最新《子宮內(nèi)膜癌》課件

《子宮內(nèi)膜癌》PPT課件《子宮內(nèi)膜癌》PPT課件1子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌2003年40100新病例；死亡6800/USA子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，2最新《子宮內(nèi)膜癌》課件3最新《子宮內(nèi)膜癌》課件4最新《子宮內(nèi)膜癌》課件5最新《子宮內(nèi)膜癌》課件6最新《子宮內(nèi)膜癌》課件7最新《子宮內(nèi)膜癌》課件8子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素年齡分布絕經(jīng)后50~59歲婦女最多;60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素年齡分布9

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×雌激素替代↑4~15糖尿病↑3.0高血壓↑1.5三苯氧胺（>5年）↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4

不孕↑1子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~210子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)無家族史非特異性腫瘤聚集：同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者，有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級親屬患子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌（HNPCC），為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時<50歲。子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)無家族史11月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性12單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增13非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中度重度含單純性非典型增生、復(fù)雜性非典型增生非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中14

病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma ②腺鱗癌Adenosquamousadenocarcinoma 病理組織類型國際婦科病理協(xié)會（ISGP）198715病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

（高危型子宮內(nèi)膜癌）漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉(zhuǎn)移癌Metastasis 病理組織類型國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

（高危16

病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別侵肌時子宮體積增大，浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅實灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位17局限型彌漫型局限型彌漫型18Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.子宮內(nèi)膜癌III期侵肌全層、宮頸、附件侵肌Thisadenocarcinomaoftheend19子宮內(nèi)膜癌侵肌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生（息肉樣）子宮內(nèi)膜癌侵肌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生20子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G2

子宮內(nèi)膜腺癌G3子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G21

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌

SerouscarcinomaAdenocanthoma

adenocarcinoma

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌

22子宮內(nèi)膜腺鱗癌

Adenosquamousadenocarcinoma

子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma子宮內(nèi)膜腺鱗癌

Adenosquamousadenocar23子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺癌

ClearcellcarcinomaMucinouscarcinoma子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺癌

Clear24子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）（Clinicalstaging)用于單純放療/術(shù)前15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

組織學(xué)分級、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，197125子宮內(nèi)膜癌臨床分期

（FIGO，1971）（Clinicalstaging)

用于單純放療/術(shù)前

Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度＞8cm腺癌組織學(xué)分級：G1高分化腺癌G2中分化腺癌G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變 子宮內(nèi)膜癌臨床分期

（FIGO，1971）（Clinical26子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔外轉(zhuǎn)移Ⅳa膀胱、直腸受累Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinica27手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

SurgicalStageⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb手術(shù)病理分期（FIGO，1988）Ⅰa28手術(shù)病理分期（FIGO，1988）SurgicalStageⅢaⅢbⅢc手術(shù)病理分期（FIGO，1988）29

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血陰道排液疼痛：全身癥狀

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥30臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標(biāo)本組織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。Stovall等：Pepille、Novakcuret和刮宮術(shù)后再行子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)用這些方法術(shù)前診斷的失敗率分別為5%、4%和6%。（ObstetGynecol1989;73:405）臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥31診斷中的幾個關(guān)注問題－輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；（2）B超檢查：常見子宮內(nèi)膜明顯增厚，絕經(jīng)后≥5mm，陰性預(yù)測值達(dá)96%。（3）MRI、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值相同；MRI檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度。（4）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力<80mmHg。（5)血清標(biāo)記物檢查CA125。診斷中的幾個關(guān)注問題－輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性32診斷中的幾個關(guān)注問題活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。組織中ERs、PRs檢查癌基因P53檢測：對診斷漿乳癌有參考價值。診斷中的幾個關(guān)注問題33

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別有一定困難，前者有時呈桶狀宮頸，宮體相對較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可協(xié)助鑒別。卵巢癌：卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不易鑒別。

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌34

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變

ECC＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度<5mm觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢診斷與輔助診斷的選擇出血（彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧）35病史、癥狀

子宮內(nèi)膜增生治療

治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療遵循個體化（individualize）原則輕度非典型增生：黃體酮經(jīng)前10d周期性用藥中度/重度：大劑量孕激素持續(xù)治療3月，定期診斷刮宮，決定是否繼續(xù)激素治療或手術(shù)治療。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治療。子宮內(nèi)膜增生治療

治療子宮內(nèi)膜增生-孕36非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。

手術(shù)治療行子宮切除，雙附件切除（？）只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜，

用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重37子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

AdjuvantTherapy

放療化療內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜癌的治療38

子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)39手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級G1，無肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累分級G2、G3有肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累

不行淋巴結(jié)切除

盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣

手術(shù)病理分期

確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療40手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找41子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細(xì)胞分化好(G1、2)：筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組42Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌兩種術(shù)式比較

(筋膜外全子宮加雙側(cè)附件vs廣泛性全子宮切除術(shù)

)211例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，61例全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)150例廣泛性全子宮切除術(shù)。結(jié)果5年生存率(Ｐ>0.05);復(fù)發(fā)率Ｐ>0.05;術(shù)后并發(fā)癥分別為11.5%和24.7%,(Ｐ<0.05)。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)張家文，中華婦產(chǎn)科雜志2004Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌兩種術(shù)式比較

(筋膜外全子宮加雙側(cè)附件vs43子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。*多為激素依賴型疾??；*

12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲②Ⅰa期G1

③腹腔細(xì)胞學(xué)陰性④術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。44年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子45子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴切除；患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時可取淋巴結(jié)活檢。臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期復(fù)合率30％-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：46子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。術(shù)后行放化療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主47特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性程度高,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查、切除子宮+雙側(cè)附件+腹膜后淋巴結(jié)外,切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP、CAP方案）特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性48良性：子宮全切術(shù)(hysterectomy)：筋膜內(nèi)子宮切除惡性在腫瘤Ⅰ級，筋膜外全子宮切除術(shù)：完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮。Ⅱ級，擴(kuò)大的子宮切除術(shù)：陰道和宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶各切除1cm。Ⅲ級，次廣泛子宮全切術(shù)：宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶和陰道各切除2cm。Ⅳ級，廣泛性子宮全切術(shù)：宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶和陰道各切除>3cm良性：子宮全切術(shù)(hysterectomy)：49術(shù)中注意事項：輸尿管易損傷部位髂總動脈、卵巢動靜脈交叉處。子宮動脈、輸尿管交叉處。輸尿管隧道處。術(shù)中注意事項：輸尿管易損傷部位髂總動脈、卵巢動靜脈交叉處。50術(shù)后輔助治療選擇低危組G1G2肌層受累<1/2無淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療

術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期高危組G1G2宮頸受累特殊病理類型肌層受累肌層受累（漿乳癌、<1/2>1/2透明細(xì)胞癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮外轉(zhuǎn)移腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射體外照射全身化療

內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）51術(shù)后輔助治療選擇低危組不需術(shù)后術(shù)后病理組織學(xué)檢查，放療單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、無法手術(shù)者、高齡者總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50GyA點(diǎn)（輸尿管與子宮動脈交叉處）F點(diǎn)(宮底與宮頸正中交界處)體外照射放療單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例52

放射治療術(shù)后放療

對手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)行輔助治療：*對腹水癌細(xì)胞陽性*細(xì)胞分化差（G3）*侵?。?gt;Ib）*淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。放療種類：體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射放射治療術(shù)后放療對手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)53化療指癥：特殊病理類型、腫瘤分化差對晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療；有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥化療。途徑：靜脈、全身、動脈化療最常用化療方案：CAP方案（CA、CP）：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）TP方案：紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）療程：4~6療程。每3周一次?；熤赴Y：特殊病理類型、腫瘤分化差54子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌的化療應(yīng)用TP方案

15例漿乳癌和透明細(xì)胞癌術(shù)后化療，無殘留癌，未放療；隨訪29.4月，6名（40%）平均16.9月復(fù)發(fā)，2名(13%)死于腫瘤。各期復(fù)發(fā)率IB/C17%,IIIA/C57%，IV50%。5年生存率為79.7%，無瘤生存率55.7%。最多的毒性反應(yīng)為白細(xì)胞減少3-4級。應(yīng)用TP聯(lián)合化療預(yù)防透明細(xì)胞癌和漿乳癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Bozas,EurJGynaecolOncol.2005;26(6):627-31

子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌的化療應(yīng)用TP方案15例漿乳癌55晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)+放療非局部復(fù)發(fā)：*化療（TP、AP）；*激素治療（大劑量孕激素；也有中量長期服用）晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)+放療56晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌化療常用的化療方案為PAC方案:DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、C500-750mg/m2，每三周一次，同時給予患者粒細(xì)胞集落刺激因子支持，54%的患者有反應(yīng)，其中15%完全反應(yīng)，38%-45.0%部分反應(yīng)，46%的患者疾病穩(wěn)定主要毒性反應(yīng)有中性粒細(xì)胞減少、貧血、嘔吐、腎毒性和神經(jīng)毒性。（Hall，2003）晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌化療常用的化療方案為PAC方案:57內(nèi)分泌治療應(yīng)用孕激素與PR結(jié)合拮抗雌激素效應(yīng)。孕激素對ER產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，增加PR-A、BmRNA在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中水平，提高17β-羥甾脫氫酶和芳香硫基轉(zhuǎn)移酶活性，通過受體水平以及細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)等拮抗雌激素，孕激素通過對性激素結(jié)合蛋白及生長因子等產(chǎn)生影響，影響癌細(xì)胞代謝。孕激素可降低子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞增生，促進(jìn)其分化。內(nèi)分泌治療應(yīng)用孕激素與PR結(jié)合拮抗雌激素效應(yīng)。58三苯氧胺在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用三苯氧胺是選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），TAM與E2競爭ER占據(jù)受體面積，抗雌激素。TAM與ER結(jié)合使ER喪失功能。Cardone，1996TAM使PR水平升高，應(yīng)用孕激素致PR減少時，三苯氧胺+孕激素，逆轉(zhuǎn)受體減少，增加孕激素作用。美國GOG的研究：三苯氧胺+孕激素對子宮內(nèi)膜癌有效，單用TAM有效率低，不推薦使用。三苯氧胺在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用三苯氧胺是選擇性激素受體調(diào)節(jié)59子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的常用方案

單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素：MPA200～500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服、己酸孕酮1～3g/周肌注等一般認(rèn)為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1～2年孕激素與化療藥物或者細(xì)胞毒藥物等聯(lián)合應(yīng)用，提高對子宮內(nèi)膜癌的療效。子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的常用方案單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素：60

美國GOG：對晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌口服MPA，

9%～17%的患者完全反應(yīng)，6%～8%的患者部分反應(yīng)，病情無進(jìn)展生存時間3.2個月～2.5個月，生存時間11.1個月～7.0個月。子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療效果美國GOG：對晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌口服MPA，子宮內(nèi)膜癌61治療時間與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的關(guān)系內(nèi)分泌治療組：*＜12月復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移7例（25.9%）*≥12月復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移4例（7.3%）對照組復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移21例（23.6%）三者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）

王志啟等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（18）：1293治療時間與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的關(guān)系內(nèi)分泌治療組：62子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療副作用

美國GOG的研究認(rèn)為，孕激素治療副作用較少，常見血栓性靜脈炎（5%），發(fā)生了肺栓塞（1%）。另常見輕度體液潴留、消化道反應(yīng)和精神抑郁等。有研究報道發(fā)生可能與應(yīng)用孕激素治療有關(guān)的心血管事件引起的死亡。人民醫(yī)院研究中除可逆性肝功損害及體重增加外，無明顯血栓栓塞性疾病或其它副作用發(fā)生

患者生活質(zhì)量提高子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療副作用美國GOG的研究認(rèn)為，孕激素治療63子宮內(nèi)膜癌術(shù)后是否可用ERT美國GOG對子宮內(nèi)膜癌I、II期經(jīng)子宮切除術(shù)和/無盆腔淋巴活檢后患者1236名，應(yīng)用ERT和安慰劑3年，平均隨訪35.7月。兩組患者平均年齡57歲。

ERT組251安慰劑組618例復(fù)發(fā)14例(2.3%)12例(1.9%)新惡性在腫瘤8例(1.3%)10例(1.6%)死亡26例(4.2%)9例(3.1%)死于EA5例(0.8%)4例(0.6%)結(jié)論是該研究不能得出應(yīng)用或不用ERT影響子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)。

Barakat,etal.JClinOncol.2006Feb1;24(4):587-92子宮內(nèi)膜癌術(shù)后是否可用ERT美國GOG對子宮內(nèi)膜癌I、II期64年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能日本學(xué)者對15例有生育要求高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者單獨(dú)應(yīng)用大劑量MPA治療，13例患者隨訪10～146個月無瘤生存，2例患者順利分娩3個嬰兒。

Imai，2003年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能日本學(xué)者對15例有生育要求高、65年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能8例無侵肌G1子宮內(nèi)膜腺癌患者，經(jīng)MPA后>6個月失敗或復(fù)發(fā)，平均15.1月（4-58月）復(fù)發(fā)所有患者平均MPA治療22個月，隨訪76.5月，妊娠結(jié)局：3例妊娠，2例足月分娩；患者無1例死亡，沒有在子宮切除后復(fù)發(fā)。結(jié)論：保留生育功能應(yīng)用MPA治療是有風(fēng)險的，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，并在治療前后仔細(xì)評估。

Yahata，etal.HumReprod.2006Feb24年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能8例無侵肌G1子宮內(nèi)膜腺癌患者66謝謝！謝謝！67

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！68

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！68《子宮內(nèi)膜癌》PPT課件《子宮內(nèi)膜癌》PPT課件69子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌2003年40100新病例；死亡6800/USA子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，70最新《子宮內(nèi)膜癌》課件71最新《子宮內(nèi)膜癌》課件72最新《子宮內(nèi)膜癌》課件73最新《子宮內(nèi)膜癌》課件74最新《子宮內(nèi)膜癌》課件75最新《子宮內(nèi)膜癌》課件76子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素年齡分布絕經(jīng)后50~59歲婦女最多;60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素年齡分布77

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×雌激素替代↑4~15糖尿病↑3.0高血壓↑1.5三苯氧胺（>5年）↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4

不孕↑1子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~278子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)無家族史非特異性腫瘤聚集：同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者，有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級親屬患子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌（HNPCC），為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時<50歲。子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)無家族史79月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性80單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增81非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中度重度含單純性非典型增生、復(fù)雜性非典型增生非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中82

病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma ②腺鱗癌Adenosquamousadenocarcinoma 病理組織類型國際婦科病理協(xié)會（ISGP）198783病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

（高危型子宮內(nèi)膜癌）漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉(zhuǎn)移癌Metastasis 病理組織類型國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

（高危84

病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別侵肌時子宮體積增大，浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅實灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位85局限型彌漫型局限型彌漫型86Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.子宮內(nèi)膜癌III期侵肌全層、宮頸、附件侵肌Thisadenocarcinomaoftheend87子宮內(nèi)膜癌侵肌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生（息肉樣）子宮內(nèi)膜癌侵肌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生88子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G2

子宮內(nèi)膜腺癌G3子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G89

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌

SerouscarcinomaAdenocanthoma

adenocarcinoma

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌

90子宮內(nèi)膜腺鱗癌

Adenosquamousadenocarcinoma

子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma子宮內(nèi)膜腺鱗癌

Adenosquamousadenocar91子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺癌

ClearcellcarcinomaMucinouscarcinoma子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺癌

Clear92子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）（Clinicalstaging)用于單純放療/術(shù)前15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

組織學(xué)分級、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，197193子宮內(nèi)膜癌臨床分期

（FIGO，1971）（Clinicalstaging)

用于單純放療/術(shù)前

Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度＞8cm腺癌組織學(xué)分級：G1高分化腺癌G2中分化腺癌G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變 子宮內(nèi)膜癌臨床分期

（FIGO，1971）（Clinical94子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔外轉(zhuǎn)移Ⅳa膀胱、直腸受累Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinica95手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

SurgicalStageⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb手術(shù)病理分期（FIGO，1988）Ⅰa96手術(shù)病理分期（FIGO，1988）SurgicalStageⅢaⅢbⅢc手術(shù)病理分期（FIGO，1988）97

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血陰道排液疼痛：全身癥狀

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥98臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標(biāo)本組織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。Stovall等：Pepille、Novakcuret和刮宮術(shù)后再行子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)用這些方法術(shù)前診斷的失敗率分別為5%、4%和6%。（ObstetGynecol1989;73:405）臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥99診斷中的幾個關(guān)注問題－輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；（2）B超檢查：常見子宮內(nèi)膜明顯增厚，絕經(jīng)后≥5mm，陰性預(yù)測值達(dá)96%。（3）MRI、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值相同；MRI檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度。（4）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力<80mmHg。（5)血清標(biāo)記物檢查CA125。診斷中的幾個關(guān)注問題－輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性100診斷中的幾個關(guān)注問題活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。組織中ERs、PRs檢查癌基因P53檢測：對診斷漿乳癌有參考價值。診斷中的幾個關(guān)注問題101

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別有一定困難，前者有時呈桶狀宮頸，宮體相對較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可協(xié)助鑒別。卵巢癌：卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不易鑒別。

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌102

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變

ECC＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度<5mm觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢診斷與輔助診斷的選擇出血（彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧）103病史、癥狀

子宮內(nèi)膜增生治療

治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療遵循個體化（individualize）原則輕度非典型增生：黃體酮經(jīng)前10d周期性用藥中度/重度：大劑量孕激素持續(xù)治療3月，定期診斷刮宮，決定是否繼續(xù)激素治療或手術(shù)治療。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治療。子宮內(nèi)膜增生治療

治療子宮內(nèi)膜增生-孕104非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。

手術(shù)治療行子宮切除，雙附件切除（？）只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜，

用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重105子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

AdjuvantTherapy

放療化療內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜癌的治療106

子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)107手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級G1，無肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累分級G2、G3有肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累

不行淋巴結(jié)切除

盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣

手術(shù)病理分期

確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療108手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找109子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細(xì)胞分化好(G1、2)：筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組110Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌兩種術(shù)式比較

(筋膜外全子宮加雙側(cè)附件vs廣泛性全子宮切除術(shù)

)211例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，61例全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)150例廣泛性全子宮切除術(shù)。結(jié)果5年生存率(Ｐ>0.05);復(fù)發(fā)率Ｐ>0.05;術(shù)后并發(fā)癥分別為11.5%和24.7%,(Ｐ<0.05)。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)張家文，中華婦產(chǎn)科雜志2004Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌兩種術(shù)式比較

(筋膜外全子宮加雙側(cè)附件vs111子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。*多為激素依賴型疾?。?

12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲②Ⅰa期G1

③腹腔細(xì)胞學(xué)陰性④術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。112年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子113子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴切除；患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時可取淋巴結(jié)活檢。臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期復(fù)合率30％-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：114子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。術(shù)后行放化療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主115特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性程度高,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查、切除子宮+雙側(cè)附件+腹膜后淋巴結(jié)外,切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP、CAP方案）特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性116良性：子宮全切術(shù)(hysterectomy)：筋膜內(nèi)子宮切除惡性在腫瘤Ⅰ級，筋膜外全子宮切除術(shù)：完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮。Ⅱ級，擴(kuò)大的子宮切除術(shù)：陰道和宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶各切除1cm。Ⅲ級，次廣泛子宮全切術(shù)：宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶和陰道各切除2cm。Ⅳ級，廣泛性子宮全切術(shù)：宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶和陰道各切除>3cm良性：子宮全切術(shù)(hysterectomy)：117術(shù)中注意事項：輸尿管易損傷部位髂總動脈、卵巢動靜脈交叉處。子宮動脈、輸尿管交叉處。輸尿管隧道處。術(shù)中注意事項：輸尿管易損傷部位髂總動脈、卵巢動靜脈交叉處。118術(shù)后輔助治療選擇低危組G1G2肌層受累<1/2無淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療

術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期高危組G1G2宮頸受累特殊病理類型肌層受累肌層受累（漿乳癌、<1/2>1/2透明細(xì)胞癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮外轉(zhuǎn)移腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射體外照射全身化療

內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）119術(shù)后輔助治療選擇低危組不需術(shù)后術(shù)后病理組織學(xué)檢查，放療單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、無法手術(shù)者、高齡者總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50GyA點(diǎn)（輸尿管與子宮動脈交叉處）F點(diǎn)(宮底與宮頸正中交界處)體外照射放療單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例120

放射治療術(shù)后放療

對手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)行輔助治療：*對腹水癌細(xì)胞陽性*細(xì)胞分化差（G3）*侵?。?gt;Ib）*淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。放療種類：體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射放射治療術(shù)后放療對手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)121化療指癥：特殊病理類型、腫瘤分化差對晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療；有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥化療。途徑：靜脈、全身、動脈化療最常用化療方案：CAP方案（CA、CP）：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）TP方案：紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）療程：4~6療程。每3周一次?；熤赴Y：特殊病理類型、腫瘤分化差122子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌的化療應(yīng)用TP方案

15例漿乳癌和透明細(xì)胞癌術(shù)后化療，無殘留癌，未放療；隨訪29.4月，6名（40%）平均16.9月復(fù)發(fā)，2名(13%)死于腫瘤。各期復(fù)發(fā)率IB/C17%,IIIA/C57%，IV50%。5年生存率為79.7%，無瘤生存率55.7%。最多的毒性反應(yīng)為白細(xì)胞減少3-4級。應(yīng)用TP聯(lián)合化療預(yù)防透明細(xì)胞癌和漿乳癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Bozas,EurJGynaecolOncol.2005;26(6):627-31

子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌的化療應(yīng)用TP方案15例漿乳癌123晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)+放療非局部復(fù)發(fā)：*化療（TP、AP）；*激素治療（大劑量孕激素；也有中量長期服用）晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療局部復(fù)發(fā)：手