ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療-課件

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU秦英智教授ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU1鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與2ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見(jiàn)原因包括1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見(jiàn)原3推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))

推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B4ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體5推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛6ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超過(guò)24小時(shí)者，且全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別接受麻醉的7ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU病人則8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位

重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴(lài)于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏(yíng)得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于9ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。焦慮：一種強(qiáng)烈的憂(yōu)慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感10推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))。推薦意見(jiàn)5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))推薦意見(jiàn)8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）推薦意見(jiàn)9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D11ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀(guān)察與評(píng)價(jià)ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀(guān)察與評(píng)價(jià)12一、疼痛評(píng)估：語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)

視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情評(píng)分法

術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)一、疼痛評(píng)估：語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingsca13推薦意見(jiàn)：

11.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。12．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。13.觀(guān)察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。推薦意見(jiàn)：

11.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆?4

鎮(zhèn)靜評(píng)估

鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估鎮(zhèn)靜的客觀(guān)評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估15鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù) 狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù) 狀態(tài)描述1病人16鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS

)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedati17鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

肌肉活動(dòng)評(píng)分法

分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

肌肉活動(dòng)評(píng)分法分值定義描述7危18ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚19鎮(zhèn)靜的客觀(guān)評(píng)估客觀(guān)性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性等。鎮(zhèn)靜的客觀(guān)評(píng)估客觀(guān)性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分20推薦意見(jiàn)：14. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))。15. 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。16. 在有條件的情況下可采用客觀(guān)的評(píng)估方法。(E級(jí))。推薦意見(jiàn)：14. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估21譫妄評(píng)估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“I22睡眠評(píng)估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀(guān)察及病人的主訴（主動(dòng)地詢(xún)問(wèn)與觀(guān)察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀(guān)察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視23ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇24鎮(zhèn)痛治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥

非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

局麻藥物鎮(zhèn)痛治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥25鎮(zhèn)靜治療

苯二氮卓類(lèi)藥物

丙泊酚

α2受體激動(dòng)劑

鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類(lèi)藥物26苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快[32]，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用[31]。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯[33,34]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率[30,31,35]。苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其27苯二氮卓類(lèi)藥物氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死[36，37]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)[38]。苯二氮卓類(lèi)藥物氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由28苯二氮卓類(lèi)藥物安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)[32]，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)[39]。苯二氮卓類(lèi)藥物安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依29丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制[40]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用[41,42]。丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作30丙泊酚丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人[43]。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥[42，44]。丙泊酚丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)31丙泊酚肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥[45，46]；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率[47]，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。丙泊酚肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚32丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高[48]。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代33α2受體激動(dòng)劑

α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）[62,63,64]由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。α2受體激動(dòng)劑α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同34鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)35鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)

呼吸功能

循環(huán)功能

神經(jīng)肌肉功能

消化功能

代謝功能

腎功能

凝血功能

免疫功能

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)呼吸功能36ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU秦英智教授ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU37鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與38ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見(jiàn)原因包括1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見(jiàn)原39推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))

推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B40ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體41推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛42ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超過(guò)24小時(shí)者，且全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別接受麻醉的43ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU病人則44鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位

重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴(lài)于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏(yíng)得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于45ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。焦慮：一種強(qiáng)烈的憂(yōu)慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感46推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))。推薦意見(jiàn)5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))推薦意見(jiàn)8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）推薦意見(jiàn)9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D47ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀(guān)察與評(píng)價(jià)ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀(guān)察與評(píng)價(jià)48一、疼痛評(píng)估：語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)

視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情評(píng)分法

術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)一、疼痛評(píng)估：語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingsca49推薦意見(jiàn)：

11.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。12．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。13.觀(guān)察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。推薦意見(jiàn)：

11.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆?0

鎮(zhèn)靜評(píng)估

鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估鎮(zhèn)靜的客觀(guān)評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估51鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù) 狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù) 狀態(tài)描述1病人52鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS

)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedati53鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

肌肉活動(dòng)評(píng)分法

分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估

肌肉活動(dòng)評(píng)分法分值定義描述7危54ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚55鎮(zhèn)靜的客觀(guān)評(píng)估客觀(guān)性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性等。鎮(zhèn)靜的客觀(guān)評(píng)估客觀(guān)性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分56推薦意見(jiàn)：14. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))。15. 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。16. 在有條件的情況下可采用客觀(guān)的評(píng)估方法。(E級(jí))。推薦意見(jiàn)：14. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估57譫妄評(píng)估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“I58睡眠評(píng)估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀(guān)察及病人的主訴（主動(dòng)地詢(xún)問(wèn)與觀(guān)察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀(guān)察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視59ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇60鎮(zhèn)痛治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥

非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

局麻藥物鎮(zhèn)痛治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥61鎮(zhèn)靜治療

苯二氮卓類(lèi)藥物

丙泊酚

α2受體激動(dòng)劑

鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類(lèi)藥物62苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快[32]，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用[31]。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯[33,34]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率[30,31,35]。苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其63苯二氮卓類(lèi)藥物氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死[36，37]、