利尿藥與脫水藥藥理學(xué)25課件

第二十五章

利尿藥與脫水藥第二十五章

利尿藥與脫水藥利尿藥（diuretics）

利尿藥是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。利尿藥（diuretics）利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小腎小管重吸收和分泌近曲小管髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部遠(yuǎn)曲小管和集合管腎小管重吸收和分泌近曲小管髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管和集合管高效能利尿藥（highefficacydiuretics）中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）

利尿藥分類高效能利尿藥中效能利尿藥低效能利尿藥利尿藥一、高效能利尿藥(袢利尿藥,loopdiuretics)呋噻米(furosemide，速尿、呋喃苯胺酸)布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etacrynidacid，利尿酸)常用利尿藥一、高效能利尿藥常用利尿藥【藥理作用與機(jī)制】【體內(nèi)過(guò)程】【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

【藥理作用與機(jī)制】呋噻米(furosemide)

【藥理作用與機(jī)制】1．利尿作用呋塞米與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可逆性結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，使NaCl重吸收減少，降低腎臟的稀釋-濃縮功能，從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用。2．?dāng)U張血管呋噻米(furosemide)【藥理作用與機(jī)制】K+K+Na+2Cl–Ca2+Na+Mg2+Cl–K+Na+2Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵髓袢升支粗段皮質(zhì)部及髓質(zhì)部此段為腎臟的稀釋功能袢利尿藥K+K+Na+2Cl–Ca2+Na+Mg2+Cl–K+Na+【體內(nèi)過(guò)程】血漿蛋白結(jié)合率為95%~99%分布容積為0.1L/kgT1/2為1h藥物大部分以原形經(jīng)近曲小管分泌【體內(nèi)過(guò)程】血漿蛋白結(jié)合率為95%~99%【臨床應(yīng)用】1．嚴(yán)重水腫2．急性肺水腫、腦水腫3．急性腎衰竭4．加速某些毒物的排泄5．高血鈣癥【臨床應(yīng)用】1．嚴(yán)重水腫

【不良反應(yīng)】

1.水與電解質(zhì)失衡

2.耳毒性

3.高尿酸血癥

4.其他

【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)失衡2.耳毒性3.高尿酸藥物相互作用氨基糖苷類抗生素第一代頭孢菌素耳毒性呋噻米藥物相互作用氨基糖苷類抗生素第一代頭孢菌素耳毒性呋噻米華法林氯貝丁酯競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白呋噻米華法林氯貝丁酯競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白呋噻米吲哚美辛丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)呋噻米吲哚美辛丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)呋噻米布美他尼的作用特點(diǎn)

是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻米的1/50。臨床作為呋噻米的代用品，用于各種頑固性水腫、急性肺水腫以及急、慢性腎衰竭的患者。長(zhǎng)期用藥引起低血鉀、低氯性堿中毒及高尿酸血癥。不宜與酸性溶液配伍。

布美他尼的作用特點(diǎn)是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻二、中效能利尿藥——噻嗪類

藥物劑量（mg/d）作用維持時(shí)間

氯噻嗪250~10006~12h

氫氯噻嗪12.5~5012~18h芐氟噻嗪5~1024~36h

環(huán)戊噻嗪0.25~0.524~36h氫氟噻嗪50~10024環(huán)噻嗪1~218~24二、中效能利尿藥——噻嗪類藥物【藥理作用】利尿作用

降壓作用抗利尿作用【藥理作用】利尿作用降壓作用抗利尿作用K+K+Na+Cl–Na+Cl–K+Na+Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵K+噻嗪類利尿藥遠(yuǎn)曲小管近端Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+K+K+Na+Cl–Na+Cl–K+Na+Cl–同向鈉泵K+

作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使NaCl重吸收減少，可降低腎臟的稀釋功能。

作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制【體內(nèi)過(guò)程】

主要以原形從腎小管分泌排出。【體內(nèi)過(guò)程】【臨床應(yīng)用】1.水腫

2.高血壓病

3.其他尿崩癥特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者（1）輕中度心性水腫（2）腎性水腫急、慢性腎炎酌情選用（3）肝性水腫與留鉀利尿藥合用

腎性尿崩癥最常用噻嗪類利尿藥，用藥兩天后排出大量鈉后見(jiàn)效，用藥期間限制攝鈉可增強(qiáng)療效。藥物誘導(dǎo)的尿崩癥常發(fā)生于鋰鹽治療躁狂-抑郁癥時(shí)。垂體尿崩癥常用加壓素治療，無(wú)效時(shí)可用噻嗪類

增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的再吸收。使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高尿鈣患者尿鈣的排出量顯著降低，用于防止鈣結(jié)石的形成。【臨床應(yīng)用】1.水腫（1）輕中度心性水腫【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂①低血鉀②低血鎂③低血鈉2.高尿酸血癥3.高血糖高脂血癥4.過(guò)敏反應(yīng)【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂三、低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶乙酰唑胺三、低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶乙酰唑胺螺內(nèi)酯(spironolactone)

【藥理作用與機(jī)制】在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，從而干擾醛固酮的作用，抑制Na+的重吸收和減少K+的分泌，表現(xiàn)為保鉀排鈉的利尿作用。螺內(nèi)酯(spironolactone)【臨床應(yīng)用】

與其他利尿藥合用，治療伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭等引起的水腫。【臨床應(yīng)用】

1．高血鉀2．性激素樣作用

3．胃腸道反應(yīng)

【不良反應(yīng)】

4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)1．高血鉀2．性激素樣作用3．胃腸道反應(yīng)集合管Na+Na+K+K+ATP酶管腔K+Na+Na+H+集合管Na+Na+K+K+ATP酶管腔K+Na+Na+H+氨苯蝶啶(triamterene)

氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合小管，阻滯Na+的再吸收。產(chǎn)生排鈉、保鉀、利尿作用。臨床常與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。長(zhǎng)期服用，可引起高血鉀癥，腎功能不全、糖尿病者及老年人較易發(fā)生。氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，可引起葉酸缺乏，可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。氨苯蝶啶(triamterene)氨苯蝶啶作用阿米洛利（amiloride）

阿米洛利作用部位與氨苯蝶啶相似，為目前留鉀利尿藥中作用最強(qiáng)的藥物。增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄。本品又能增強(qiáng)其他利尿藥的作用，減少K+的丟失。常聯(lián)合用藥。阿米洛利（amiloride）乙酰唑胺（acetazolride）

乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制藥。抑制腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶，H+的產(chǎn)生和H+-Na+交換減少，Na+、水及重碳酸鹽排出增多，利尿作用弱。乙酰唑胺還可抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的產(chǎn)生，使眼內(nèi)壓下降。主要用于治療青光眼和腦水腫。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為困倦，面部和四肢麻木感，久用可致代謝性酸血癥及粒細(xì)胞缺乏癥等。乙酰唑胺（acetazolride）乙酰唑胺是近曲小管

H+

+HCO3－H2CO3H2O+CO2

HCO3－+H+

H2CO3H2O+CO2

CANa+Na+近曲小管H++HCO3－H2CO3H2O+CO2H脫水藥(dehydratagents)

脫水藥又稱滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)

提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，并產(chǎn)生滲透性利尿作用。

脫水藥(dehydratagents)甘露醇的藥理作用1．脫水作用2．利尿作用3.局部應(yīng)用甘露醇甘露醇的藥理作用1．脫水作用2．利尿作用3.局部應(yīng)臨床應(yīng)用

1.腦水腫及青光眼是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥；青光眼病人急性發(fā)作及術(shù)前應(yīng)用可降低眼內(nèi)壓。

2.預(yù)防急性腎功能衰竭早期應(yīng)用可預(yù)防和治療早期腎功能衰竭等。臨床應(yīng)用不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

靜脈注射過(guò)快可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒及注射部位疼痛等。心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者忌用。不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)靜脈注射過(guò)快可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視力模糊大綱要求1．利尿藥各代表藥物（袢利尿藥：呋塞米；噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪；保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯）的作用機(jī)制、利尿作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)及其預(yù)防。2．脫水藥（代表藥物：甘露醇）的脫水作用、臨床應(yīng)用及禁忌證。大綱要求1．利尿藥各代表藥物（袢利尿藥：呋塞米；噻嗪類利尿藥選擇題1．作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）2．可用于治療急性肺水腫的藥物是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案選擇題1．作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是2．可用于3．可加速毒物排泄的藥物是A．Thiazide（噻嗪類）B．Furosemide（呋塞米）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Acetazolamide（乙酰唑胺）E．Mannitol（甘露醇）4．Furosemide（呋塞米）沒(méi)有下列哪一種不良反應(yīng)？A．水和電解質(zhì)紊亂B．耳毒性C．胃腸道反應(yīng)D．高尿酸血癥E．減少K+外排答案答案3．可加速毒物排泄的藥物是4．Furosemide（呋塞5．下列哪一種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Gentamicin（慶大霉素）B．Tetracycline（四環(huán)素）C．Chloramphenicol（氯霉素）D．Ampicillin（氨芐西林）E．Ceftazidime（頭孢他定）6．易引起聽(tīng)力減退或暫時(shí)耳聾的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案5．下列哪一種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)7．下列哪種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Tetracyceline（四環(huán)素）B．Erthromycin（紅霉素）C．Streptomycin（鏈霉素）D．Penicillin（青霉素）E．Chloramphenicol（氯霉素）8．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的作用部位是A．近曲小管B．髓袢升支粗段髓質(zhì)部C．髓袢升支粗段皮質(zhì)部（及遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）D．腎小球E．集合管答案答案7．下列哪種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳9．主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）10．噻嗪類利尿藥沒(méi)有下列哪一項(xiàng)作用？A．輕度抑制碳酸酐酶B．降低腎小球?yàn)V過(guò)率C．降低血壓D．升高血糖E．提高血漿尿酸濃度答案答案9．主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥是10．噻嗪類利尿藥沒(méi)11．可用于治療尿崩癥的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）12．伴有糖尿病的水腫病人，不宜選用哪一種利尿藥？A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案11．可用于治療尿崩癥的利尿藥是12．伴有糖尿病的水腫13．下列哪種藥物易引起高尿酸血癥？A．Spironolactone（螺內(nèi)酯）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Amiloride（阿米洛利）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Mannitol（甘露醇）14．競(jìng)爭(zhēng)拮抗醛固酮作用而利尿的藥物是

A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Mannitol（甘露醇）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Propranolol（普萘洛爾）答案答案13．下列哪種藥物易引起高尿酸血癥？14．競(jìng)爭(zhēng)拮抗醛固酮15．Spironolactone（螺內(nèi)酯）的利尿特點(diǎn)之一是

A．利尿作用快而強(qiáng)B．利尿作用慢而持久C．可用于腎功能不良的病人D．可明顯降低血鉀水平E．作用部位在髓袢升支粗段髓質(zhì)部16．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案15．Spironolactone（螺內(nèi)酯）的利尿特點(diǎn)之一是17．不宜與氨基苷類抗生素合用的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Etacrynicacid（依他尼酸）18．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）可引起A．聽(tīng)力損害B．血尿素氮增高C．低血鉀D．高血糖E．高尿酸血癥答案答案17．不宜與氨基苷類抗生素合用的利尿藥是18．Hydro19．Spironolactone（螺內(nèi)酯）可用于治療

()A．肝硬化水腫B．充血性心力衰竭C．腎病綜合征水腫D．急性肺水腫E．尿崩癥20．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿或脫水藥是A．Mannitol（甘露醇）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案19．Spironolactone（螺內(nèi)酯）可用于治療(21．可引起高血鉀的藥物是A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Indapamide（吲噠帕胺）D．Amiloride（阿米洛利）E．Captopril（卡托普利）22．Mannitol（甘露醇）可用于A．腦水腫B．青光眼手術(shù)前C．并發(fā)肺水腫的心力衰竭D．預(yù)防急性腎功能衰竭E．尿崩癥答案答案21．可引起高血鉀的藥物是22．Mannitol（甘露醇）問(wèn)答題1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2個(gè)代表藥。2．Furosemide（呋塞米）為何有強(qiáng)大的利尿作用？其不良反應(yīng)有哪些？3．簡(jiǎn)述furosemide（呋塞米）的臨床應(yīng)用及利尿作用機(jī)制。4．簡(jiǎn)述噻嗪類利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制。5．簡(jiǎn)述hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。6．試比較spironolactone（螺內(nèi)酯）與triamterene（氨苯蝶啶）作用的異同。問(wèn)答題1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2個(gè)代表藥選擇題答案：1A6A7C8C9B10B2A3B4E5A11B16E17AE18BCDE19ABC20AE12B13D14B15B21BDE22ABD選擇題答案：1A6A7C8C9B10B2A3B4E5A11B1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2個(gè)代表藥。（1）袢利尿藥：又稱為高效利尿藥或Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大。代表藥有呋塞米。（2）噻嗪類利尿藥：又稱為中效利尿藥或Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端，利尿作用中等。代表藥有氫氯噻嗪。（3）保鉀利尿藥：又稱為低效或留鉀利尿藥。主要作用于末段遠(yuǎn)曲小管和集合管，分別拮抗醛固酮的作用（如螺內(nèi)酯），或抑制上皮細(xì)胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，有減少K+排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制藥：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表藥為乙酰唑胺。（5）滲透性利尿藥：常稱為脫水藥。由于造成血漿及原尿滲透壓增高，減少腎小管水分吸收。代表藥為甘露醇。1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2個(gè)代表藥。2．Furosemide（呋塞米）為何有強(qiáng)大的利尿作用？其不良反應(yīng)有哪些？（1）呋塞米抑制腎小管髓袢升枝粗段對(duì)氯化鈉的再吸收，提高尿液內(nèi)氯化鈉濃度，降低髓質(zhì)部高滲狀態(tài)，因而干擾腎臟的稀釋機(jī)制與濃縮機(jī)制，排出大量近于等滲的尿液，具有強(qiáng)大的利尿作用。（2）不良反應(yīng)：①水與電解質(zhì)紊亂，如低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等；②高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥；③胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐。胃腸出血等；④耳毒性，如眩暈、耳鳴、耳聾。2．Furosemide（呋塞米）為何有強(qiáng)大的利尿作用？其不3．簡(jiǎn)述furosemide（呋塞米）的臨床應(yīng)用及利尿作用機(jī)制。（1）臨床應(yīng)用：①治療各種水腫，包括心、肝、腎水腫，特別是其他利尿無(wú)效的嚴(yán)重水腫；②急性肺水腫與腦水腫；③預(yù)防腎功能衰竭與治療急性腎功能衰竭早期（少尿期）；④加速毒物排泄，對(duì)某些藥物中毒起輔助治療作用；⑤高血鈣癥；⑥充血性心力衰竭。（2）利尿作用機(jī)制：抑制髓袢升支腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少NaCl的重吸收，使此段髓質(zhì)不能維持高滲，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，水的重吸收減少，排出大量近于等滲的尿液。3．簡(jiǎn)述furosemide（呋塞米）的臨床應(yīng)用及利尿作用機(jī)4．簡(jiǎn)述噻嗪類利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制。（1）利尿作用特點(diǎn)：利尿作用溫和、持久。（2）作用機(jī)制：主要抑制遠(yuǎn)曲小管Na+-CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制NaCl的重吸收。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端Na+增加，促進(jìn)了K+-Na+交換。尿中K+的排泄也增多，長(zhǎng)期服用可引起低血鉀。4．簡(jiǎn)述噻嗪類利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制。5．簡(jiǎn)述hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。（1）臨床應(yīng)用：①輕、中度水腫；②充血性心力衰竭；③高血壓；④尿崩癥；⑤特發(fā)性高尿鈣癥和腎結(jié)石。（2）不良發(fā)應(yīng)：①電解質(zhì)紊亂，如低血鉀等；②使血糖升高；③高尿酸血癥；④血尿素氮增高，加重腎功能不良；⑤過(guò)敏反應(yīng)等。5．簡(jiǎn)述hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的6．試比較spironolactone（螺內(nèi)酯）與triamterene（氨苯蝶啶）作用的異同。（1）相同點(diǎn)：①均作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，抑制Na+-K+交換。②單用利尿作用弱，長(zhǎng)期服用可致高血鉀癥。③臨床上常與袢利尿藥或噻嗪類利尿藥合用。（2）不同點(diǎn)：①螺內(nèi)酯競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗醛固酮的作用而呈現(xiàn)保鉀排Na+作用；氨苯蝶啶則直接抑制K+-Na+交換。②對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物，螺內(nèi)酯無(wú)利尿作用，而氨苯蝶啶仍可產(chǎn)生利尿作用。6．試比較spironolactone（螺內(nèi)酯）與triam編者：盧韻碧（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）編者：盧韻碧（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）第二十五章

利尿藥與脫水藥第二十五章

利尿藥與脫水藥利尿藥（diuretics）

利尿藥是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。利尿藥（diuretics）利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小腎小管重吸收和分泌近曲小管髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部遠(yuǎn)曲小管和集合管腎小管重吸收和分泌近曲小管髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管和集合管高效能利尿藥（highefficacydiuretics）中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）

利尿藥分類高效能利尿藥中效能利尿藥低效能利尿藥利尿藥一、高效能利尿藥(袢利尿藥,loopdiuretics)呋噻米(furosemide，速尿、呋喃苯胺酸)布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etacrynidacid，利尿酸)常用利尿藥一、高效能利尿藥常用利尿藥【藥理作用與機(jī)制】【體內(nèi)過(guò)程】【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

【藥理作用與機(jī)制】呋噻米(furosemide)

【藥理作用與機(jī)制】1．利尿作用呋塞米與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可逆性結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，使NaCl重吸收減少，降低腎臟的稀釋-濃縮功能，從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用。2．?dāng)U張血管呋噻米(furosemide)【藥理作用與機(jī)制】K+K+Na+2Cl–Ca2+Na+Mg2+Cl–K+Na+2Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵髓袢升支粗段皮質(zhì)部及髓質(zhì)部此段為腎臟的稀釋功能袢利尿藥K+K+Na+2Cl–Ca2+Na+Mg2+Cl–K+Na+【體內(nèi)過(guò)程】血漿蛋白結(jié)合率為95%~99%分布容積為0.1L/kgT1/2為1h藥物大部分以原形經(jīng)近曲小管分泌【體內(nèi)過(guò)程】血漿蛋白結(jié)合率為95%~99%【臨床應(yīng)用】1．嚴(yán)重水腫2．急性肺水腫、腦水腫3．急性腎衰竭4．加速某些毒物的排泄5．高血鈣癥【臨床應(yīng)用】1．嚴(yán)重水腫

【不良反應(yīng)】

1.水與電解質(zhì)失衡

2.耳毒性

3.高尿酸血癥

4.其他

【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)失衡2.耳毒性3.高尿酸藥物相互作用氨基糖苷類抗生素第一代頭孢菌素耳毒性呋噻米藥物相互作用氨基糖苷類抗生素第一代頭孢菌素耳毒性呋噻米華法林氯貝丁酯競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白呋噻米華法林氯貝丁酯競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白呋噻米吲哚美辛丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)呋噻米吲哚美辛丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)呋噻米布美他尼的作用特點(diǎn)

是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻米的1/50。臨床作為呋噻米的代用品，用于各種頑固性水腫、急性肺水腫以及急、慢性腎衰竭的患者。長(zhǎng)期用藥引起低血鉀、低氯性堿中毒及高尿酸血癥。不宜與酸性溶液配伍。

布美他尼的作用特點(diǎn)是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻二、中效能利尿藥——噻嗪類

藥物劑量（mg/d）作用維持時(shí)間

氯噻嗪250~10006~12h

氫氯噻嗪12.5~5012~18h芐氟噻嗪5~1024~36h

環(huán)戊噻嗪0.25~0.524~36h氫氟噻嗪50~10024環(huán)噻嗪1~218~24二、中效能利尿藥——噻嗪類藥物【藥理作用】利尿作用

降壓作用抗利尿作用【藥理作用】利尿作用降壓作用抗利尿作用K+K+Na+Cl–Na+Cl–K+Na+Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵K+噻嗪類利尿藥遠(yuǎn)曲小管近端Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+K+K+Na+Cl–Na+Cl–K+Na+Cl–同向鈉泵K+

作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使NaCl重吸收減少，可降低腎臟的稀釋功能。

作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制【體內(nèi)過(guò)程】

主要以原形從腎小管分泌排出?！倔w內(nèi)過(guò)程】【臨床應(yīng)用】1.水腫

2.高血壓病

3.其他尿崩癥特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者（1）輕中度心性水腫（2）腎性水腫急、慢性腎炎酌情選用（3）肝性水腫與留鉀利尿藥合用

腎性尿崩癥最常用噻嗪類利尿藥，用藥兩天后排出大量鈉后見(jiàn)效，用藥期間限制攝鈉可增強(qiáng)療效。藥物誘導(dǎo)的尿崩癥常發(fā)生于鋰鹽治療躁狂-抑郁癥時(shí)。垂體尿崩癥常用加壓素治療，無(wú)效時(shí)可用噻嗪類

增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的再吸收。使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高尿鈣患者尿鈣的排出量顯著降低，用于防止鈣結(jié)石的形成?！九R床應(yīng)用】1.水腫（1）輕中度心性水腫【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂①低血鉀②低血鎂③低血鈉2.高尿酸血癥3.高血糖高脂血癥4.過(guò)敏反應(yīng)【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂三、低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶乙酰唑胺三、低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶乙酰唑胺螺內(nèi)酯(spironolactone)

【藥理作用與機(jī)制】在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，從而干擾醛固酮的作用，抑制Na+的重吸收和減少K+的分泌，表現(xiàn)為保鉀排鈉的利尿作用。螺內(nèi)酯(spironolactone)【臨床應(yīng)用】

與其他利尿藥合用，治療伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭等引起的水腫。【臨床應(yīng)用】

1．高血鉀2．性激素樣作用

3．胃腸道反應(yīng)

【不良反應(yīng)】

4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)1．高血鉀2．性激素樣作用3．胃腸道反應(yīng)集合管Na+Na+K+K+ATP酶管腔K+Na+Na+H+集合管Na+Na+K+K+ATP酶管腔K+Na+Na+H+氨苯蝶啶(triamterene)

氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合小管，阻滯Na+的再吸收。產(chǎn)生排鈉、保鉀、利尿作用。臨床常與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。長(zhǎng)期服用，可引起高血鉀癥，腎功能不全、糖尿病者及老年人較易發(fā)生。氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，可引起葉酸缺乏，可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。氨苯蝶啶(triamterene)氨苯蝶啶作用阿米洛利（amiloride）

阿米洛利作用部位與氨苯蝶啶相似，為目前留鉀利尿藥中作用最強(qiáng)的藥物。增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄。本品又能增強(qiáng)其他利尿藥的作用，減少K+的丟失。常聯(lián)合用藥。阿米洛利（amiloride）乙酰唑胺（acetazolride）

乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制藥。抑制腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶，H+的產(chǎn)生和H+-Na+交換減少，Na+、水及重碳酸鹽排出增多，利尿作用弱。乙酰唑胺還可抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的產(chǎn)生，使眼內(nèi)壓下降。主要用于治療青光眼和腦水腫。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為困倦，面部和四肢麻木感，久用可致代謝性酸血癥及粒細(xì)胞缺乏癥等。乙酰唑胺（acetazolride）乙酰唑胺是近曲小管

H+

+HCO3－H2CO3H2O+CO2

HCO3－+H+

H2CO3H2O+CO2

CANa+Na+近曲小管H++HCO3－H2CO3H2O+CO2H脫水藥(dehydratagents)

脫水藥又稱滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)

提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，并產(chǎn)生滲透性利尿作用。

脫水藥(dehydratagents)甘露醇的藥理作用1．脫水作用2．利尿作用3.局部應(yīng)用甘露醇甘露醇的藥理作用1．脫水作用2．利尿作用3.局部應(yīng)臨床應(yīng)用

1.腦水腫及青光眼是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥；青光眼病人急性發(fā)作及術(shù)前應(yīng)用可降低眼內(nèi)壓。

2.預(yù)防急性腎功能衰竭早期應(yīng)用可預(yù)防和治療早期腎功能衰竭等。臨床應(yīng)用不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

靜脈注射過(guò)快可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒及注射部位疼痛等。心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者忌用。不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)靜脈注射過(guò)快可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視力模糊大綱要求1．利尿藥各代表藥物（袢利尿藥：呋塞米；噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪；保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯）的作用機(jī)制、利尿作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)及其預(yù)防。2．脫水藥（代表藥物：甘露醇）的脫水作用、臨床應(yīng)用及禁忌證。大綱要求1．利尿藥各代表藥物（袢利尿藥：呋塞米；噻嗪類利尿藥選擇題1．作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）2．可用于治療急性肺水腫的藥物是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案選擇題1．作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是2．可用于3．可加速毒物排泄的藥物是A．Thiazide（噻嗪類）B．Furosemide（呋塞米）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Acetazolamide（乙酰唑胺）E．Mannitol（甘露醇）4．Furosemide（呋塞米）沒(méi)有下列哪一種不良反應(yīng)？A．水和電解質(zhì)紊亂B．耳毒性C．胃腸道反應(yīng)D．高尿酸血癥E．減少K+外排答案答案3．可加速毒物排泄的藥物是4．Furosemide（呋塞5．下列哪一種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Gentamicin（慶大霉素）B．Tetracycline（四環(huán)素）C．Chloramphenicol（氯霉素）D．Ampicillin（氨芐西林）E．Ceftazidime（頭孢他定）6．易引起聽(tīng)力減退或暫時(shí)耳聾的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案5．下列哪一種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)7．下列哪種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Tetracyceline（四環(huán)素）B．Erthromycin（紅霉素）C．Streptomycin（鏈霉素）D．Penicillin（青霉素）E．Chloramphenicol（氯霉素）8．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的作用部位是A．近曲小管B．髓袢升支粗段髓質(zhì)部C．髓袢升支粗段皮質(zhì)部（及遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）D．腎小球E．集合管答案答案7．下列哪種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳9．主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）10．噻嗪類利尿藥沒(méi)有下列哪一項(xiàng)作用？A．輕度抑制碳酸酐酶B．降低腎小球?yàn)V過(guò)率C．降低血壓D．升高血糖E．提高血漿尿酸濃度答案答案9．主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥是10．噻嗪類利尿藥沒(méi)11．可用于治療尿崩癥的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）12．伴有糖尿病的水腫病人，不宜選用哪一種利尿藥？A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案11．可用于治療尿崩癥的利尿藥是12．伴有糖尿病的水腫13．下列哪種藥物易引起高尿酸血癥？A．Spironolactone（螺內(nèi)酯）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Amiloride（阿米洛利）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Mannitol（甘露醇）14．競(jìng)爭(zhēng)拮抗醛固酮作用而利尿的藥物是

A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Mannitol（甘露醇）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Propranolol（普萘洛爾）答案答案13．下列哪種藥物易引起高尿酸血癥？14．競(jìng)爭(zhēng)拮抗醛固酮15．Spironolactone（螺內(nèi)酯）的利尿特點(diǎn)之一是

A．利尿作用快而強(qiáng)B．利尿作用慢而持久C．可用于腎功能不良的病人D．可明顯降低血鉀水平E．作用部位在髓袢升支粗段髓質(zhì)部16．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿藥是

A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案15．Spironolactone（螺內(nèi)酯）的利尿特點(diǎn)之一是17．不宜與氨基苷類抗生素合用的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Etacrynicacid（依他尼酸）18．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）可引起A．聽(tīng)力損害B．血尿素氮增高C．低血鉀D．高血糖E．高尿酸血癥答案答案17．不宜與氨基苷類抗生素合用的利尿藥是18．Hydro19．Spironolactone（螺內(nèi)酯）可用于治療

()A．肝硬化水腫B．充血性心力衰竭C．腎病綜合征水腫D．急性肺水腫E．尿崩癥20．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿或脫水藥是A．Mannitol（甘露醇）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案19．Spironolactone（螺內(nèi)酯）可用于治療(21．可引起高血鉀的藥物是A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Indapamide（吲噠帕胺）D．Amiloride（阿米洛利）E．Captopril（卡托普利）22．Mannitol（甘露醇）可用于A．腦水腫B．青光眼手術(shù)前C．并發(fā)肺水腫的心力衰竭D．預(yù)防急性腎功能衰竭E．尿崩癥答案答案21．可引起高血鉀的藥物是22．Mannitol（甘露醇）問(wèn)答題1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2個(gè)代表藥。2．Furosemide（呋塞