dǎo)臨床工作。1987年美國(guó)ARA成人still標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷持續(xù)性或間斷性發(fā)熱漿膜炎1、具4項(xiàng)主要標(biāo)45SLE雙側(cè)頰部紅斑可發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑，對(duì)本病有診斷意義。頰部紅斑愈合后可留有色素沉著斑，但不留瘢痕。SLE46猖獗齲

在干燥綜合征中，50%以上患者出現(xiàn)猖獗齲，表現(xiàn)為牙齒變黑，小塊或片狀脫落，最終只留殘根。腮腺腫舌受累

在干燥綜合征中，40%患者出現(xiàn)腮腺和（或）頜下腺一過(guò)性或慢性、復(fù)發(fā)性腫大、一側(cè)或雙側(cè)腫大、發(fā)作時(shí)可有疼痛及壓痛。左圖顯示口干燥征患者的腮腺腫大（箭頭所示）。

左下圖顯示口干燥征的舌受累：舌面光滑，干裂，無(wú)津，可有潰瘍。猖獗齲在47

晚期系統(tǒng)性硬化癥（SSc）“玩具臉”面容

在SSc患者，尤其進(jìn)入硬化期和萎縮期時(shí)面部的表現(xiàn)越來(lái)越明顯，面部緊繃、活動(dòng)受限，呈無(wú)表情狀，嘴唇變薄，僵硬縮攏，口周出現(xiàn)放射狀溝紋，張口受限、鼻翼萎縮、鼻孔狹窄、鼻端變尖。

晚期SSc的口縮小患者口不能張大，只能容下一橫指。

晚期系統(tǒng)性硬化癥（SSc）48白塞病多發(fā)性口腔潰瘍發(fā)生率幾乎為100%，多出現(xiàn)在其他病癥發(fā)生之前，位于唇、齒齦、頰、舌的粘膜或扁桃體，直徑2~10mm，中央滲出，邊緣呈紅色，疼痛明顯，一般幾天或幾周后自行愈合，極少留疤痕，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作周期不等。白塞病生殖器潰瘍發(fā)生率75%。男性患者的生殖器潰瘍一般位于陰囊、陰莖；女性患者的生殖器潰瘍位于外陰、陰道，也可在肛周、子宮頸。白塞病的皮膚表現(xiàn)發(fā)生率80%左右，表現(xiàn)為丘疹小膿皰和毛囊炎，也可見典型的結(jié)節(jié)紅斑，針刺反應(yīng)陽(yáng)性。白塞病多發(fā)性口腔潰瘍發(fā)生率幾乎為100%，多出現(xiàn)在其他病癥發(fā)49謝謝！關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件50關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷

董利平

關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷

董利平

51

上肢關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)橈尺關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)足關(guān)節(jié)

52關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件53

引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病感染性免疫性代謝性內(nèi)分泌性傳染性退化性地理環(huán)境因素

54

關(guān)節(jié)痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)病風(fēng)濕熱感染性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后綜合征成人Still病SLE、SS等

痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎

骨質(zhì)疏松癥代謝性骨病

55關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹或積液關(guān)節(jié)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛關(guān)節(jié)局部觸痛關(guān)節(jié)局部發(fā)熱關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹56診斷(一)病史

1.現(xiàn)病史

?發(fā)病情況?關(guān)節(jié)疼痛部位

?疼痛的性質(zhì)、范圍和程度

?有無(wú)其他系統(tǒng)的癥狀2.既往史3.家族史診斷(一)病史57診斷(二)體格檢查1.全身檢查

2.局部檢查診斷58診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)2.血沉3.血清學(xué)檢查ASO、類風(fēng)濕因子、ANA、鈣、磷、堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白4.關(guān)節(jié)液檢查常規(guī)、培養(yǎng)診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查59診斷5.影象學(xué)檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位照片、骨關(guān)節(jié)CT6.其他檢查骨關(guān)節(jié)活體組織檢查、同位素掃描、關(guān)節(jié)鏡檢查、骨髓穿刺血培養(yǎng)、嗜異凝集試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、EB病毒衣殼抗體、支原體抗體診斷5.影象學(xué)檢查60詢問(wèn)病史全身性或是局限性問(wèn)題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。詢問(wèn)病史61（一）關(guān)節(jié)痛（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過(guò)程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)，大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰（一）關(guān)節(jié)痛62（2）持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。OA：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺(jué)中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無(wú)改變。痛風(fēng)：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來(lái)越頻繁，癥狀越來(lái)越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。（2）持續(xù)時(shí)間與演變：63（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。OA：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)：疼痛劇烈難忍。（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：64（4）痛的部位：對(duì)稱性或非對(duì)稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累：RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為腕、掌（跖）指（趾）、指（趾）間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥外多為非侵蝕性，非畸形性。OA：全身大小關(guān)節(jié)，更多為第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。（4）痛的部位：652）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Still?。壕詥侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：663）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重及活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：POTT（脊柱結(jié)核?。盒刈迪露魏脱怠?）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。?7（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌－皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結(jié)核引起腱炎（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）68（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無(wú)全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet（BD白塞?。嚎谇粷?，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏?。?）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀69（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：

多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過(guò)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)、HLA-B27(AS)、HLA-B5(Bechet’s)（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史70（二）晨僵

對(duì)判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價(jià)值較大，并可估量炎癥的活動(dòng)性，嚴(yán)重性，要同時(shí)注意晨僵的強(qiáng)度及時(shí)間的長(zhǎng)短。晨起病變關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間僵硬，如膠著樣，在適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕稱為晨僵。出現(xiàn)晨僵是由于在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而致關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。隨著肌肉的收縮，滲液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵便隨之緩解。RA：一般在1h以上OA：幾分鐘或幾秒ReA（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：微乎其微（二）晨僵71各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn)非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌正常淡黃清亮0高好<200<25000神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎淡黃清亮0高好<5000<25磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好<5000<25000骨關(guān)節(jié)病淡黃清亮0/+高好<5000<250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣00

72非細(xì)菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌系統(tǒng)性紅斑狼瘡淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000<250LE細(xì)胞0硬皮病淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000<250/磷酸鈣氟化物00非細(xì)菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞73非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風(fēng)黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細(xì)胞0非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒晶體特74非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風(fēng)黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細(xì)胞0非細(xì)菌性，顏色清亮度自發(fā)粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒晶體特75細(xì)菌性類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌結(jié)核性關(guān)節(jié)炎黃不清亮2+/3+低差25000-5000050-600/磷酸鈣氟化物0+化膿性滑膜炎灰/血性膿性4+低差80000-20000075-950/磷酸鈣氟化物0+細(xì)菌性顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶76

診斷

77受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中78

79標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1、腰背夜間疼痛或晨僵12、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎23、臀部疼痛1-2分4、臘腸樣指或趾25、足跟痛或肯定的肌腱端炎26、虹膜炎27、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一月前有急性腹瀉18、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一月前有非淋菌性尿道炎19、有銀屑病/龜頭炎/炎性腸病210、X線骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)>Ⅱ級(jí)，單側(cè)>Ⅲ級(jí)311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善，停藥后加重2診斷：積分滿6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1、腰背夜間疼痛或晨僵12、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎23、臀80臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期0級(jí)：正常Ⅰ級(jí)：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變Ⅲ級(jí)：中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴以下1項(xiàng)或以上變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合，伴或不伴硬化確診標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2-3級(jí)X線骶髂關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水81關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件82關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷課件83項(xiàng)目炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛1、發(fā)病年齡＜40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時(shí)間＞3月＜4周4、晨僵＞1小時(shí)＜30分鐘5、夜間痛常有無(wú)6、活動(dòng)后改善加劇7、骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無(wú)8、背部活動(dòng)各方向受限僅屈曲受限9、擴(kuò)胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有多無(wú)12、骶髂關(guān)節(jié)X線異常常有常無(wú)項(xiàng)目炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛1、發(fā)病年齡＜40歲任何年齡2、起84銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑病（牛皮癬）的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。它具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病兩者的特點(diǎn)，在伴有對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎的患者中以女性為主，而在伴有脊柱病變的患者中以男性為主。該病臨床表現(xiàn)多樣，包括單關(guān)節(jié)炎、不對(duì)稱的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，以及與RA相似的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，也可單獨(dú)發(fā)生脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變或與周圍關(guān)節(jié)合并發(fā)生。指、趾甲受累是本病的特點(diǎn)。關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在銀屑病之后（68%）、之前（20%）或同時(shí)出現(xiàn)（10%）。關(guān)節(jié)炎活動(dòng)程度與皮損嚴(yán)重程度一致。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤以肘、膝伸面多見，也可發(fā)生于胸腹及背部。皮膚病變?yōu)榧t色丘疹，逐漸融合成片狀，表面覆蓋以多層銀白色鱗屑，去除鱗屑露出發(fā)亮的薄膜，揭去薄膜可見點(diǎn)狀出血，即Auspits征銀屑病關(guān)節(jié)炎85銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對(duì)稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在銀屑病之后，尤以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，具有特征性。受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、晨僵和疼痛、手指可成臘腸樣。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對(duì)稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)861、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶，或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢，證實(shí)含尿酸鈉結(jié)晶，或3、具備下列臨床實(shí)驗(yàn)室和X線征象12項(xiàng)中的6項(xiàng)者：（1）一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作（2）炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹（6）單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)（7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)（8）有可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）X線示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹（11）X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性1977年ACR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)1、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶，或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯87痛風(fēng)石痛風(fēng)石88臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵<30分鐘3、關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4、年齡≥38歲4、年齡≥40歲5、膝檢查示骨性肥大5、晨僵≤30分鐘6、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲注：具備1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可診斷注：具備1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子膝痛1、一月來(lái)大89臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來(lái)大多數(shù)日子髖痛1、一月來(lái)大多數(shù)日子髖痛2、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15度2、ESR≤20mm/h3、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR≤45mm/h4、X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5、ESR未查，髖屈曲≤115度6、晨僵≤60分鐘7、年齡>50歲注：具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注：具備1、2、3或1、2、4