放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討舒榮寶1課件

放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討

馬鞍山市市立醫(yī)療集團市人民醫(yī)院影像科

舒榮寶

shurongb@放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討

1醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)一、了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)范圍內(nèi)放射醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像概念。二、能夠合理選擇和正確掌握影像學(xué)檢查方法（比較影像學(xué)）。三、建立影像學(xué)基礎(chǔ)上的臨床思維。

醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)2醫(yī)學(xué)影像學(xué)的構(gòu)成

X線放射醫(yī)學(xué)CTMRI醫(yī)學(xué)超聲醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)影像學(xué)影像核醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的構(gòu)成3影像規(guī)范化培訓(xùn)過程走進影像→深入影像→跳出影像→回歸影像影像規(guī)范化培訓(xùn)過程走進影像→深入影像→跳出影像→回歸影像4走進影像1.了解影像科工作內(nèi)容和流程；2.了解和掌握各種影像技術(shù)的基本原理、特點及操作要領(lǐng)：3.熟悉影像解剖，尤其是斷層解剖；4.合理選擇和正確掌握影像學(xué)檢查方法（比較影像學(xué)及臨床應(yīng)用）走進影像1.了解影像科工作內(nèi)容和流程；5X線：黑白圖像，相互重疊，空間分辨率高CT：斷層圖像，相互重疊干擾小，密度分辨率高MRI：對比分辨率高，多方位多參數(shù)成像X線：黑白圖像，相互重疊，空間分辨率高6CT影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于密度的高低、組織的物理學(xué)密度差異為診斷疾病的基本依據(jù)之一CT影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于密度的高低、組織的物7TraditionalradiographyandCT老年男性，無不適，體檢發(fā)現(xiàn)TraditionalradiographyandCT8MRI影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于信號強度和馳豫時間長短MRI影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于信號強度和馳豫時間9怎么看MRI序列及信號看掃描參數(shù)：TE、TR值看片子上的標(biāo)記怎么看MRI序列及信號看掃描參數(shù)：TE、TR值10方法學(xué)的重要性方法學(xué)的重要性11方法學(xué)的重要性方法學(xué)的重要性12方法學(xué)的重要性支氣管囊腫巨淋巴結(jié)增生方法學(xué)的重要性支氣管囊腫巨淋巴結(jié)增生13中樞神經(jīng)系統(tǒng)優(yōu)選MRI垂體微腺瘤膠質(zhì)瘤1級腦膿腫T1WI-C+T1WI-C+FLAIR中樞神經(jīng)系統(tǒng)優(yōu)選MRI垂體微腺瘤膠質(zhì)瘤1級腦膿腫T1WI-C14超急性腦梗死優(yōu)選MRI彌散加權(quán)成像（DWI）或CT灌注F70y癥狀出現(xiàn)90分鐘后，CT平掃正常，腦血液流量CBF示大腦左側(cè)降低右側(cè)大腦半球梗死

大腦中動脈供血區(qū)超急性腦梗死優(yōu)選MRI彌散加權(quán)成像（DWI）或CT灌注F715外傷性病變首選X線復(fù)雜部位或臨床可疑X線不明確，須進一步行CT及三維重建外傷性病變首選X線復(fù)雜部位或臨床可疑X線不明確，16關(guān)節(jié)內(nèi)損傷優(yōu)選MRI（半月板桶柄狀撕裂）關(guān)節(jié)內(nèi)損傷優(yōu)選MRI（半月板桶柄狀撕裂）17冠心病篩查首選CTALADLCXRCA冠心病篩查首選CTALADLCXRCA18左前降支狹窄和軟斑塊與DSA對照,結(jié)果相一致左前降支狹窄和軟斑塊19胃腸影像學(xué)檢查CTcolonography,CTC

Doublecontractcolonography美國癌癥協(xié)會推薦結(jié)腸低劑量CT篩查，奧巴馬總統(tǒng)于2010年在加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心做了此項檢查。胃腸影像學(xué)檢查CTcolonography,CTCDou20

21早期肺癌篩選檢查方法的優(yōu)選也是與時俱進，不斷發(fā)展的LowdoseCT(低劑量CT）透視胸片CTLowdoseCT

美國癌癥協(xié)會2013年發(fā)布了新的肺癌篩查指南，明確指出肺癌篩查的主要方式是低劑量CT，而不是胸部X線檢查。

早期肺癌篩選檢查方法的優(yōu)選也是與時俱進，不斷發(fā)展的22深入影像全面系統(tǒng)的觀察

—認(rèn)識正常與異常—對異常病變詳細地觀察、描述描述內(nèi)容：解剖部位、形態(tài)、大小、密度、周界狀態(tài)異常影像表現(xiàn)分類對異常影像表現(xiàn)進行分析和推理深入影像全面系統(tǒng)的觀察23生長障礙線肱骨髁上突蛛網(wǎng)膜粒壓跡正常變異認(rèn)識正常與異常生長障礙線肱骨髁上突蛛網(wǎng)膜粒壓跡正常變異認(rèn)識正常與異常24對病變的觀察與描述

⑴病變的部位和分布⑵病變的數(shù)目⑶病變的形狀⑷病變的大?、刹∽兊倪吘墷什∽兊拿芏娶似鞴俦旧淼墓δ茏兓滩∽冎車慕M織結(jié)構(gòu)對病變的觀察與描述⑴病變的部位和分布25病例舉例病例舉例26病灶本身的描述右肺上葉后段（部位）數(shù)目（孤立）分葉狀（形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強后均質(zhì)中度強化（強化）3.5cm×4.0cm（大小）病灶本身的描述右肺上葉后段（部位）27相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù).相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷28如何描述本病變？平掃動脈期靜脈期實質(zhì)期如何描述本病變？平掃動脈期靜脈期實質(zhì)期29異常影像表現(xiàn)的分類

對所見異常影像，按其表現(xiàn)特點進行分類，概括，形成異常影像的整體性概念。異常影像表現(xiàn)的分類對所見異常影像，按301.男，29歲，電焊工，進行性氣憋1年余2.男，16歲，干咳1月余，無其它癥狀。3.男，38歲，近半年來呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛。①②③HRCT(highresolutionCT)高分辨率CT舉例1.男，29歲，電焊工，進行性氣憋1年余①②③HRCT(hi31分類①結(jié)節(jié)位于小葉中心，胸膜下無結(jié)節(jié)。無小葉間隔、中軸支氣管血管束、葉間胸膜增厚小葉中心分布結(jié)節(jié)分類①結(jié)節(jié)位于小葉中心，胸膜下無32②結(jié)節(jié)隨機分布，包括胸膜下、小葉間隔、小葉內(nèi)，大小不等，無小葉間隔、中軸支氣管血管束、葉間胸膜增厚。隨機分布結(jié)節(jié)②結(jié)節(jié)隨機分布，包括胸膜下、小葉間隔、小葉內(nèi)，大小不等，無小33③結(jié)節(jié)位于胸膜下、小葉間隔，伴小葉間隔、中軸支氣管血管束、葉間胸膜增厚。淋巴管分布結(jié)節(jié)③結(jié)節(jié)位于胸膜下、小葉間隔，淋巴管分布結(jié)節(jié)34兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻隨機分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病樹芽征小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核彌漫性細支氣管炎無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥炎癥兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機分布的結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉35跳出影像影像診斷必備的正常與異常解剖、病理及臨床知識；搜集相關(guān)資料進行論證方法：查閱病歷、與臨床醫(yī)師交流會診、直接詢問患者或親屬、親自檢查病人--檢查申請單的重要性（病史采集）跳出影像影像診斷必備的正常與異常解剖、病理及臨床知識；36病例患者，女，80歲，突發(fā)腹痛1h。病例患者，女，80歲，突發(fā)腹痛1h。37腹痛的病因腹痛的部位？腹痛的性質(zhì)及程度？體征？腸型，腸蠕動，氣過水聲……壓痛、反跳痛、腹肌緊張……癥狀與體征分離？腹痛的病因腹痛的部位？腹痛的性質(zhì)及程度？38回歸影像

結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨床檢查資料進行分析推理，作出結(jié)論。報告單書寫規(guī)范書寫報告的過程，實際上就是診斷的過程。報告的水平，就代表了診斷水平。重點突出；層次分明；表達準(zhǔn)確；描述全面；語言簡練。結(jié)論：5種情況：1.正常或未見異常；2.病變肯定，性質(zhì)肯定；3.病變肯定，性質(zhì)不肯定；4.可疑病變；5.補充或進一步檢查。回歸影像

結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨391.氣道吸入性結(jié)節(jié)2.甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移3.結(jié)節(jié)?、佗冖跦RCT(highresolutionCT)高分辨率CT舉例1.氣道吸入性結(jié)節(jié)①②③HRCT(highresoluti40病例診斷：門靜脈積氣

（hepaticportalvenousgas,HPVG）發(fā)病機制：1）胃腸壁黏膜屏障的破壞；２）胃腸道擴張、壓力增大；（３）膿毒血癥。病因：2001年Kinoshita等回顧總結(jié)了182例HPVG，其中包括腸壞死（43％）、消化道擴張（12％）、腹膜內(nèi)膿腫（11％）、潰瘍性結(jié)腸炎（4％）、胃潰瘍（4％）、克羅恩病（4％）、內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥（4％）、腹腔腫瘤（３％）及其他原因（15％）。病例診斷：門靜脈積氣

（hepaticportalven41互動放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討舒榮寶1課件42病例1：女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微CTMRIT2WI病例1：女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時偶爾覺得左頂部43女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微T1WIT1WI-C+女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平時偶爾覺得左頂部疼痛，較44病例2男，40歲，疲乏無力，無發(fā)熱盜汗，無明顯咳嗽咳痰。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)13.0X109，中性83％，淋巴16％；血沉15mm/hX線片：右上肺大片狀陰影，考慮肺癌病例2男，40歲，疲乏無力，無發(fā)熱盜汗，無明顯咳嗽咳痰。45X線片X線片46CTCT47抗炎治療3天后CT增強掃描抗炎治療3天后CT增強掃描48抗炎治療2周后X線片1月后復(fù)查CT抗炎治療2周后X線片1月后復(fù)查CT49

病例3：女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余T1WIT2WICT平掃病例3：女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余T1WI50女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余T1WI-C+女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余T1WI-C+51Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability“醫(yī)學(xué)”是一種不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)

-SirWilliamOsler

“Knowledgeisenemyofdisease”

知識是疾病的敵人

---MuirGrayMedicineisascienceofuncer52厚德精醫(yī)，仁愛惠民謝謝聆聽！歡迎指正！2014年2月厚德精醫(yī)，仁愛惠民謝謝聆聽！歡迎指正！2014年2月53

放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討

馬鞍山市市立醫(yī)療集團市人民醫(yī)院影像科

舒榮寶

shurongb@放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討

54醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)一、了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)范圍內(nèi)放射醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像概念。二、能夠合理選擇和正確掌握影像學(xué)檢查方法（比較影像學(xué)）。三、建立影像學(xué)基礎(chǔ)上的臨床思維。

醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)55醫(yī)學(xué)影像學(xué)的構(gòu)成

X線放射醫(yī)學(xué)CTMRI醫(yī)學(xué)超聲醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)影像學(xué)影像核醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的構(gòu)成56影像規(guī)范化培訓(xùn)過程走進影像→深入影像→跳出影像→回歸影像影像規(guī)范化培訓(xùn)過程走進影像→深入影像→跳出影像→回歸影像57走進影像1.了解影像科工作內(nèi)容和流程；2.了解和掌握各種影像技術(shù)的基本原理、特點及操作要領(lǐng)：3.熟悉影像解剖，尤其是斷層解剖；4.合理選擇和正確掌握影像學(xué)檢查方法（比較影像學(xué)及臨床應(yīng)用）走進影像1.了解影像科工作內(nèi)容和流程；58X線：黑白圖像，相互重疊，空間分辨率高CT：斷層圖像，相互重疊干擾小，密度分辨率高MRI：對比分辨率高，多方位多參數(shù)成像X線：黑白圖像，相互重疊，空間分辨率高59CT影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于密度的高低、組織的物理學(xué)密度差異為診斷疾病的基本依據(jù)之一CT影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于密度的高低、組織的物60TraditionalradiographyandCT老年男性，無不適，體檢發(fā)現(xiàn)TraditionalradiographyandCT61MRI影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于信號強度和馳豫時間長短MRI影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于信號強度和馳豫時間62怎么看MRI序列及信號看掃描參數(shù)：TE、TR值看片子上的標(biāo)記怎么看MRI序列及信號看掃描參數(shù)：TE、TR值63方法學(xué)的重要性方法學(xué)的重要性64方法學(xué)的重要性方法學(xué)的重要性65方法學(xué)的重要性支氣管囊腫巨淋巴結(jié)增生方法學(xué)的重要性支氣管囊腫巨淋巴結(jié)增生66中樞神經(jīng)系統(tǒng)優(yōu)選MRI垂體微腺瘤膠質(zhì)瘤1級腦膿腫T1WI-C+T1WI-C+FLAIR中樞神經(jīng)系統(tǒng)優(yōu)選MRI垂體微腺瘤膠質(zhì)瘤1級腦膿腫T1WI-C67超急性腦梗死優(yōu)選MRI彌散加權(quán)成像（DWI）或CT灌注F70y癥狀出現(xiàn)90分鐘后，CT平掃正常，腦血液流量CBF示大腦左側(cè)降低右側(cè)大腦半球梗死

大腦中動脈供血區(qū)超急性腦梗死優(yōu)選MRI彌散加權(quán)成像（DWI）或CT灌注F768外傷性病變首選X線復(fù)雜部位或臨床可疑X線不明確，須進一步行CT及三維重建外傷性病變首選X線復(fù)雜部位或臨床可疑X線不明確，69關(guān)節(jié)內(nèi)損傷優(yōu)選MRI（半月板桶柄狀撕裂）關(guān)節(jié)內(nèi)損傷優(yōu)選MRI（半月板桶柄狀撕裂）70冠心病篩查首選CTALADLCXRCA冠心病篩查首選CTALADLCXRCA71左前降支狹窄和軟斑塊與DSA對照,結(jié)果相一致左前降支狹窄和軟斑塊72胃腸影像學(xué)檢查CTcolonography,CTC

Doublecontractcolonography美國癌癥協(xié)會推薦結(jié)腸低劑量CT篩查，奧巴馬總統(tǒng)于2010年在加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心做了此項檢查。胃腸影像學(xué)檢查CTcolonography,CTCDou73

74早期肺癌篩選檢查方法的優(yōu)選也是與時俱進，不斷發(fā)展的LowdoseCT(低劑量CT）透視胸片CTLowdoseCT

美國癌癥協(xié)會2013年發(fā)布了新的肺癌篩查指南，明確指出肺癌篩查的主要方式是低劑量CT，而不是胸部X線檢查。

早期肺癌篩選檢查方法的優(yōu)選也是與時俱進，不斷發(fā)展的75深入影像全面系統(tǒng)的觀察

—認(rèn)識正常與異?！獙Ξ惓２∽冊敿毜赜^察、描述描述內(nèi)容：解剖部位、形態(tài)、大小、密度、周界狀態(tài)異常影像表現(xiàn)分類對異常影像表現(xiàn)進行分析和推理深入影像全面系統(tǒng)的觀察76生長障礙線肱骨髁上突蛛網(wǎng)膜粒壓跡正常變異認(rèn)識正常與異常生長障礙線肱骨髁上突蛛網(wǎng)膜粒壓跡正常變異認(rèn)識正常與異常77對病變的觀察與描述

⑴病變的部位和分布⑵病變的數(shù)目⑶病變的形狀⑷病變的大小⑸病變的邊緣⑹病變的密度⑺器官本身的功能變化⑻病變周圍的組織結(jié)構(gòu)對病變的觀察與描述⑴病變的部位和分布78病例舉例病例舉例79病灶本身的描述右肺上葉后段（部位）數(shù)目（孤立）分葉狀（形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強后均質(zhì)中度強化（強化）3.5cm×4.0cm（大?。┎≡畋旧淼拿枋鲇曳紊先~后段（部位）80相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù).相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷81如何描述本病變？平掃動脈期靜脈期實質(zhì)期如何描述本病變？平掃動脈期靜脈期實質(zhì)期82異常影像表現(xiàn)的分類

對所見異常影像，按其表現(xiàn)特點進行分類，概括，形成異常影像的整體性概念。異常影像表現(xiàn)的分類對所見異常影像，按831.男，29歲，電焊工，進行性氣憋1年余2.男，16歲，干咳1月余，無其它癥狀。3.男，38歲，近半年來呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛。①②③HRCT(highresolutionCT)高分辨率CT舉例1.男，29歲，電焊工，進行性氣憋1年余①②③HRCT(hi84分類①結(jié)節(jié)位于小葉中心，胸膜下無結(jié)節(jié)。無小葉間隔、中軸支氣管血管束、葉間胸膜增厚小葉中心分布結(jié)節(jié)分類①結(jié)節(jié)位于小葉中心，胸膜下無85②結(jié)節(jié)隨機分布，包括胸膜下、小葉間隔、小葉內(nèi)，大小不等，無小葉間隔、中軸支氣管血管束、葉間胸膜增厚。隨機分布結(jié)節(jié)②結(jié)節(jié)隨機分布，包括胸膜下、小葉間隔、小葉內(nèi)，大小不等，無小86③結(jié)節(jié)位于胸膜下、小葉間隔，伴小葉間隔、中軸支氣管血管束、葉間胸膜增厚。淋巴管分布結(jié)節(jié)③結(jié)節(jié)位于胸膜下、小葉間隔，淋巴管分布結(jié)節(jié)87兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻隨機分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病樹芽征小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核彌漫性細支氣管炎無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥炎癥兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機分布的結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉88跳出影像影像診斷必備的正常與異常解剖、病理及臨床知識；搜集相關(guān)資料進行論證方法：查閱病歷、與臨床醫(yī)師交流會診、直接詢問患者或親屬、親自檢查病人--檢查申請單的重要性（病史采集）跳出影像影像診斷必備的正常與異常解剖、病理及臨床知識；89病例患者，女，80歲，突發(fā)腹痛1h。病例患者，女，80歲，突發(fā)腹痛1h。90腹痛的病因腹痛的部位？腹痛的性質(zhì)及程度？體征？腸型，腸蠕動，氣過水聲……壓痛、反跳痛、腹肌緊張……癥狀與體征分離？腹痛的病因腹痛的部位？腹痛的性質(zhì)及程度？91回歸影像

結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨床檢查資料進行分析推理，作出結(jié)論。報告單書寫規(guī)范書寫報告的過程，實際上就是診斷的過程。報告的水平，就代表了診斷水平。重點突出；層次分明；表達準(zhǔn)確；描述全面；語言簡練。結(jié)論：5種情況：1.正?；蛭匆姰惓?；2.病變肯定，性質(zhì)肯定；3.病變肯定，性質(zhì)不肯定；4.可疑病變；5.補充或進一步檢查?；貧w影像

結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨921.氣道吸入性結(jié)節(jié)2.甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移3.結(jié)節(jié)?、佗冖跦RCT(highresolutionCT)高分辨率CT舉例1.氣道吸入性結(jié)節(jié)①②③HRCT(highresoluti93病例診斷：門靜脈積氣

（hepaticportalvenousgas,HPVG）發(fā)病機制：1）胃腸壁黏膜屏障的破壞；２）胃腸道擴張、壓力增大；（３）膿毒血癥。病因：2001年Kinoshita等回顧總結(jié)了182