直立性蛋白尿課件

體位性蛋白尿20121月·直立性暫時(shí)性持續(xù)性臨床表現(xiàn)形式蛋白尿的分類蛋白尿的分類來源不同小球性小管性分泌性溢出性體位性蛋白尿*DD：一過性蛋白尿：a.生理狀況-

劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、暴露于極度寒冷中等b.病理狀況-

發(fā)熱、充血性心力衰竭、腹部手術(shù)、應(yīng)用腎上腺素等上述情況約在一過性蛋白尿中占10%【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

■兒童體位性蛋白尿的發(fā)病狀態(tài)：確切不詳，并非少見（學(xué)齡期兒童中存在著相當(dāng)比例）■調(diào)查資料顯示：①在校青少年約10%有蛋白尿，其中50%～60%與體位性相關(guān)

【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

在青春期蛋白尿兒童中更可能占到75%【Dodgeetal.Proteinuriaandhematuriainschoolchildren.JPediatr1976】②正常青春期兒童中體位性蛋白尿檢出率約2~5%；

10至20歲間檢出率逐年減少，30歲后極少見到

【W(wǎng)estCD.Asymptomatichematuriaandproteinuriainchildren.JPediatr1976】

正常的變異假說腎小球異常假說

血液動(dòng)力學(xué)異常假說體位性蛋白尿發(fā)病機(jī)制體位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

屬于正常人的變異現(xiàn)象體位性蛋白尿如同正常尿中蛋白一樣以白蛋白為主FreyFJ,etal.Lancet,1979正常尿蛋白定量同樣表現(xiàn)有體位性增高現(xiàn)象正常變異假說*在20%正常人群志愿者中觀察到，直立位可增加尿蛋白排出，但全天總尿蛋白排出量正常?！綧ahurkarSD,etal.BMJ,1975;1:712-714】*對116名正常青春期志愿者：Upro/Ucr顯示直立位明顯高于平臥位

【HouserMT,etal.JPediatr,1986;109:556-561】直立狀態(tài)下可引起腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化而改變腎臟的生理狀態(tài)柱前脊凸位→腹腔壓力增高（腎靜脈淤血）→腎臟血流量降低（血管緊張素II激活）→出球小動(dòng)脈阻力增加→腎小球蛋白濾過增加，→引發(fā)蛋白尿。血液動(dòng)力學(xué)異常假說直立位改變了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)AddYourText腎局部AII腎靜脈高壓輕微病理改變腎局部AII腎靜脈高壓輕微病理改變↑↑

體位性蛋白尿

“多因素假說”

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)一：本癥主要見于學(xué)齡兒童，尤以青春期為著。國內(nèi)外報(bào)道：患病年齡以10~16歲為多（青春期快速生長發(fā)育）北大醫(yī)院：體位性蛋白尿患兒108例的臨床分析顯示:平均年齡10.9歲（6～17歲）男童稍高于女童（M:F=1.2:1）

【張敬京,楊霽云.中華兒科雜志,2002】

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：臨床為“無癥狀性”，可歸孤立性蛋白尿范疇。通常無水腫、高血壓、腎功能異常等癥狀。臨床常因尿篩查、體檢、手術(shù)或非腎臟疾病住院后常規(guī)尿檢等發(fā)現(xiàn)

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)三：臨床多數(shù)的體位性蛋白尿的兒童

其直立試驗(yàn)陽性呈現(xiàn)“暫時(shí)性”狀態(tài)；部分呈現(xiàn)“持續(xù)、可重復(fù)性”特點(diǎn)，

較長時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)與體位相關(guān)的蛋白尿發(fā)生。

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)四：直立位尿蛋白排出量增加特征表現(xiàn)：晨起尿蛋白陰性，直立后陽性（可+~4+不等）a.脊柱前凸位和運(yùn)動(dòng)可以加重蛋白尿程度b.在持續(xù)臥位半小時(shí)以上后留尿檢測，其蛋白尿可陰轉(zhuǎn)；c.24小時(shí)尿蛋白定量通常500mg左右，極少>1g/d；d.白天尿蛋白定量明顯超出夜尿蛋白定量（>3~4倍）

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】【評價(jià)】國內(nèi)患兒臨床上24小時(shí)尿蛋白定量在正常范圍者并非少見

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以白蛋白為主，呈現(xiàn)選擇性正常人安靜狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)后與體位性蛋白尿者脊柱前凸后的尿蛋白對照觀察顯示：運(yùn)動(dòng)后和直立后尿蛋白排出量明顯高于正常人組；b.尿中白蛋白與球蛋白比值：體位性蛋白尿組為1.75>>運(yùn)動(dòng)組的1.1>>安靜組的0.4

支持體位性蛋白尿時(shí)所排出尿蛋白以白蛋白成分為主導(dǎo)

【E.McKAY,etal.JofClinInvest,1962】選擇性蛋白尿指數(shù)SPI(selectiveproteinindex)=γglo/AlbSPI＜0.1高選擇性；SPI0.1～0.2一般選擇性；SPI＞0.2非選擇性差orAlb＞75%~80%

■體位性蛋白尿的診斷

診斷方法：直立試驗(yàn)【直立前后尿蛋白檢測(尿蛋白定性或尿pro/cr比)】具體方法如下：通常為清晨起床即刻留取晨尿（直立前標(biāo)本），送檢尿蛋白直立至少60分鐘以上留取第二次尿（直立后標(biāo)本），送檢尿蛋白結(jié)果評價(jià)：①直立前標(biāo)本尿蛋白呈陰性或尿蛋白/肌酐比<30mg/mmol時(shí)a.當(dāng)直立后標(biāo)本尿蛋白≥+或尿蛋白/肌酐比>30mg/mmol，即為直立試驗(yàn)陽性，支持診斷體位性蛋白尿b.直立后標(biāo)本尿蛋白呈陰性，示直立試驗(yàn)陰性，不支持體位性蛋白尿

【MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2008】②直立前標(biāo)本尿蛋白已呈陽性，不支持體位性蛋白尿

■體位性蛋白尿的診斷【說明】①檢查前準(zhǔn)備，應(yīng)令患兒睡前排空膀胱后臥床且不起夜；②晨尿≠晨起后第一次排尿，而是嚴(yán)格地起床后即留取的尿樣；③誘發(fā)方式（部分患兒脊柱前凸位不耐受）④在診斷功能性體位性蛋白尿時(shí)，臨床一定要除外存在各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病、高血壓、糖尿病等，對于有腎炎、腎病以及可累及腎臟的全身性疾病既往史者，更應(yīng)慎重。兒科臨床診斷體位性蛋白尿中應(yīng)注意的事項(xiàng)：

■體位性蛋白尿的預(yù)后

體位性蛋白尿的長期預(yù)后良好

成人的資料*Thompson等對伴體位性蛋白尿青年人的前瞻性動(dòng)態(tài)觀察顯示10年后未見有發(fā)展至腎小球疾病的病例【ThompsonAL,etal.AnnInternMed,1970】

*Springberg等對43例未經(jīng)治療的體位性蛋白尿患者長達(dá)20年的隨訪中，83%完全自愈，且無一例發(fā)生腎小球疾病

【SpringbergPD,etal.AnnInternMed,1982】兒童的報(bào)道*Urizar等6年的隨訪觀察未見有腎實(shí)質(zhì)病變、高血壓以及腎功能異常者

【UrizarRE,etal.AmJClinPathol,1974】

■“有趣”的病例：

Devarajan.JAmSocNephrol.1993;4:36-39MechanismsofOrthostaticProteinuria:LessonsfromatransplantDonor.母親【40歲】兒子【12歲】

（后尿道瓣膜致VUR-CRF）母：術(shù)前6個(gè)月內(nèi)三次24小時(shí)尿蛋白定量500-600mg（白天>300mg,晚間臥位<100mg），呈現(xiàn)體位性蛋白尿。腎功能及超聲、血壓、IVP均正常。

供腎術(shù)后蛋白尿消失，24小時(shí)Upro140mg。子：尿常規(guī)正常。？？？

捐腎

■胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon）a.胡桃夾現(xiàn)象見于1972年由Schepper等最早提出b.胡桃夾現(xiàn)象實(shí)質(zhì)：

左腎靜脈壓迫(leftrenalveinentrapment)

→左腎靜脈擴(kuò)張

→左腎靜脈高壓c.胡桃夾現(xiàn)象可見于正常兒童中(5.8%～7.5%)【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&康健等.中華兒科雜志,1995】

胡桃夾現(xiàn)象圖示BECDA彩色超聲波超聲DopplerCT螺旋/三維成像LRV造影+測壓力

MRI胡桃夾現(xiàn)象de診斷方法臨檢■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明2近年Shin等提出的觀點(diǎn)：

對經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有左腎靜脈擴(kuò)張者：在僅有影像學(xué)證據(jù)而無相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，稱之為胡桃夾現(xiàn)象（或左腎靜脈擴(kuò)張）；b.當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，則稱之為胡桃夾綜合征（或左腎靜脈擴(kuò)張癥）

【ShinJI,etal.NephrolDialTransplant,2005】胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)非腎小球源性血尿*體位性蛋白尿腰腹區(qū)疼痛不適疲勞綜合征男性左精索V曲張女性盆腔V瘀血綜合征a.1990年Shintaku等提出胡桃夾現(xiàn)象可能是兒童體位性蛋白尿的原因之一【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990】b.北大醫(yī)院于1993年在國內(nèi)首先發(fā)表了胡桃夾現(xiàn)象伴發(fā)直立性蛋白尿16例兒童病例報(bào)道【田紹榮等.中華物理醫(yī)學(xué)雜志,1993】c.1997年Lee等借助雙側(cè)輸尿管插管和核磁影像學(xué)技術(shù)證實(shí)了胡桃夾現(xiàn)象是產(chǎn)生兒童體位性蛋白尿的病因之一（即直立位左腎靜脈受壓顯著導(dǎo)致左腎充血引發(fā)左腎排出明顯尿蛋白）

【LeeSJ,etal.PediatrNephrol,1997】

■胡桃夾現(xiàn)象引發(fā)蛋白尿的機(jī)制

——與體位性蛋白尿的機(jī)制十分相似推斷：直立或脊柱前凸位時(shí)內(nèi)臟下垂、腹腔壓力↑腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角變小左腎靜脈受壓（左腎靜脈高壓）左腎臟淤血（腎小球毛細(xì)血管通透性增加）蛋白尿【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990&楊霽云.中國實(shí)用兒科雜志,2003】b.證據(jù)：腎靜脈受壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：大鼠單側(cè)腎靜脈夾持可明顯增加尿蛋白的排出量【YoshikaT.KidneyInt,1986】]

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)一：主要見于學(xué)齡兒童，尤以青春期、體型瘦長為多

北大醫(yī)院的臨床分析顯示：1992-2002十年間確診胡桃夾現(xiàn)象的258例患兒其中體位性蛋白尿患兒108例平均年齡10.9歲（6～17歲），男童稍高于女童（M:F=1.2:1），往往有短期內(nèi)身高迅速增長,呈瘦長體型(BMI<18)部分還伴有直立調(diào)節(jié)障礙。

【張敬京,楊霽云.中華兒科雜志,2002】

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)二：直立導(dǎo)致尿蛋白定量增加，且尿蛋白成分的變化資料1：

許家琪,張龍江.尿SDS鑒別直立性蛋白尿.臨床檢驗(yàn)雜志,19971，Objects：7例患兒，原因不明體位性蛋白尿（4月～8年）B超：3例患者胡桃夾現(xiàn)象（+）,4例患者胡桃夾現(xiàn)象（-）。2，Method：尿SDS3，Results：a.胡桃夾陽性患者(n=3例)尿蛋白經(jīng)電泳：

直立前均呈兩條細(xì)小中、小分子帶,直立后均呈4～5條帶(中分子帶顯著增粗+增加2～3條高分子帶)其中一條高分子帶顯著粗,著色深,位置高,疑為巨球蛋白帶。b.胡桃夾陰性患者(n=4例)

直立前、后蛋白帶均無變化,直立后僅蛋白量增加。(2例腎穿證實(shí)腎炎,2例為運(yùn)動(dòng)性蛋白尿)

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)二：直立導(dǎo)致尿蛋白定量增加，且尿蛋白成分的變化資料2：北大醫(yī)院1，Objects：26例患兒，NCP+體位性蛋白尿（男6女20，5.8～17=12歲）

其中：確診/可疑Kid-Dis史陽性3例，陰性23例2，Method：直立后尿SDS3，Results：小分子%Alb%大分子%a.allcases1.92±9.02％88.84±14.26％9.23±10.39％bKid-Dis(-)0.11±0.4%

92.8±8.4%7.1±8.4%cKid-Dis(+)15.8±26.2%58.7±15.1%25.6±11.2%【評價(jià)】不論體位形式（直立位或運(yùn)動(dòng)），最終并未影響其選擇性蛋白尿的性質(zhì)。大分子蛋白增多的現(xiàn)象常見于感染后留尿和有腎小球疾既往病史的患兒。

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)三：臨床癥狀與體征a.體位性蛋白尿本身仍屬孤立性蛋白尿（無癥狀）b.臨床可呈現(xiàn)胡桃夾綜合征的其他臨床表現(xiàn)，如疲勞乏力、腰腹不適或疼痛以