艾克拜爾糖尿病藥物治療

（優(yōu)選）艾克拜爾糖尿病藥物治療第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。綜合治療糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)血糖第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。WHO推薦的血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）≤6.1mmol?L-1

餐后血糖（PPG）≤8.0mmol?L-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol?L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol?L-1第三頁(yè)，共三十七頁(yè)?？诜堤撬庒槍?duì)胰島素不足的藥物針對(duì)胰島素抵抗的藥物針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生過(guò)多的藥物

第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。常用口服抗糖尿病藥物的分類(lèi)促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素的制劑：磺脲類(lèi)降糖藥（SUs）

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進(jìn)外周組織增加葡萄糖利用的藥物:

雙胍類(lèi)（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物:α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）：噻唑烷二酮類(lèi)，雙胍類(lèi)第五頁(yè)，共三十七頁(yè)?；请孱?lèi)藥物適應(yīng)癥可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類(lèi)，如格列吡嗪、格列喹酮；輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中－長(zhǎng)效類(lèi)藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。FPG＜13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好第六頁(yè)，共三十七頁(yè)?；请孱?lèi)藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時(shí)）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素合用第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。副作用低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡，飲酒，肝／腎疾病，多種藥物相互作用。體重增加其他不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹對(duì)心血管系統(tǒng)的可能影響：影響缺血預(yù)適應(yīng)第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。抑制肝葡萄糖生成的藥物雙胍類(lèi)藥物第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。作用機(jī)制

抑制過(guò)多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周?chē)M織（骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。適應(yīng)癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對(duì)糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類(lèi)藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。用法和用量初始劑量為每日三次，每次250mg。治療3-5天后空腹血糖開(kāi)始下降，1至2周調(diào)整劑量。每日劑量1500mg可獲得最大降糖療效的80%-85%。國(guó)內(nèi)推薦最大劑量不超過(guò)每日2000mg，國(guó)外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大劑量每日3000mg。

第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。二甲雙胍在2型糖尿病治療中的作用控制血糖●不增加體重●不產(chǎn)生低血糖●無(wú)高胰島素血癥增加肝臟和肌肉對(duì)胰島素的敏感性●肝臟：降低空腹血糖●肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險(xiǎn)因素●脂質(zhì)異?！裱惓！裰苯友茏饔玫谑?yè)，共三十七頁(yè)。減少碳水化合物吸收的藥物糖苷酶抑制劑阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過(guò)程；伏格波糖：選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。用法及用量小劑量開(kāi)始，逐漸加量可減少副作用。開(kāi)始劑量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大劑量。一般最大劑量每天為300毫克。必須與第一口飯同時(shí)嚼碎服下。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。副作用

常見(jiàn)腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨(dú)使用AGI不會(huì)引起低血糖。當(dāng)與其他藥物合用時(shí)出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類(lèi)或淀粉無(wú)效。不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。胰島素的臨床應(yīng)用進(jìn)展胰島素是一種荷爾蒙，由胰臟分泌，幫助我們食物中的糖份能夠順利進(jìn)入身體細(xì)胞提供能量，當(dāng)我們身體不再分泌胰島素、胰島素分泌不足或是胰島素不能夠被我們身體所利用時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)糖尿病。正常人的胰臟是根據(jù)血中葡萄糖的濃度來(lái)分泌胰島素，血糖上升會(huì)刺激胰島素的分泌。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。胰島素的來(lái)源-1動(dòng)物（豬或牛）胰島素。半合成人胰島素：用蘇氨酸替代豬胰島素B鏈終末的丙氨酸，與人胰島素結(jié)構(gòu)完全一樣。人胰島素：將經(jīng)修飾的前胰島素原“基因”引入酵母菌細(xì)胞或大腸桿菌細(xì)胞中，然后經(jīng)釀造或繁殖，產(chǎn)生大量微小“前胰島素原”經(jīng)吸收、結(jié)晶和離心技術(shù)、洗脫和分離出微小前胰島素原，再經(jīng)過(guò)酶的轉(zhuǎn)換、切除C片段、轉(zhuǎn)化為人胰島素。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。胰島素的來(lái)源-2人胰島素類(lèi)似物：超速效和超長(zhǎng)效胰島素超短效Lispro:B鏈28位脯AA和29位賴(lài)AA互換

Aspart:B鏈28位由天門(mén)冬AA替代超長(zhǎng)效Gargine:A鏈21位由甘AA替代，B鏈

C斷加2個(gè)精AADetemir:在B鏈29位賴(lài)AA上結(jié)合一側(cè)鏈第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。人胰島素與動(dòng)物胰島素的區(qū)別免疫原性小過(guò)敏反應(yīng)少生物效價(jià)較高副作用少第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。胰島素的劑型1、正規(guī)胰島素（RI）：皮下注射30～1h起效，高峰2～4h，持續(xù)6～8h。亦可靜脈、肌肉、皮下輸注及腹腔輸注等。2、魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）：僅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰時(shí)間14～24h小時(shí)，持續(xù)36h?？膳c正規(guī)胰島素混合。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、RI+PZI混合使用：RI與PZI比例為2～3∶1。若為2∶1，則混合后RI約1／3，而NPH為2／3；若為1∶1混合，相當(dāng)NPH。4．中性短效可溶性人胰島素

（如諾和靈R和優(yōu)必林R）：皮下注射起效0.5小時(shí)，最大作用時(shí)間1～3h，持續(xù)時(shí)間8h。亦可通過(guò)肌肉、靜脈或腹腔內(nèi)給藥或通過(guò)胰島素泵持續(xù)皮下輸注。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。5.低精蛋白鋅人胰島素（NPH）

皮下注射起效時(shí)間1.5h，最大作用時(shí)間4～

12h，持續(xù)時(shí)間24h。亦可肌肉注射。6.中性預(yù)混型人胰島素（如諾和靈30R）

30％為中性短效可溶性人胰島素，70％為NPH，皮下注射起效0.5h，最大作用時(shí)間2～8h，持續(xù)時(shí)間24h，亦可肌肉注射。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。7.中性預(yù)混型人胰島素（諾和靈50R）

50％為可溶性中性短效人胰島素，50％為同種NPH。皮下注射起效0.5h，最大作用時(shí)間2~8h，持續(xù)時(shí)間24h。8.自行混合人胰島素

臨床可根據(jù)需要將中性人短效胰島素與NPH按一定比例自行混合在皮下注射。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。9、超速效型胰島素：賴(lài)氨酸脯氨酸胰島素（簡(jiǎn)稱(chēng)Aspart-諾和銳和Lyspro）。皮下注射吸收較快，約30分鐘可達(dá)最大血濃度，1h左右達(dá)最大降血糖作用，持續(xù)作用時(shí)間3.6h左右，尤其較適用于以下患者：①因其吸收快，可在即將進(jìn)餐時(shí)注射，對(duì)不大遵守醫(yī)囑或不按時(shí)用藥者更有利②對(duì)餐后高血糖更有效③其作用時(shí)間短，尤適于在餐間或餐前出現(xiàn)低血糖患者第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。10、長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物（NN304和HOE901）、NN304：在人胰島素B鏈第29位賴(lài)氨酸上結(jié)合了一個(gè)N16-烷酸基的游離脂肪酸，又稱(chēng)為N-棕櫚?；?lài)氨酸人胰島素。NN304吸收入血液循環(huán)后可與白蛋白結(jié)合，明顯延長(zhǎng)其半衰期（約14h），NN304睡前注射可有效控制基礎(chǔ)血糖，而不易發(fā)生低血糖。NN304同樣能與快速胰島素混合，生成一種集快速與長(zhǎng)效與一體的混合制劑。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。11、HOE901：又稱(chēng)精氨酸-甘氨酸人胰島素或Glargine，它是在人胰島素B鏈羧基端連結(jié)了兩個(gè)精氨酸以及在A鏈羧基端的最后一個(gè)天門(mén)冬氨酸被甘氨酸取代。

HOE901作用緩慢，可維持24小時(shí)而無(wú)明顯的血藥峰值，可每天注射一次，以保持“基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素水平”，與餐前注射短效或超短效胰島素聯(lián)合使用，可較好地模擬生理性的胰島素血濃度水平。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。12、人胰島素類(lèi)似物預(yù)混制劑

BIAsp30：Aspart30%+NPH70%）

NOVOMix30：Aspart30%

魚(yú)精蛋白Aspart70%HumalogMix25：Lispro25%NPL75%-魚(yú)精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50%+NPL50%第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。常用重組人胰島素制劑及其效應(yīng)時(shí)間

胰島素制劑起效時(shí)間峰效時(shí)間持續(xù)時(shí)間速效

(Lispro,Aspart)5~15分鐘30~90分鐘4~5小時(shí)短效人正規(guī)胰島素30~60分鐘2~3小時(shí)5~8小時(shí)中效含精蛋白：NPH含鋅2~4小時(shí)2~4小時(shí)4~10小時(shí)4~12小時(shí)10~16小時(shí)12~18小時(shí)長(zhǎng)效含鋅UltralenteGlargine(Latus)6~10小時(shí)2~4小時(shí)穩(wěn)定10~16小時(shí)無(wú)峰18~24小時(shí)20~24小時(shí)第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。胰島素的給藥途徑1、皮下注射最常用，可應(yīng)用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注方式。注射部位：臍周3～5cm以外的腹部、股部、臂部及肱三頭肌部等，腹部注射吸收較快，受身體活動(dòng)的影響小。其它部位吸收相對(duì)較慢，但運(yùn)動(dòng)或洗澡后可加速其吸收，易致運(yùn)動(dòng)或洗澡后低血糖，須注意。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。注意事項(xiàng)

與進(jìn)餐相配合一致。自行混合胰島素時(shí)應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽中效或長(zhǎng)效胰島素，動(dòng)物胰島素不與人胰島素混合。動(dòng)物胰島素?fù)Q用人胰島素時(shí)，總量需減少20%左右。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、靜脈給藥

只能用速效胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時(shí)。常用的載體溶液為生理鹽水、氯化鉀溶液、葡萄糖溶液、氨基酸混合液、血漿代用品、不含有脂質(zhì)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的混合液等，另外胰島素易與兩價(jià)金屬離子如鈣離子、鎂離子和鋅離子等形成復(fù)合物，因此這些物質(zhì)在輸液瓶中不應(yīng)與胰島素相混合。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。肌肉肌肉注射吸收較皮下快，尤易發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖，且注射使用不方便、不適感和個(gè)體變異性大，臨床很少使用。鼻腔或口腔通過(guò)鼻或口腔黏膜吸收胰島素可降低餐后血糖，但血濃度不穩(wěn)定，生物利用度低，約為皮下注射的9%，臨床不實(shí)用。肺吸

經(jīng)肺吸入胰島素霧化劑，比較更接近胰島素生理分泌曲線，對(duì)餐后血糖的控制較好，使用比較方便，已在臨床應(yīng)用，但其胰島素的生物利用度明顯低。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。胰島素治療的方法替代治療補(bǔ)充治療第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。使用原則個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始（皮下）1型糖尿?。禾娲委煶跏紕┝靠砂?.5～0.8U/（Kg.d），一般不超過(guò)1.0U/（Kg.d）2型糖尿病：補(bǔ)充治療或替代治療開(kāi)始就單用胰島素，初始劑量可按0.3～0.5U/（Kg.d）計(jì)算。若口服降糖藥物轉(zhuǎn)為胰島素替代治療，考慮到口服降血糖藥物在體內(nèi)的蓄積作用，初始劑量可0.2~0.3U/（Kg.d），每日初始劑量一般不超過(guò)20U。聯(lián)合胰島素治療（NPH)：初始劑量則更小0.1～0.2U/（Kg.d）。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。替代治療方案的選擇

早餐前