失眠的復(fù)習(xí)指導(dǎo)課件

失眠的臨床診斷與藥物治療廣東省中醫(yī)院心理睡眠專(zhuān)科李艷失眠的臨床診斷與藥物治療廣東省中醫(yī)院1睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段--非快動(dòng)眼睡眠（NREM）（或慢波睡眠）淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠--快動(dòng)眼睡眠（REM）（或稱(chēng)快波睡眠）每個(gè)周期90--110分鐘每晚有4-5個(gè)周期睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段2成年人典型的睡眠周期

通過(guò)NREM睡眠和REM睡眠組成一個(gè)睡眠周期。成年人在典型情況下一個(gè)周期持續(xù)80-100分鐘。整個(gè)夜間通常有4或5個(gè)周期。然而，隨著深夜到來(lái)，REM睡眠的相對(duì)數(shù)量增加，而慢波睡眠的相對(duì)數(shù)量減少。極大多數(shù)REM睡眠發(fā)生在后半夜，而大多數(shù)慢波睡眠發(fā)生在上半夜。成年人典型的睡眠周期 通過(guò)NREM睡眠和REM睡眠組成3正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間隔出現(xiàn)57個(gè)次；睡眠前的三分之一中NREM的III、IV期占優(yōu)勢(shì)，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；REM在入睡后首次出現(xiàn)時(shí)較短，后續(xù)各周期中，逐漸延長(zhǎng)，故能更頻繁從清晨夢(mèng)中醒來(lái)。正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間4失眠在全球常見(jiàn)%Allüstünetal.1996,üstünandSartorius1995全球范圍在全科醫(yī)生處的睡眠障礙

(DSM-III-R)患病率(WHO-數(shù)據(jù))中國(guó)主要城市：45%全球平均接近：25%失眠在全球常見(jiàn)%Allüstünetal.1996,5失眠的定義臨床通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并且影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、再入睡困難等。常表現(xiàn)為醒后疲乏、日間警覺(jué)性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質(zhì)量。

失眠的定義6失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見(jiàn)的失眠形式有：睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)>3次或凌晨早醒睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)日間殘留效應(yīng)（diurnalresidualeffects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等.

失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天7失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）睡眠維持（夜間覺(jué)醒次數(shù)、早醒）睡眠質(zhì)量睡眠中斷的次數(shù)及時(shí)間日間殘留效應(yīng)（diurnalresidualeffects）對(duì)家庭、社會(huì)活動(dòng)及工作的影響生活質(zhì)量失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）8失眠的分類(lèi)根據(jù)病程分類(lèi)：一過(guò)性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周小于6月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于6月。依據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)：輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響??；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的分類(lèi)根據(jù)病程分類(lèi)：依據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)：9失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅5%的失眠患者就該問(wèn)題求醫(yī)，有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外失眠是一種繼發(fā)性癥狀，該病易被漏診，還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅5%的失眠患者就該問(wèn)題10失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度﹑出現(xiàn)頻率﹑持續(xù)時(shí)間﹑白天不良后果等來(lái)決定。入睡困難（起始性失眠)是指在房間里的燈熄滅后超過(guò)30分鐘才能入睡。中段性或睡眠維持困難性失眠是在入睡后頻繁醒來(lái)和或夜間醒來(lái)時(shí)間超過(guò)30分鐘，或者晚上睡眠時(shí)間不足6.5小時(shí)而且早上提前醒來(lái)?；旌闲云鹗夹院退呔S持困難失眠是合并有入睡和保持睡眠困難。如果睡眠效率（實(shí)際睡眠時(shí)間除以呆在床上時(shí)間）小于85%通常指是失眠

失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度﹑出現(xiàn)頻率﹑11失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳。例如，有些人認(rèn)為他們整個(gè)晚上睡眠很差，一半時(shí)間是清醒，一半時(shí)間在睡覺(jué)，而入睡和在睡眠之中都沒(méi)有問(wèn)題，主要問(wèn)題是睡眠較淺和睡眠之后不能恢復(fù)精神狀態(tài)，同時(shí)有雜亂思維影響進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。睡眠問(wèn)題的出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間必須考慮嚴(yán)重程度問(wèn)題。一般人都偶爾經(jīng)歷晚上睡眠不好，但通常不認(rèn)為是失眠。臨床失眠目前被認(rèn)為是一周內(nèi)有3天以上睡眠困難，而且臨床癥狀嚴(yán)重。

失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳。例如12失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。失眠持續(xù)時(shí)間在1-6個(gè)月被認(rèn)為是短期失眠或亞急性失眠，失眠持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上被認(rèn)為是慢性失眠。

在失眠診斷中，睡眠紊亂應(yīng)同時(shí)伴有白天疲勞和生活工作能力受到損害，患者社會(huì)和職業(yè)功能受到嚴(yán)重影響

失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。13失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素

第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作能力能良好的睡眠數(shù)量是不完全相同的。大量研究報(bào)告顯示約2/3的成人認(rèn)為每晚所需要睡眠時(shí)間為7-8.5小時(shí)。有些人認(rèn)為每晚只要睡4-5小時(shí)就可以，這一類(lèi)人是天生睡眠短者，不應(yīng)診斷為失眠，而有些人認(rèn)為每晚要睡9-10小時(shí)，這一類(lèi)人是天生睡眠長(zhǎng)者，可能還有失眠主訴。失眠不應(yīng)該僅認(rèn)為是睡眠減少，即睡眠總時(shí)間減少。失眠診斷要考慮入睡時(shí)間﹑睡眠之中醒來(lái)時(shí)間或次數(shù)﹑以及睡眠效率等指標(biāo)

失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作14失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種主觀體驗(yàn)現(xiàn)象，往往與客觀證據(jù)不符合。目前臨床睡眠多道圖普遍發(fā)現(xiàn)失眠患者或睡眠不好人的趨向過(guò)度夸大自己的入睡時(shí)間或入睡后醒來(lái)次數(shù)或時(shí)間﹑低估自己睡眠實(shí)際時(shí)間，而且睡眠好的人和失眠患者或睡眠不好人都有以上的趨向。最新研究發(fā)現(xiàn)與睡前的焦慮程度相關(guān)。

失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種15（1）一般情況問(wèn)診1、臨床癥狀；2、睡眠習(xí)慣（患者本人及配偶）；3、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。（1）一般情況問(wèn)診1、臨床癥狀；16（2）專(zhuān)項(xiàng)睡眠情況問(wèn)診1、睡眠日記、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類(lèi)比量表（VAS）等；2、 睡眠多導(dǎo)儀；3、 多次睡眠潛伏試驗(yàn)（MSLT）；4、 體動(dòng)記錄儀（Actigraph）；5、 催眠藥物使用情況；6、 其他。（2）專(zhuān)項(xiàng)睡眠情況問(wèn)診1、睡眠日記、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類(lèi)比量表17（3）臨床癥狀1、臨床癥狀包括以下1或2項(xiàng)情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；2、臨床癥狀嚴(yán)重影響了覺(jué)醒時(shí)的各項(xiàng)功能或?qū)е旅黠@不安。3、伴發(fā)疾?。ㄜ|體、心理方面的）；4、藥物治療；5、藥物濫用情況（咖啡、可樂(lè)、酒精、煙草等）。（3）臨床癥狀1、臨床癥狀包括以下1或2項(xiàng)情況：入睡困難、18（4）睡眠習(xí)慣l 睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等）；2、失眠發(fā)生的頻率及持續(xù)時(shí)間；3、促發(fā)因素；4、殘留效應(yīng)；5、睡眠衛(wèi)生（午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時(shí)的就寢和起床時(shí)間等）；6、既往治療效果。（4）睡眠習(xí)慣l 睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、早醒、睡19（5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l 與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病；2、神經(jīng)肌肉疾?。?、猝倒癥；4、睡眠倒錯(cuò)；5、與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作；6、考慮不安/寧腿綜合癥（restlesslegsyndrome）或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運(yùn)動(dòng)；7、通過(guò)PSG診斷的其他疾病。（5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l 與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；20失眠鑒別診斷程序－IStep1病史和軀體檢查提示有軀體疾??？Yes－查出軀體疾病原因Step2有無(wú)明顯的焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁或其它精神癥狀？Yes－評(píng)估與精神科相關(guān)障礙的失眠Step3患者有無(wú)經(jīng)常或超量使用鎮(zhèn)靜、催眠、酒精或藥物濫用？Yes－評(píng)估藥物相關(guān)的失眠失眠鑒別診斷程序－IStep1病史和軀體檢查提示有21失眠鑒別診斷程序-IIStep4如果睡眠正常，但發(fā)生在錯(cuò)誤時(shí)間？Yes－評(píng)估晝夜生物節(jié)律障礙Step5患者在睡眠中有無(wú)踢腿癥狀或腿感到不舒服？Yes－查出有無(wú)周期性肢體運(yùn)動(dòng)或不寧腿綜合癥Step6患者睡眠中有無(wú)鼾聲或不規(guī)律呼吸？Yes－評(píng)估與睡眠呼吸暫停相關(guān)障礙失眠失眠鑒別診斷程序-IIStep4如果睡眠正常，但發(fā)22失眠鑒別診斷程序-IIStep7患者對(duì)心理生理失眠治療反應(yīng)如何？Yes－有可能是心理生理性失眠Step8如果考慮原發(fā)性失眠？Yes－到失眠專(zhuān)科門(mén)診就診失眠鑒別診斷程序-IIStep7患者對(duì)心理生理失231.失眠:適應(yīng)性睡眠障礙(急性失眠)心理生理性失眠睡眠階段錯(cuò)覺(jué)性失眠(睡眠狀態(tài)感知不良)特發(fā)性失眠精神障礙所致失眠睡眠衛(wèi)生不良青少年行為性失眠入睡相關(guān)性障礙強(qiáng)制入睡性睡眠障礙混合型待分類(lèi)型內(nèi)科疾病所致失眠藥物或物質(zhì)濫用所致失眠非物質(zhì)濫用或確定的軀體疾病所致失眠(非器質(zhì)性失眠)生理性失眠,待分類(lèi)型睡眠障礙中失眠國(guó)際分類(lèi)(ICSD2)1.失眠:睡眠障礙中失眠國(guó)際分類(lèi)24失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（精神藥物）和心理學(xué)方法（認(rèn)知和行為）。病因治療：鑒于每種病因均有相應(yīng)治療，故綜合治療首先針對(duì)病因進(jìn)行鑒別診斷；教育和心理干預(yù)：培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、減少睡前刺激的技巧、放松技術(shù)、睡眠限制和認(rèn)知治療；藥物治療：催眠藥物和/或其他非催眠藥物（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）。失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（25失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會(huì)因素睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時(shí)可不化錢(qián)就治好失眠生物學(xué)方法，包括藥物治療心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理26失眠的治療生物學(xué)方法1，放松技術(shù)：主動(dòng)松弛療法、被動(dòng)松弛療法、生物反饋療法、中國(guó)民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等、其他松弛技術(shù)，如瑜伽等。2，睡眠限制療法：使患者睡在床上的時(shí)間更有效率。即患者實(shí)際睡眠時(shí)間與患者睡在床上的時(shí)間的百分比至少在85%。失眠的治療生物學(xué)方法27失眠的治療3，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起床，到另一間房間去。4，時(shí)辰生物治療和光照治療：用光照來(lái)調(diào)整褪黑激素的分泌，以治療失眠。5，心理學(xué)方法主要為認(rèn)知和行為療法6,藥物治療失眠的治療3，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起28每天準(zhǔn)時(shí)起床（包括節(jié)假日）睡在床上的時(shí)間不要超過(guò)睡眠障礙以前的時(shí)間避免服用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進(jìn)行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性的書(shū)報(bào)雜志入睡前溫水淋浴進(jìn)食按時(shí)，晚餐不宜過(guò)飽入睡前做放松活動(dòng)，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環(huán)境要舒適，避免強(qiáng)光、噪音、溫度適宜（18-24攝氏度）注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法29常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類(lèi)

苯二氮卓類(lèi)藥物非苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑吡啶類(lèi)唑吡坦扎來(lái)普隆環(huán)吡啶類(lèi)Eszopiclone(Sepracor)其他常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類(lèi)苯二氮卓類(lèi)藥物30

在20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔?；通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長(zhǎng)期大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)藥物31苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴(lài)，突然停藥可引起戒斷癥狀失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對(duì)刺激過(guò)敏震顫、肌肉抽動(dòng)驚厥（罕見(jiàn)，致死原因）苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴(lài)，突然停32常用苯二氮卓類(lèi)藥物藥名

英文藥名

半衰期(h)

常用劑量(mg/d)

地西泮

diazepam

20-50

5-15

勞拉西泮

lorazepam

10-20

1-6

阿普唑侖

alprazolam

12-19

0.8-2.4

奧沙西泮

oxazepam

5-10

30-90

氯硝西泮

clonazepam

20-40

2-8

艾司唑侖

estazolam

10-24

2-6

硝西泮

nitrazepam

20-31

5-10

氟西泮

flurazepam

47-100

15-30

咪達(dá)唑侖

midazolam

1.5-2.5

7.5-15

常用苯二氮卓類(lèi)藥物藥名英文藥名半衰期(h)常用劑量(m33傳統(tǒng)BZDs的過(guò)度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性傳統(tǒng)BZDs的過(guò)度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性34苯二氮卓類(lèi)藥物依賴(lài)性的產(chǎn)生失眠治療耐藥性藥物依賴(lài)性反跳性失眠藥物治療繼續(xù)治療加大劑量無(wú)法終止苯二氮卓類(lèi)藥物依賴(lài)性的產(chǎn)生失眠耐藥性藥物依賴(lài)性反跳性失眠藥物35催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。一過(guò)性或急性失眠：早期藥物治療。短期或亞急性失眠：早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知-行為治療。長(zhǎng)期或慢性失眠：應(yīng)咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家。如行藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，只需臨時(shí)或間斷用藥。認(rèn)知-行為治療作為常規(guī)并且是其他治療的基礎(chǔ)。共識(shí)認(rèn)為，服藥8周內(nèi)應(yīng)及時(shí)再評(píng)估患者狀況。催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助36理想的催眠（安眠）藥迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)殘余效應(yīng)不影響記憶功能無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無(wú)依賴(lài)現(xiàn)象無(wú)戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥)理想的催眠（安眠）藥迅速入睡37失眠的安眠藥使用-苯二氮卓類(lèi)藥物之間的藥代動(dòng)力學(xué)顯著不同吸收率半衰期作用時(shí)間對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)有不良影響撤藥后可能出現(xiàn)反跳性失眠順行性遺忘和認(rèn)知損害老年人長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)損害記憶力有依賴(lài)、成癮和藥物濫用的潛在危險(xiǎn)1.RakelRE.JFamPract.1993;36:551-558.2.DrugFactsandComparisons?2002.St.Louis,Mo:FactsandComparisons;2002.3.HanlonJT,etal.ClinPharmacolTher.1998;64:684-692.失眠的藥物治療失眠的安眠藥使用-苯二氮卓類(lèi)藥物之間的藥代動(dòng)力學(xué)顯著不同138藥物起效時(shí)間

(h)半衰期

(h)作用時(shí)間(h)活性代謝產(chǎn)物Imidazopyridine

(唑吡坦)10mg

快

~2.5

~6無(wú)Pyrazolopyrimidine

Sonata(扎來(lái)普隆)10mgCyclopyrroloneLunesta(佐比克隆)3mg

快快

~1~6

~2~8

無(wú)無(wú)1.GreenblattDJ,etal.ClinicalPharmacolTher.1998;64:553-561.2.AMBIENPrescribingInformation,Sanofi-SynthelaboInc.3.SonataPrescribingInformation,Wyeth-AyerstPharmaceuticals.4.KrystalADetal,Sleep.200326(7)793-799失眠的藥物治療失眠的安眠藥使用-非苯二氮卓類(lèi)-藥物起效時(shí)間

(h)半衰期

(h)作用時(shí)間活性代謝產(chǎn)物39非苯二氮卓類(lèi)是一線藥物作用時(shí)間短非常好的安全性和有效性濫用的潛在危險(xiǎn)、反跳性失眠、耐藥性、遺忘或藥物殘余效應(yīng)等非常小或少可以每夜應(yīng)用某些病人可以斷續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)慢性失眠有幫助失眠的藥物治療失眠的安眠藥使用-非苯二氮卓類(lèi)非苯二氮卓類(lèi)是一線藥物失眠的藥物治療失眠的安眠藥使用-非苯40思諾思

佐匹克隆

扎來(lái)普隆思諾思

佐匹克隆

扎來(lái)普隆41高效：快速導(dǎo)眠，20-30分鐘起效，睡眠自然，類(lèi)似生理狀態(tài)安全：無(wú)第二天殘留效應(yīng)、不影響記憶和認(rèn)知功能、不會(huì)產(chǎn)生反跳性失眠、無(wú)肌肉松弛作用、抗焦慮作用、濫用或藥物依賴(lài)性發(fā)生極其罕見(jiàn)可信賴(lài)：全球選用的安眠藥、歐洲13年及美國(guó)8年以上臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、全球超過(guò)140個(gè)臨床試驗(yàn)，參加病人超過(guò)76，000人謝謝高效：快速導(dǎo)眠，20-30分鐘起效，睡眠自然，類(lèi)似生理狀態(tài)謝42失眠的臨床診斷與藥物治療廣東省中醫(yī)院心理睡眠專(zhuān)科李艷失眠的臨床診斷與藥物治療廣東省中醫(yī)院43睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段--非快動(dòng)眼睡眠（NREM）（或慢波睡眠）淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠--快動(dòng)眼睡眠（REM）（或稱(chēng)快波睡眠）每個(gè)周期90--110分鐘每晚有4-5個(gè)周期睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段44成年人典型的睡眠周期

通過(guò)NREM睡眠和REM睡眠組成一個(gè)睡眠周期。成年人在典型情況下一個(gè)周期持續(xù)80-100分鐘。整個(gè)夜間通常有4或5個(gè)周期。然而，隨著深夜到來(lái)，REM睡眠的相對(duì)數(shù)量增加，而慢波睡眠的相對(duì)數(shù)量減少。極大多數(shù)REM睡眠發(fā)生在后半夜，而大多數(shù)慢波睡眠發(fā)生在上半夜。成年人典型的睡眠周期 通過(guò)NREM睡眠和REM睡眠組成45正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間隔出現(xiàn)57個(gè)次；睡眠前的三分之一中NREM的III、IV期占優(yōu)勢(shì)，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；REM在入睡后首次出現(xiàn)時(shí)較短，后續(xù)各周期中，逐漸延長(zhǎng)，故能更頻繁從清晨夢(mèng)中醒來(lái)。正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間46失眠在全球常見(jiàn)%Allüstünetal.1996,üstünandSartorius1995全球范圍在全科醫(yī)生處的睡眠障礙

(DSM-III-R)患病率(WHO-數(shù)據(jù))中國(guó)主要城市：45%全球平均接近：25%失眠在全球常見(jiàn)%Allüstünetal.1996,47失眠的定義臨床通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并且影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、再入睡困難等。常表現(xiàn)為醒后疲乏、日間警覺(jué)性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質(zhì)量。

失眠的定義48失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見(jiàn)的失眠形式有：睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)>3次或凌晨早醒睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)日間殘留效應(yīng)（diurnalresidualeffects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等.

失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天49失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）睡眠維持（夜間覺(jué)醒次數(shù)、早醒）睡眠質(zhì)量睡眠中斷的次數(shù)及時(shí)間日間殘留效應(yīng)（diurnalresidualeffects）對(duì)家庭、社會(huì)活動(dòng)及工作的影響生活質(zhì)量失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）50失眠的分類(lèi)根據(jù)病程分類(lèi)：一過(guò)性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周小于6月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于6月。依據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)：輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響小；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的分類(lèi)根據(jù)病程分類(lèi)：依據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)：51失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅5%的失眠患者就該問(wèn)題求醫(yī)，有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外失眠是一種繼發(fā)性癥狀，該病易被漏診，還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅5%的失眠患者就該問(wèn)題52失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度﹑出現(xiàn)頻率﹑持續(xù)時(shí)間﹑白天不良后果等來(lái)決定。入睡困難（起始性失眠)是指在房間里的燈熄滅后超過(guò)30分鐘才能入睡。中段性或睡眠維持困難性失眠是在入睡后頻繁醒來(lái)和或夜間醒來(lái)時(shí)間超過(guò)30分鐘，或者晚上睡眠時(shí)間不足6.5小時(shí)而且早上提前醒來(lái)?；旌闲云鹗夹院退呔S持困難失眠是合并有入睡和保持睡眠困難。如果睡眠效率（實(shí)際睡眠時(shí)間除以呆在床上時(shí)間）小于85%通常指是失眠

失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度﹑出現(xiàn)頻率﹑53失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳。例如，有些人認(rèn)為他們整個(gè)晚上睡眠很差，一半時(shí)間是清醒，一半時(shí)間在睡覺(jué)，而入睡和在睡眠之中都沒(méi)有問(wèn)題，主要問(wèn)題是睡眠較淺和睡眠之后不能恢復(fù)精神狀態(tài)，同時(shí)有雜亂思維影響進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。睡眠問(wèn)題的出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間必須考慮嚴(yán)重程度問(wèn)題。一般人都偶爾經(jīng)歷晚上睡眠不好，但通常不認(rèn)為是失眠。臨床失眠目前被認(rèn)為是一周內(nèi)有3天以上睡眠困難，而且臨床癥狀嚴(yán)重。

失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳。例如54失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。失眠持續(xù)時(shí)間在1-6個(gè)月被認(rèn)為是短期失眠或亞急性失眠，失眠持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上被認(rèn)為是慢性失眠。

在失眠診斷中，睡眠紊亂應(yīng)同時(shí)伴有白天疲勞和生活工作能力受到損害，患者社會(huì)和職業(yè)功能受到嚴(yán)重影響

失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。55失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素

第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作能力能良好的睡眠數(shù)量是不完全相同的。大量研究報(bào)告顯示約2/3的成人認(rèn)為每晚所需要睡眠時(shí)間為7-8.5小時(shí)。有些人認(rèn)為每晚只要睡4-5小時(shí)就可以，這一類(lèi)人是天生睡眠短者，不應(yīng)診斷為失眠，而有些人認(rèn)為每晚要睡9-10小時(shí)，這一類(lèi)人是天生睡眠長(zhǎng)者，可能還有失眠主訴。失眠不應(yīng)該僅認(rèn)為是睡眠減少，即睡眠總時(shí)間減少。失眠診斷要考慮入睡時(shí)間﹑睡眠之中醒來(lái)時(shí)間或次數(shù)﹑以及睡眠效率等指標(biāo)

失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作56失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種主觀體驗(yàn)現(xiàn)象，往往與客觀證據(jù)不符合。目前臨床睡眠多道圖普遍發(fā)現(xiàn)失眠患者或睡眠不好人的趨向過(guò)度夸大自己的入睡時(shí)間或入睡后醒來(lái)次數(shù)或時(shí)間﹑低估自己睡眠實(shí)際時(shí)間，而且睡眠好的人和失眠患者或睡眠不好人都有以上的趨向。最新研究發(fā)現(xiàn)與睡前的焦慮程度相關(guān)。

失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種57（1）一般情況問(wèn)診1、臨床癥狀；2、睡眠習(xí)慣（患者本人及配偶）；3、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。（1）一般情況問(wèn)診1、臨床癥狀；58（2）專(zhuān)項(xiàng)睡眠情況問(wèn)診1、睡眠日記、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類(lèi)比量表（VAS）等；2、 睡眠多導(dǎo)儀；3、 多次睡眠潛伏試驗(yàn)（MSLT）；4、 體動(dòng)記錄儀（Actigraph）；5、 催眠藥物使用情況；6、 其他。（2）專(zhuān)項(xiàng)睡眠情況問(wèn)診1、睡眠日記、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類(lèi)比量表59（3）臨床癥狀1、臨床癥狀包括以下1或2項(xiàng)情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；2、臨床癥狀嚴(yán)重影響了覺(jué)醒時(shí)的各項(xiàng)功能或?qū)е旅黠@不安。3、伴發(fā)疾?。ㄜ|體、心理方面的）；4、藥物治療；5、藥物濫用情況（咖啡、可樂(lè)、酒精、煙草等）。（3）臨床癥狀1、臨床癥狀包括以下1或2項(xiàng)情況：入睡困難、60（4）睡眠習(xí)慣l 睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等）；2、失眠發(fā)生的頻率及持續(xù)時(shí)間；3、促發(fā)因素；4、殘留效應(yīng)；5、睡眠衛(wèi)生（午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時(shí)的就寢和起床時(shí)間等）；6、既往治療效果。（4）睡眠習(xí)慣l 睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、早醒、睡61（5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l 與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；2、神經(jīng)肌肉疾病；3、猝倒癥；4、睡眠倒錯(cuò)；5、與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作；6、考慮不安/寧腿綜合癥（restlesslegsyndrome）或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運(yùn)動(dòng)；7、通過(guò)PSG診斷的其他疾病。（5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l 與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾?。?2失眠鑒別診斷程序－IStep1病史和軀體檢查提示有軀體疾??？Yes－查出軀體疾病原因Step2有無(wú)明顯的焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁或其它精神癥狀？Yes－評(píng)估與精神科相關(guān)障礙的失眠Step3患者有無(wú)經(jīng)常或超量使用鎮(zhèn)靜、催眠、酒精或藥物濫用？Yes－評(píng)估藥物相關(guān)的失眠失眠鑒別診斷程序－IStep1病史和軀體檢查提示有63失眠鑒別診斷程序-IIStep4如果睡眠正常，但發(fā)生在錯(cuò)誤時(shí)間？Yes－評(píng)估晝夜生物節(jié)律障礙Step5患者在睡眠中有無(wú)踢腿癥狀或腿感到不舒服？Yes－查出有無(wú)周期性肢體運(yùn)動(dòng)或不寧腿綜合癥Step6患者睡眠中有無(wú)鼾聲或不規(guī)律呼吸？Yes－評(píng)估與睡眠呼吸暫停相關(guān)障礙失眠失眠鑒別診斷程序-IIStep4如果睡眠正常，但發(fā)64失眠鑒別診斷程序-IIStep7患者對(duì)心理生理失眠治療反應(yīng)如何？Yes－有可能是心理生理性失眠Step8如果考慮原發(fā)性失眠？Yes－到失眠專(zhuān)科門(mén)診就診失眠鑒別診斷程序-IIStep7患者對(duì)心理生理失651.失眠:適應(yīng)性睡眠障礙(急性失眠)心理生理性失眠睡眠階段錯(cuò)覺(jué)性失眠(睡眠狀態(tài)感知不良)特發(fā)性失眠精神障礙所致失眠睡眠衛(wèi)生不良青少年行為性失眠入睡相關(guān)性障礙強(qiáng)制入睡性睡眠障礙混合型待分類(lèi)型內(nèi)科疾病所致失眠藥物或物質(zhì)濫用所致失眠非物質(zhì)濫用或確定的軀體疾病所致失眠(非器質(zhì)性失眠)生理性失眠,待分類(lèi)型睡眠障礙中失眠國(guó)際分類(lèi)(ICSD2)1.失眠:睡眠障礙中失眠國(guó)際分類(lèi)66失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（精神藥物）和心理學(xué)方法（認(rèn)知和行為）。病因治療：鑒于每種病因均有相應(yīng)治療，故綜合治療首先針對(duì)病因進(jìn)行鑒別診斷；教育和心理干預(yù)：培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、減少睡前刺激的技巧、放松技術(shù)、睡眠限制和認(rèn)知治療；藥物治療：催眠藥物和/或其他非催眠藥物（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）。失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（67失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會(huì)因素睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時(shí)可不化錢(qián)就治好失眠生物學(xué)方法，包括藥物治療心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理68失眠的治療生物學(xué)方法1，放松技術(shù)：主動(dòng)松弛療法、被動(dòng)松弛療法、生物反饋療法、中國(guó)民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等、其他松弛技術(shù)，如瑜伽等。2，睡眠限制療法：使患者睡在床上的時(shí)間更有效率。即患者實(shí)際睡眠時(shí)間與患者睡在床上的時(shí)間的百分比至少在85%。失眠的治療生物學(xué)方法69失眠的治療3，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起床，到另一間房間去。4，時(shí)辰生物治療和光照治療：用光照來(lái)調(diào)整褪黑激素的分泌，以治療失眠。5，心理學(xué)方法主要為認(rèn)知和行為療法6,藥物治療失眠的治療3，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起70每天準(zhǔn)時(shí)起床（包括節(jié)假日）睡在床上的時(shí)間不要超過(guò)睡眠障礙以前的時(shí)間避免服用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進(jìn)行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性的書(shū)報(bào)雜志入睡前溫水淋浴進(jìn)食按時(shí)，晚餐不宜過(guò)飽入睡前做放松活動(dòng)，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環(huán)境要舒適，避免強(qiáng)光、噪音、溫度適宜（18-24攝氏度）注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法71常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類(lèi)

苯二氮卓類(lèi)藥物非苯二氮卓類(lèi)藥物咪唑吡啶類(lèi)唑吡坦扎來(lái)普隆環(huán)吡啶類(lèi)Eszopiclone(Sepracor)其他常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類(lèi)苯二氮卓類(lèi)藥物72

在20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔?；通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長(zhǎng)期大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)藥物73苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴(lài)，突然停藥可引起戒斷癥狀失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對(duì)刺激過(guò)敏震顫、肌肉抽動(dòng)驚厥（罕見(jiàn)，致死原因）苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴(lài)，突然停74常用苯二氮卓類(lèi)藥物藥名

英文藥名

半衰期(h)

常用劑量(mg/d)

地西泮

diazepam

20-50

5-15

勞拉西泮

lorazepam

10-20

1-6

阿普唑侖

alprazolam

12-19

0.8-2.4

奧沙西泮

oxazepam

5-10

30-90

氯硝西泮

clonazepam

20-40

2-8

艾司唑侖

estazolam

10-24

2-6

硝西泮

nitrazepam

20-31

5-10

氟西泮

flurazepam

47-100

15-30

咪達(dá)唑侖

midazolam

1.5-2.5

7.5-15

常用苯二氮卓類(lèi)藥物藥名英文藥名半衰期(h)常用劑量(m75傳統(tǒng)BZDs的過(guò)度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性傳統(tǒng)BZDs的過(guò)度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性76苯二氮卓類(lèi)藥物依賴(lài)性的產(chǎn)生失眠治療耐藥性藥物依賴(lài)性反跳性失眠藥物治療繼續(xù)治療加大劑量無(wú)法終止苯二氮卓類(lèi)藥物依賴(lài)性的產(chǎn)生失眠耐藥性藥物依賴(lài)性反跳性失眠藥物77催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。一過(guò)性或