甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

hyperthyroidis簡(jiǎn)稱甲亢

川北醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)分泌科陳玉華12/16/20221甲狀腺功能亢進(jìn)癥

hyper【概述】甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合怔。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）：甲狀腺腺體本身合成分泌的甲狀腺素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。12/16/20222【概述】甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組

（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）80-85%2.橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）3.新生兒甲亢(母患Graves病→TRAb→胎兒→生后2-3月消失）4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫5.自主性高功能甲狀腺腺瘤（單結(jié)節(jié)或多發(fā)，Plummer?。?.甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌）7.碘甲亢（IIH）：8.HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌，葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，多胎妊娠等）9.垂體瘤（TSH瘤）或TSH細(xì)胞增生致甲亢（二）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎）3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

12/16/20223（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：1【Graves病】

簡(jiǎn)稱GD，又稱Parry病、Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自免病。12/16/20224【Graves病】

簡(jiǎn)稱GD，又稱Parry病、BasAITD：自身免疫性甲狀腺病GD慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎12/16/20225AITD：自身免疫性甲狀腺病12/12/20225病因及發(fā)病機(jī)理12/16/20226病因及發(fā)病機(jī)理12/12/20226（一）遺傳因素：1.家族性發(fā)?。?.同卵雙生兒共顯率達(dá)30%-60%，異卵者3%-9%3.與特定HLA的遺傳易感性有關(guān)：中國(guó)人與HLA-Bw46、HLA-B5

12/16/20227（一）遺傳因素：12/12/20227（二）免疫學(xué)因素1.

體液免疫：在GD病人血清中可檢出甲狀腺特異性抗體TSAb：TSH受體刺激性抗體TRAbTSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TBⅡ）TGI：甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TgAb：甲狀腺球旦白抗體NIS：抗納碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的抗體12/16/20228（二）免疫學(xué)因素12/12/202282.

細(xì)胞免疫：輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）：Th1：導(dǎo)致細(xì)胞免疫（GO）Th2：導(dǎo)致體液免疫（GD）Graves眼?。℅O）：IL-2干擾素γTNF－α眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體、眼外肌的自身抗體（疾病活動(dòng)標(biāo)志）眶后脂肪組織細(xì)胞表達(dá)TSH受體（GO與GD的共同抗原）12/16/202292.

細(xì)胞免疫：12/12/20229免疫異常發(fā)生機(jī)制：尚不清楚1.免疫耐受系統(tǒng)障礙：清除自反應(yīng)T細(xì)胞↓2.甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白的異常表達(dá)：HLA-DR、B7、ICAM-1成為抗原遞呈細(xì)胞3.由遺傳背景決定的特異性Ts細(xì)胞功能缺陷（Ts細(xì)胞的功能和量不足）：機(jī)體不能控制針對(duì)自身組織的免疫反應(yīng)，減弱了Ts細(xì)胞對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異Th細(xì)胞輔助下，產(chǎn)生異質(zhì)性免疫球蛋白（自身抗體）。12/16/202210免疫異常發(fā)生機(jī)制：尚不清楚1.免疫耐受系統(tǒng)障礙：清除自反應(yīng)T（三）環(huán)境因素：1.感染：又稱交叉反應(yīng)性抗原機(jī)理（耶爾森腸桿菌）2.性激素：3.應(yīng)激：12/16/202211（三）環(huán)境因素：12/12/20221112/16/20221212/12/202212病因

遺傳免疫環(huán)境

在遺傳缺陷的基礎(chǔ)上（以遺傳易感為背景），因應(yīng)激，感染，精神創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致自反應(yīng)T細(xì)胞↑、抗原遞呈細(xì)胞異常表達(dá)、抑制性T細(xì)胞（TS）功能缺陷從而促使甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一種針對(duì)TSH受體的自身抗體（TRAb），導(dǎo)致GD的發(fā)生。

12/16/202213病因12/12/202213病理解剖12/16/202214病理解剖12/12/202214肉眼：甲狀腺?gòu)浡阅[大（2-3倍），血管增生充血，外觀呈鮮牛肉。鏡下：1.濾泡上皮由立方形變成高柱壯向腔內(nèi)增生，腺泡內(nèi)膠質(zhì)減少。2.胞核位于底部，可有分裂相，高爾基器肥大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育良好，較多核糖體，線粒體增多。3.間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)：T細(xì)胞為主，伴少量B細(xì)胞和漿細(xì)胞

甲狀腺12/16/202215肉眼：甲狀腺12/12/202215球后脂肪浸潤(rùn)，結(jié)締組織增生，眼肌水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖，糖胺聚糖（GAG）沉積，透明質(zhì)酸增多，眼肌纖維增粗體積增大眼外肌炎：眼外肌水腫，變性，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維斷裂壞死眶內(nèi)壓升高→突眼。眼球12/16/202216球后脂肪浸潤(rùn)，結(jié)締組織增生，眼肌水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖，脛前皮膚粘液水腫，在光鏡下：粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積。電鏡下：大量微纖維伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉積。骨骼肌萎縮變性，心肌變性，增大，肝脂肪浸潤(rùn)等。其它12/16/202217脛前皮膚粘液水腫，在光鏡下：粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積。電鏡下：大臨床表現(xiàn)

占甲亢80-85%，人群中患病率1%，,女多于男,女∶男=4-6∶1，可見(jiàn)于任何年齡20歲-50歲多見(jiàn)，大多緩慢起病少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。老年患者小兒患者多呈不典型表現(xiàn)。

12/16/202218臨床表現(xiàn)占甲亢80-85%，人群中患病率1%，,12/12（一）甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)：

12/16/202219（一）甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)：12/12/2022191.高代謝癥群

①．能量代謝增加：怕熱，多汗，低熱，皮膚手心潮濕，多食易饑②．蛋白代謝增加：負(fù)氮平衡，尿肌酸增加，體重下降。疲乏無(wú)力③.糖代謝增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病區(qū)別），空腹血糖正常(甲狀腺素促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）④.脂肪代謝增加：血膽固醇降低。

12/16/2022201.高代謝癥群①．能量代謝增加：怕熱，多汗，低熱，皮膚手心2.

神經(jīng)精神癥狀①．

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：多慮，失眠，急躁等。②．神經(jīng)肌肉興奮性增高：雙手平行伸出且手指分開時(shí)可見(jiàn)雙手指出現(xiàn)細(xì)震顫，伸舌細(xì)震顫，膝反射亢進(jìn)。12/16/2022212.

神經(jīng)精神癥狀①．

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：3.心血管系統(tǒng)癥狀（重癥可發(fā)生甲亢心）①癥狀：心悸，胸悶，氣短。②體征：心動(dòng)過(guò)速（竇性，休息時(shí)或睡眠時(shí)仍快），S1亢進(jìn)，心尖區(qū)SM（相對(duì)性）。脈壓差增加（收縮壓增高，舒張壓降低，出現(xiàn)周圍血管征），心律失常（房顫，早搏，多為房性），心衰，心臟擴(kuò)大。12/16/2022223.心血管系統(tǒng)癥狀（重癥可發(fā)生甲亢心）12/12/20224.消化系統(tǒng)癥狀：

①食欲亢進(jìn)：多食，易饑。但老年人多厭食，納差。②大便次數(shù)增多：3-5次/天，稀便（腸蠕動(dòng)增加所致）③肝大、肝功異常、偶有黃疸12/16/2022234.消化系統(tǒng)癥狀：

①食欲亢進(jìn)：多食，易饑。但老年人多厭5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀

①．甲亢性周期性癱瘓（TPP）：原因不明，發(fā)作時(shí)血鉀降低，但尿鉀不高，多見(jiàn)于東方國(guó)家及我國(guó)的年青（20-40歲）男性病人，可伴重癥肌無(wú)力（自免病）。誘因與劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物攝入、注射胰島素等。病變主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。②.慢性甲亢性肌?。杭o(wú)力及肌萎縮，尤以近心端的肌群（肩胛帶，骨盆帶肌群）為重，故常引起行走困難。③.

急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：④．眼肌麻痹性突眼（惡性突眼）：⑤.骨質(zhì)疏松：尿鈣增加，血鈣正常12/16/2022245.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀①．甲亢性周期性癱瘓（TPP）：原因不明，6.性功能異常：

①女性：月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，生殖能力降低。②男性：陽(yáng)痿，乳房增大，生殖能力降低。12/16/2022256.性功能異常：①女性：月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，生殖能力降低。7.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：

①．早期：應(yīng)激性ACTH增加（17-羥增加）。②．

晚期：反饋性抑制ACTH降低。12/16/2022267.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：①．早期：應(yīng)激性ACTH增加（17-8.造血系統(tǒng)癥狀

①．白細(xì)胞：白總下降，淋巴及單核細(xì)胞增加。②．血小板：壽命降低，出現(xiàn)紫癜。(可伴ITP)③．紅細(xì)胞：血容量增多，代謝增加，出現(xiàn)輕度貧血。12/16/2022278.造血系統(tǒng)癥狀①．白細(xì)胞：白總下降，淋巴及單核細(xì)胞增（二）甲狀腺腫大

1．表現(xiàn)：①

.彌慢性，對(duì)稱性，輕-中度腫大。②

.質(zhì)軟（久病者教韌），表面光滑，隨吞咽上下動(dòng)，無(wú)壓痛。③上下極可捫及震顫及聞及血管雜音（bruit）。2．注意點(diǎn)：①

.

其腫大程度與臨床癥狀輕重不成比例。②．

注意胸骨后甲狀腺腫。③．

男性老年甲亢者可不腫大。12/16/202228（二）甲狀腺腫大1．表現(xiàn)：12/12/20222812/16/20222912/12/202229（三）眼征（突眼）

輕重不一，但與甲亢程度不平行，一般對(duì)稱

12/16/202230（三）眼征（突眼）輕重不一，但與甲亢程度不平行，一般對(duì)稱1.單純性突眼（良性突眼

或非浸潤(rùn)性突眼）

①.病因：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌，使其張力升高有關(guān)，其球后及眶內(nèi)軟組織改變不大，治療后常自行恢復(fù)，預(yù)后良好。②.癥狀：自覺(jué)癥狀少，僅有眼脹感。③.突眼度：﹤18mm（正常﹤16mm）④.眼征：Dalrynple征：眼裂增寬。Stellway征：瞬目減少或凝視。VonGraefe征：上瞼攣縮露白。Joffroy征：上看不能皺額。Mobius征：內(nèi)聚欠佳。12/16/2022311.單純性突眼（良性突眼

或非浸12/16/20223212/12/20223212/16/20223312/12/20223312/16/20223412/12/20223412/16/20223512/12/2022352.惡性突眼（浸潤(rùn)性突眼或內(nèi)分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：

①.病因：與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)②.癥狀：眼內(nèi)異物感，畏光.流淚.灼痛，導(dǎo)致視力下降。③.突眼度:﹥18mm甚至達(dá)30mm，左右可不對(duì)稱，相差約2-5mm，有時(shí)僅一側(cè)突眼。④.眼征：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼外肌麻痹，導(dǎo)致復(fù)視。眼球膨出→眼瞼不能閉合→角膜干燥，穿孔，潰瘍，全眼炎導(dǎo)致失明。12/16/2022362.惡性突眼（浸潤(rùn)性突眼或內(nèi)分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：12/16/20223712/12/20223712/16/20223812/12/202238GD眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA）級(jí)別眼部表現(xiàn)0無(wú)癥狀和體征1無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮.Stellway征等2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼＞18mm4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）12/16/202239GD眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA）12/12/20（四）特殊的臨床表現(xiàn)

12/16/202240（四）特殊的臨床表現(xiàn)12/12/2022401.甲狀腺危象

①.原因：不明，可能有以下幾點(diǎn)：a.血FT3明顯升高，其中FT3的升高速度比其濃度更重要。b.機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，機(jī)體對(duì)FT3的耐受性下降。c.心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加.敏感性增高。②.誘因:a.感染：是主要的，特別是肺部感染。b.應(yīng)激:手術(shù)創(chuàng)傷(特別是術(shù)前無(wú)準(zhǔn)備的甲亢手術(shù)），精神創(chuàng)傷，過(guò)度疲勞。c.131I治療早期：放射性甲狀腺炎。③.表現(xiàn):a.原有甲亢癥狀急劇加重。b.超高熱（390C以上）伴煩糙，神志焦慮，失水，大汗。c.脈率在140-240次/分,血壓升高,脈壓增寬,心律失常(快速房顫或房撲)d.嘔吐，腹瀉，厭食，可導(dǎo)致低血容量休克。e.嗜睡，譫妄，昏迷，可導(dǎo)致死亡。f.白細(xì)胞總數(shù)增加，分類增加（似敗血癥），血清FT3升高（但未必高于一般甲亢病人）。

12/16/2022411.甲狀腺危象①.原因：不明，可能有以下幾點(diǎn)：12/12.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

①

診斷：a.在甲亢基礎(chǔ)上，出現(xiàn)房顫等心律失常，心臟增大，心衰（心率相關(guān)性）或心絞痛。b.排除其他性質(zhì)的器質(zhì)性心臟病.c.甲亢恢復(fù)后，心臟病變完全恢復(fù)者②甲心病出現(xiàn)的機(jī)率與甲亢病程及年齡有關(guān)。

12/16/2022422.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病①

診斷：12/12/203.淡漠型甲亢：

多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，其特征為：①.三大主征不明顯（高代謝，眼征，甲腫）。②.表現(xiàn)為淡漠.反應(yīng)遲鈍.嗜睡.乏力，明顯消瘦，可呈惡病質(zhì)。有時(shí)僅有厭食，腹瀉等消化道癥狀。有時(shí)僅表現(xiàn)為不明原因的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。③.年老者易合并心血管表現(xiàn)：心絞痛，心肌梗塞（易與冠心病相混淆）。④.由于長(zhǎng)期甲亢未及時(shí)治療易發(fā)展為甲亢危象。12/16/2022433.淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，癥狀不典型4.T3型和T4型甲狀腺毒癥

（1）T3型：5%見(jiàn)于：缺碘地區(qū)和老年人群，病因包括GD，毒性結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤表現(xiàn)：與尋常型相同，但一般較輕?？赡茉颍喝钡鈺r(shí)T3合成較T4多。特征：TT4，F(xiàn)T4不高，只TT3，F(xiàn)T3升高，攝碘率高，但不受外源T3抑制。（2）T4型：見(jiàn)于：碘致甲亢和伴嚴(yán)重軀體性疾病的甲亢可能原因：與T4轉(zhuǎn)換為T3減少有關(guān)特征：TT4、FT4升高，TT3、FT3正常12/16/2022444.T3型和T4型甲狀腺毒癥（1）T3型：5%12/15.亞臨床甲亢

（2－16％）①特點(diǎn)：T4、T3正常，TSH降低。②病因：GD.結(jié)節(jié)性甲腫.甲狀腺腺瘤③原因：可能是GD早期或GD經(jīng)治療后的暫時(shí)性臨床現(xiàn)象，也可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢（4－10％）。④表現(xiàn)：可無(wú)癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)，并可導(dǎo)致心血管、肌肉或骨骼損害。⑤診斷：排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病等所致的低TSH，并需作出相應(yīng)的病因診斷。⑥治療：一般不需治療，但應(yīng)定期追蹤病情變化。（與OP、心血管病有關(guān)

）12/16/2022455.亞臨床甲亢（2－16％）①特點(diǎn)：T4、T36.妊娠期甲亢：

（1）妊娠合并甲亢診斷不易原因：①.甲亢婦女受孕率低，流產(chǎn)率高。②.妊娠時(shí)的正常生理變化如心悸，多汗，怕熱，多食等代謝增高癥群與甲亢極相似。③.甲亢致消瘦被妊娠體重增加而掩蓋。④.正常孕婦血雌激素升高→TBG升高→TT3及TT4也可升高。懷疑者：①.體重不隨孕月增加者。②.休息時(shí)脈率大于100次/分。③.四肢近端肌肉消瘦者。診斷：①.查FT3，F(xiàn)T4。②.不作131I實(shí)驗(yàn)。③.必要時(shí)查TsAb。（2）HCG相關(guān)性甲亢：（包括一過(guò)性妊娠嘔吐性甲亢，THHG）①.

原因：HCG與TSH有相同的a亞基，相似的β亞基和受體亞基。②.表現(xiàn)：甲亢輕重不一，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH降低，TSAB和其他甲狀腺自身抗體陰性，HCG顯著升高。

12/16/2022466.妊娠期甲亢：（1）妊娠合并甲亢12/12/202247.脛前粘液性水腫

（5％）①

常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)不伴甲亢而單獨(dú)存在，若有則對(duì)Graves診斷較明確。②

多見(jiàn)于脛骨下1/3部位，也見(jiàn)于足背，踝關(guān)節(jié)，偶見(jiàn)于面部。③

大多數(shù)皮損對(duì)稱性。④

早期：皮損增厚，粗，變韌，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突出不平的斑塊狀結(jié)節(jié)，邊界清楚。后期：如桔皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，形成下肢粗大，有如象皮腿。⑤皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，有時(shí)有脫屑。⑥病變表面及周圍有毳毛增生，變粗，毛囊角化。可有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感。

12/16/2022477.脛前粘液性水腫（5％）①

常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)8.Graves眼?。℅O）（甲狀腺

相關(guān)性眼病，TAO）定義：GD眼征達(dá)到4級(jí)（包括4級(jí)）以上者表現(xiàn)：多見(jiàn)于男性，以單側(cè)（10－20％）或雙側(cè)突眼為主。43%與甲亢同時(shí)發(fā)生，44%于甲亢后發(fā)生甲功正常型Graves眼病（EGO)：少見(jiàn)，占5%以下，無(wú)甲亢表現(xiàn)，也無(wú)脛前粘液性水腫，此病例常在突眼發(fā)生數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，其中大多數(shù)通過(guò)深入檢查，可發(fā)現(xiàn)甲功紊亂的證據(jù)。（TRH興奮實(shí)驗(yàn)或T3抑制實(shí)驗(yàn)異常、TSH降低或TSAb陽(yáng)性），診斷需排除眼部的其他疾病12/16/2022488.Graves眼?。℅O）（甲狀腺

相關(guān)性眼病，TAO）9.甲狀腺功能亢進(jìn)性周癱(TPP）

①表現(xiàn)：多見(jiàn)于亞洲成年男子，甲亢癥狀輕重不一，常以雙側(cè)對(duì)稱性肌無(wú)力起病，活動(dòng)后加重，伴肌痛或肌僵硬感，雙下肢最易受累。②.誘因：勞累、進(jìn)食高鈉或富含碳水合物飲食以及應(yīng)用胰島素可誘發(fā)或加重。③.預(yù)后：多自限性，休息或補(bǔ)鉀后緩解，甲亢控制后多明顯減輕，但也可在控制甲亢后發(fā)病或病情加重。

12/16/2022499.甲狀腺功能亢進(jìn)性周癱(TPP）①表現(xiàn)：多見(jiàn)于亞洲成年實(shí)驗(yàn)室檢查：

反映甲狀腺功能的激素測(cè)定：TSH、T3、T4、rT3甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺影像學(xué)檢查：吸碘、掃描12/16/202250實(shí)驗(yàn)室檢查：反映甲狀腺功能的激素測(cè)定：TSH、T3、T4、（一）血清甲狀腺激素測(cè)定

T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)12/16/202251（一）血清甲狀腺激素測(cè)定

T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)12（一）血清甲狀腺激素測(cè)定

1．TT4：判斷甲功最基本的篩選指標(biāo)。80-90%與TBG結(jié)合，受TBG的量和結(jié)合力變化的影響，妊娠、雌激素水平升高，病毒性肝炎、先天因素時(shí)升高，雄激素水平升高，低蛋白血癥（肝病，腎?。?，潑尼松使用、先天因素時(shí)降低。2．TT3：與TT4改變平行，但甲亢與甲亢復(fù)發(fā)的早期，TT3上升往往很快，約4倍于正常，而TT4上升緩慢，僅為正常的2.5倍，故TT3為診斷Graves較為敏感的指標(biāo)，對(duì)病初及治程中療效觀察與治療后復(fù)發(fā)先兆，更視為敏感，是診斷T3甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年人淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高。3．FT3與FT4：不受TBG變化，其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)4．γT3：無(wú)生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致。部分Graves病初期或復(fù)發(fā)早期僅有γT3升高而作為較敏感的指標(biāo)。低T3綜合征時(shí)（由于重癥營(yíng)養(yǎng)不良或某些全身疾病狀態(tài)時(shí)）γT3升高而TT3降低（甲低時(shí)γT3及TT3均降低）。

12/16/202252（一）血清甲狀腺激素測(cè)定1．TT4：12/12/2022（二）TSH測(cè)定：

放射免疫法（RIA）免疫放射法（IRMA）可側(cè)出正常水平的低限（高敏TSH，sTSH）：0.04mU/l。免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）敏感性更高，又稱超敏TSH（uTSH），0.001mU/l。（一般uTSH＜0.3mU/l可診斷甲亢）12/16/202253（二）TSH測(cè)定：

放射免疫法（RIA）12/12（三）TRH興奮實(shí)驗(yàn)：

1．原理：T3.T4升高反饋抑制TSH降低，降低TSH不受TRH興奮而升高。2．方法：靜推TRH400ug后如TSH升高（有反應(yīng)）可排除Graves，如TSH不升高（無(wú)反應(yīng)）支持Graves。3．注意點(diǎn)：無(wú)反應(yīng)需排除①.甲功正常的Graves眼病。②.垂體病伴TSH分泌不足（繼發(fā)性甲減）。4．優(yōu)點(diǎn)：副作用少，對(duì)冠心病或甲心病較T3抑制實(shí)驗(yàn)更安全。12/16/202254（三）TRH興奮實(shí)驗(yàn)：1．原理：T3.T4升高反饋抑制TTRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。

12/16/202255TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間3060(四)甲吸：

1.優(yōu)點(diǎn)：用于鑒別甲狀腺毒癥的不同病因①.甲狀腺功能亢進(jìn)類型：升高且高峰前移，不被T3抑制。②.非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：降低。③.缺碘性甲腫：升高但無(wú)高峰前移，能被T3抑制。2.缺點(diǎn)：①.受多種食物及含碘藥物（包括中藥）的影響，如抗甲亢藥物，溴劑，利血平，保泰松，水揚(yáng)酸，甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。長(zhǎng)期服用女性避孕藥使之升高。故測(cè)定前應(yīng)禁碘，并停用此類藥物1-2月以上。②.孕婦及哺乳期禁用此檢查：因放射碘影響胎兒及新生兒（甲減）。

12/16/202256(四)甲吸：

1.優(yōu)點(diǎn)：用于鑒別甲狀腺毒癥的不同病因112/16/20225712/12/202257（五）T3抑制實(shí)驗(yàn)：

1．方法:①先測(cè)基礎(chǔ)吸碘率。②L－T3片20ugtid6天或干甲片60mgtid7天③再測(cè)吸碘率。2．結(jié)果判斷：①正常人及單純甲腫者：吸碘率下降50%以上。②甲亢者：吸碘率下降不超過(guò)50%。3.注意：禁用于冠心病，甲亢心或嚴(yán)重甲亢患者（誘發(fā)心律失?；蛐慕g痛和甲亢危象的可能）4.意義：?jiǎn)渭兗啄[和甲亢的鑒別12/16/202258（五）T3抑制實(shí)驗(yàn)：1．方法:12/12/202258（六）TRAb測(cè)定

方法：碘標(biāo)記TSH受體與TRAb結(jié)合抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)新診斷的GD75－96％陽(yáng)性全部患者平均陽(yáng)性率30－40％意義：1.鑒別甲亢病因。2.判斷病情活動(dòng)。3．是否復(fù)發(fā)。4．治療停藥的指標(biāo)之一

12/16/202259（六）TRAb測(cè)定方法：碘標(biāo)記TSH受體與TRAb結(jié)合抗原（七）TSAb測(cè)定方法：TSAb與TSH受體結(jié)合采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞→細(xì)胞培養(yǎng)液中測(cè)定cAMP水平

新診斷的GD85－100％陽(yáng)性意義：診斷GD的重要指標(biāo)之一12/16/202260（七）TSAb測(cè)定方法：TSAb與TSH受體結(jié)合采用轉(zhuǎn)染了（八)眼部CT和MRI排除其他原因的突眼測(cè)量突眼的程度評(píng)估眼外肌受累的情況隨訪病情變化和評(píng)估療效12/16/202261（八)眼部CT和MRI排除其他原因的突眼12/12/2022（九）甲狀腺超聲及放射性

核素掃描甲狀腺的大小甲狀腺血流情況甲狀腺包塊（結(jié)節(jié)和腫瘤的診斷和鑒別）12/16/202262（九）甲狀腺超聲及放射性

核素掃描（十）甲狀腺細(xì)針穿刺

病理檢查甲狀腺腫大的病因12/16/202263（十）甲狀腺細(xì)針穿刺

病理檢查甲

五、診斷與鑒別診斷：

診斷程序臨床征象甲狀腺毒癥？甲亢？或非甲亢？定位定因12/16/202264

五、診斷與鑒別診斷：

診斷程序12/12/202（一）功能診斷（甲亢診斷）

1．甲亢高代謝癥群和體征2．甲狀腺腫伴或不伴血管雜音3.實(shí)驗(yàn)室測(cè)FT3FT4升高，TSH降低注意淡漠型、老年或T3/T4型甲亢12/16/202265（一）功能診斷（甲亢診斷）1．甲亢高代謝癥群和體（二）病因診斷：

Graves病1．甲亢診斷成立2.彌漫性甲腫3.伴浸潤(rùn)性突眼，4.TRAb或TSAb陽(yáng)性，5.其它甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，6.伴脛前粘液性水腫具備1.2項(xiàng)診斷成立，后4項(xiàng)進(jìn)一步支持12/16/202266（二）病因診斷：Graves病1．甲亢診斷成立12/12/（三）鑒別診斷：

1.甲亢所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺激素漏出性甲狀腺毒癥的鑒別：①.

病史

②.甲狀腺體征③.甲吸降低12/16/202267（三）鑒別診斷：

1.甲亢所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀12………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

2．甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別：12/16/202268………………3.單純性甲狀腺腫：T3抑制實(shí)驗(yàn)4.神經(jīng)官能癥5.其他結(jié)核、癌癥慢性結(jié)腸炎風(fēng)心病、心肌炎及冠心病眼眶內(nèi)腫瘤12/16/2022693.單純性甲狀腺腫：T3抑制實(shí)驗(yàn)12/12/202269治療

治療的理論基礎(chǔ)Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）。治療的基本設(shè)想是在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍，同時(shí)等待自身免疫反應(yīng)消退。除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑。Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療。12/16/202270治療

治療的理論基礎(chǔ)12/12/20227

一、一般治療：1．精神安慰：避免激動(dòng)，鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)休息。2．高熱量，高蛋白，高糖類，足量B族維生素，以補(bǔ)充消耗。3．不安，失眠者，予安定類鎮(zhèn)靜劑。4.減少碘攝入：避免加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)的可能性12/16/202271

一、一般治療：12/12/202271二、抗甲亢治療：

（一）、抗甲狀腺藥物

（二）、放射性131I治療

（三）、手術(shù)治療

（四）、其它治療

12/16/202272二、抗甲亢治療：

（一）、抗甲狀腺藥物

（二）、放射抗甲狀腺藥物（ATD）：

甲亢的基礎(chǔ)治療甲基硫氧咪啶（MTU）一、硫脲類丙基硫氧咪啶（PTU）

藥物種類咪唑類他巴唑（甲硫咪唑MMI）甲亢平（卡比馬唑MZ）12/16/202273抗甲狀腺藥物（ATD）：

甲亢的基礎(chǔ)治療12/12/202二、作用機(jī)制：

1．抑制過(guò)氧化物酶活性（主要作用）：無(wú)機(jī)碘轉(zhuǎn)化為有機(jī)碘減少→酪氨酸殘基碘化↓→TH合成↓。對(duì)體內(nèi)已合成TH無(wú)作用，故口服起效需10-14天左右2．抑制碘化酶及偶聯(lián)酶活性：使單碘酪氨酸碘化為T2以及碘酪氨酸偶聯(lián)形成T3，T4減少。3．PTU在外周組織抑制5`-脫碘酶使T4變T3減少，減輕甲亢的臨床癥狀，可用于嚴(yán)重病例或甲亢危象4.近年發(fā)現(xiàn)ATD可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的TSAb下降（長(zhǎng)期用藥可影響甲亢的自然病程）。

12/16/202274二、作用機(jī)制：1．抑制過(guò)氧化物酶活性（主要作用）：無(wú)機(jī)碘三、適應(yīng)癥

1．病程短，病情輕，甲腫較小且彌漫性。2.20歲以下青少年兒童，孕婦，年老體弱或合并嚴(yán)重心肝腎病而不能手術(shù)者（禁用于哺乳婦可造成小兒甲減）。3.術(shù)前準(zhǔn)備。4.術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜用131I治療者。5.作為131I治療前后輔助療法。6.惡性突眼。7.孕婦：謹(jǐn)慎使用PTU。

12/16/202275三、適應(yīng)癥1．病程短，病情輕，甲腫較小且彌漫性。12四、劑量與療程：

療程：時(shí)間超過(guò)1年半－2年，對(duì)輕中度患者的緩解率約為60%。治愈率約為40%

復(fù)發(fā)率50－60％12/16/202276四、劑量與療程：

療程：時(shí)間超過(guò)1年半－2年，對(duì)輕中度患

逐漸減量方式1．開始治療階段或癥狀控制階段：1月半-2月。藥物：PTU50mg∕片，300-450mg∕天。2-4周才起作用，到癥狀緩解或T3，T4恢復(fù)正常。每4周復(fù)查一次甲功2．減量階段：3－4月。

方法：2-4周減量一次，每次PTU50-100mg，越到后量越少，間隔時(shí)間應(yīng)越長(zhǎng)，以防反跳，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減量至最小維持量階段3．

維持量階段：時(shí)間超過(guò)1年-1年半。劑量：PTU50-100mg∕天（有個(gè)體差異）總療程：1年半-2年，還可在停藥前將維持量減半。

12/16/202277逐漸減量方式12/12/202277

注意點(diǎn)：1.應(yīng)避免不規(guī)則用藥，過(guò)早減量或隨便停藥，并定期隨訪療效。2.忌服含碘較多的食物。

12/16/202278注意點(diǎn)：12/12/202278五、停藥指征

1.臨床癥狀完全緩解：甲亢癥狀消失，甲腫消失，突眼減輕。2.維持劑量很小：MM<5mg∕天，PTU<50mg∕天。時(shí)間超過(guò)18月3.甲吸隨高，但T3能抑制，TRH能興奮，TSH正常（此時(shí)不易復(fù)發(fā)）。4.TSAb陰性或明顯下降：是停藥后是否復(fù)發(fā)的最好指標(biāo)。12/16/202279五、停藥指征1.臨床癥狀完全緩解：甲亢癥狀消失，甲腫消注意：

復(fù)發(fā)是指完全緩解停藥半年以后又反復(fù)者，主要在停藥后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，3年后則明顯下降。12/16/202280注意：復(fù)發(fā)是指完全緩解停藥半年以后又反復(fù)者，主要在停藥后第

六、副作用（藥物反應(yīng)）

甲基>MM>PTU。1.粒細(xì)胞減少（10％）：多見(jiàn)于最初2-3月內(nèi)或再次服藥1-2周內(nèi)，也可見(jiàn)于任何時(shí)間，故應(yīng)用藥前查白分（排除甲亢所致），用藥后每周復(fù)查1次。白總3000-4000∕ml時(shí)，加利血生10mgtid或鯊肝醇50mgtid白總<3000∕ml或中性<1500∕ml時(shí)，則應(yīng)停藥并應(yīng)加強(qiáng)觀察，同時(shí)應(yīng)用升白細(xì)胞藥和激素。2.

皮疹：較常見(jiàn)。搔癢或丘疹時(shí)加撲爾敏，不必停藥，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。剝脫性皮炎或中毒性肝炎.膽汁淤積性黃疸，則應(yīng)停藥搶救。.12/16/202281六、副作用（藥物反應(yīng)）甲基>MM>PTU。12/1七、優(yōu)缺點(diǎn)

價(jià)廉，方便，應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，順從性差。停藥后復(fù)發(fā)率較高（1年內(nèi)），藥物的副作用時(shí)有發(fā)生.并存在繼發(fā)性失效可能12/16/202282七、優(yōu)缺點(diǎn)價(jià)廉，方便，應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起放射131I治療（RAI）：

機(jī)理：甲狀腺高度攝碘，131I釋放β射線，射程2mm，能破壞甲狀腺組織細(xì)胞12/16/202283放射131I治療（RAI）：機(jī)理：甲狀腺高度攝碘，131I一、適應(yīng)癥：

1.年齡>25歲，中度甲亢。2.對(duì)抗甲亢藥過(guò)敏而不能繼續(xù)服用者或無(wú)效或復(fù)發(fā)者。3.術(shù)后復(fù)發(fā)者。4.有手術(shù)禁忌癥者（合并心肝腎等疾?。┗虿辉甘中g(shù)者。

12/16/202284一、適應(yīng)癥：

1.年齡>25歲，中度甲亢。12/1二、禁忌癥

1.孕婦，哺乳婦：2.年齡<25歲者：3.有嚴(yán)重心肝腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者。4.白總<3000或粒細(xì)胞<1500者5.重度惡性突眼者。6.甲狀腺危象者。

12/16/202285二、禁忌癥1.孕婦，哺乳婦：12/12/202285三、劑量與療法：

劑量：根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率計(jì)算：每克甲狀腺3.0MBq（80μCi）。療法：1次口服，2-4周后見(jiàn)效，6-12周甲功恢復(fù)正常，再次用藥必須觀察半年后

12/16/202286三、劑量與療法：

劑量：根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I四、并發(fā)癥

1.近期—放射性甲狀腺炎：用藥后7-10天出現(xiàn)，由于甲狀腺素釋放增加使第1周癥狀加重，甚至誘發(fā)危象（故重癥先抗甲亢MMI藥物準(zhǔn)備并在治療第1周內(nèi)避免作甲狀腺手法檢查）2.遠(yuǎn)期—甲減：4.6%-5.4%，每年遞增1%-2%，與電離輻射損傷和繼發(fā)自身免疫損傷有關(guān)，表現(xiàn)為一過(guò)性和永久性3.突眼癥狀加重：但對(duì)此看法不一（惡性突眼禁用）

12/16/202287四、并發(fā)癥1.近期—放射性甲狀腺炎：用藥后7-10天出現(xiàn)手術(shù)治療

甲狀腺次全切除術(shù),治愈率70%。奏效迅速，抑制免疫反應(yīng)。12/16/202288手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù),治愈率70%。奏效迅速，抑制免疫一、適應(yīng)癥：

1.甲腫明顯，出現(xiàn)壓迫癥狀。2.結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢（防癌變）。3.中度以上甲亢經(jīng)藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)或過(guò)敏或不能堅(jiān)持用藥者。4.胸骨后甲腫伴甲亢。12/16/202289一、適應(yīng)癥：1.甲腫明顯，出現(xiàn)壓迫癥狀。12/12二、禁忌癥：1.嚴(yán)重惡性突眼者。2.合并其它病手術(shù)禁忌者（較重心肝腎肺等合并癥，全身狀況差不能耐受手術(shù)者）3.妊娠早期（<3月），晚期（>6月）。

12/16/202290二、禁忌癥：1.嚴(yán)重惡性突眼者。12/12/2022三、術(shù)前準(zhǔn)備

1.抗甲亢藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，體重增加，心率<80次/分，T3。T4正常。2.術(shù)前7-10天用復(fù)方碘液（盧戈氏液）3-5滴/次qd-tid×2周。目的：縮小甲狀腺體積,使之硬結(jié)，充血減少便利手術(shù)，減少術(shù)中出血和術(shù)后危象（碘液的作用機(jī)理：a.抑制甲狀腺球蛋白分解。b.減少甲狀腺激素釋放）

12/16/202291三、術(shù)前準(zhǔn)備1.抗甲亢藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，體重增加，心四、手術(shù)并發(fā)癥：

1.

術(shù)后出血：導(dǎo)致窒息，感染，甲狀腺危象.2.

損傷喉返神經(jīng)：導(dǎo)致聲嘶。3.

損傷甲旁腺：導(dǎo)致手足抽搐癥（低鈣）。4.

甲減：發(fā)生率10—15%.5.

突眼加重：12/16/202292四、手術(shù)并發(fā)癥：1.

術(shù)后出血：導(dǎo)致窒息，感染，甲總結(jié)：三種療效選擇

藥物

131I

手術(shù)

age

不受限制

>25歲

不受限制

病情

輕-中度

中-重度

中-重度

甲腫

輕-中度

中-重度

中-重度

結(jié)節(jié)

效果差

部分結(jié)節(jié)性有效效果好

突眼（惡性）

劑量偏小

禁忌

禁忌

突眼（良性）

可選

可選

可選

妊娠

可選（PTU）

禁忌

妊3月-6月可選

哺乳者

禁忌

禁忌

可選

12/16/202293總結(jié)：三種療效選擇藥物131I手術(shù)age不受限制其它藥物：

1.β受體阻滯劑：在治療早期較快減輕癥狀。（阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用以及外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化）2.甲狀腺片：避免TSH升高從而減輕甲狀腺腫大和抑制甲狀腺自免過(guò)程（有爭(zhēng)議）3.碘劑：不單用，危象和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)用，減少充血，抑制釋放。12/16/202294其它藥物：

1.β受體阻滯劑：在治療早期較快減輕癥狀。（阻三、甲狀腺危象防治：

（一）預(yù)防危象的誘因：1.防感染2.術(shù)前及131I治療前充分準(zhǔn)備（二）認(rèn)識(shí)危象12/16/202295三、甲狀腺危象防治：

（一）預(yù)防危象的誘因：12/12/20（三）甲狀腺危象治療：降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng)拮抗應(yīng)激其他對(duì)癥

12/16/202296（三）甲狀腺危象治療：降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度12/1①．

抑制甲狀腺素合成：大劑量抗甲亢藥物：首選PTU（可抑制T4轉(zhuǎn)為T3）：首劑600mg口服或胃管注人，以后250mgqid緩解后改一般劑量。

②．抑制甲狀腺激素的釋放服PTU1小時(shí)后再給復(fù)方碘液：5滴tid，緩解后減量停藥。若無(wú)碘液可用碘化鈉1g+10%GNSivgtt/24h×3-7天。碘過(guò)敏改碳酸鋰0.5tid③.

降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：

β-受體阻滯劑：心得安20mg-40mgq6-8h或1mg稀釋后緩慢靜注（心衰者不能用），且有抑制T4轉(zhuǎn)為T3的作用12/16/202297①．

抑制甲狀腺素合成：12/12/202297④.拮抗應(yīng)激糖皮質(zhì)激素：氫考50-100mg/次+5%-10%GSivgtt/q6-8h.作用：拮抗激素，補(bǔ)充危象時(shí)腎上腺儲(chǔ)備不足，同時(shí)抑制甲狀腺素釋放。⑤.降低和清除血漿甲狀腺激素濃度：腹透，血透，血漿置換⑥.糾正失水及對(duì)癥支持治療：補(bǔ)充熱量，維持水，電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充VitB。給氧,物理降溫或藥物降溫(異丙嗪或派替啶50mg靜滴，避免用乙酰水楊酸類),鎮(zhèn)靜,強(qiáng)心。⑦.針對(duì)誘因治療：抗感染等。

12/16/202298④.拮抗應(yīng)激糖皮質(zhì)激素：氫考50-100mg/次+5%-10五、浸潤(rùn)性突眼的治療：

1．在選擇治療方案時(shí)，最好藥物治療（不加重突眼），手術(shù)及131I均不宜，易加重突眼。12/16/202299五、浸潤(rùn)性突眼的治療：1．在選擇治療方案時(shí)，最好藥物治療2．局部治療：①戴墨鏡，避免強(qiáng)光或灰塵刺激，為減少?gòu)?fù)視可戴單側(cè)眼罩。②涂抗菌消炎眼膏（氫考），紗布或眼罩防結(jié)膜炎，角膜炎。12/16/20221002．局部治療：12/12/20221003．調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能：①方法：小劑量抗甲亢藥+甲狀腺干制劑60-180mg。②目的：反饋抑制→TSH↓→致突眼物↓。

12/16/20221013．調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能：12/12/2022104．減輕球后及結(jié)膜水腫：①

高枕臥位：②

糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松10-20mgtid,見(jiàn)效后維持一段時(shí)間則逐漸減量或停藥（10-20mg/天），總療程2-3月。③利尿劑并限制鈉鹽攝入：雙克塞25mgBid12/16/20221024．減輕球后及結(jié)膜水腫：12/12/20221025.抑制免疫反應(yīng)：環(huán)磷酰胺100mg/天，總劑量6-8g。6.眶內(nèi)減壓術(shù)或局部眼放療（球后放療），可減輕眶內(nèi)及球后浸潤(rùn)。

12/16/20221035.抑制免疫反應(yīng)：環(huán)磷酰胺100mg/天，總劑量6-8六、妊娠期甲亢的治療

1．禁用131I治療：選擇內(nèi)科藥物治療為佳。2．抗甲亢藥物劑量不宜過(guò)大，首選PTU（不易通過(guò)胎盤），維持甲功（FT4）稍高于正常水平（防母親或胎兒甲減，合用L－T4不能預(yù)防胎兒甲減）。妊娠后6月劑量減少。新生兒甲亢：輕者不需處理，重者給予PTU3．產(chǎn)后可哺乳：首選PTU（﹤300mg／天安全）4．心得安應(yīng)慎用或不用：心得安使子宮持續(xù)收縮，致胎盤較小及胎兒發(fā)育不良，心動(dòng)過(guò)緩，早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等。5.一般不手術(shù)治療,若計(jì)劃手術(shù)宜在中期(孕4-6月)進(jìn)行。6.妊娠期甲亢或已緩解的Graves甲亢，產(chǎn)后數(shù)月易復(fù)發(fā)，應(yīng)注意。

12/16/2022104六、妊娠期甲亢的治療1．禁用131I治療：選擇內(nèi)科藥物治七、甲亢性心臟病的治療1.盡快使甲功恢復(fù)正常：首選RAI治療或ATD治療2.?受體阻斷藥：控制房顫3.抗心衰治療：洋地黃和利尿劑12/16/2022105七、甲亢性心臟病的治療1.盡快使甲功恢復(fù)正常：首選RAI治療復(fù)習(xí)思考題

1.Graves病的診斷和治療原則？2.Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制？3.有哪些特殊臨床表現(xiàn)的甲亢？4.甲狀腺危象的診斷和治療？12/16/2022106復(fù)習(xí)思考題

1.Graves病的診斷和治療原則？12/12/

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

hyperthyroidis簡(jiǎn)稱甲亢

川北醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)分泌科陳玉華12/16/2022107甲狀腺功能亢進(jìn)癥

hyper【概述】甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合怔。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）：甲狀腺腺體本身合成分泌的甲狀腺素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。12/16/2022108【概述】甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組

（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）80-85%2.橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）3.新生兒甲亢(母患Graves病→TRAb→胎兒→生后2-3月消失）4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫5.自主性高功能甲狀腺腺瘤（單結(jié)節(jié)或多發(fā)，Plummer?。?.甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌）7.碘甲亢（IIH）：8.HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌，葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，多胎妊娠等）9.垂體瘤（TSH瘤）或TSH細(xì)胞增生致甲亢（二）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎）3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

12/16/2022109（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：1【Graves病】

簡(jiǎn)稱GD，又稱Parry病、Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自免病。12/16/2022110【Graves病】

簡(jiǎn)稱GD，又稱Parry病、BasAITD：自身免疫性甲狀腺病GD慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎12/16/2022111AITD：自身免疫性甲狀腺病12/12/20225病因及發(fā)病機(jī)理12/16/2022112病因及發(fā)病機(jī)理12/12/20226（一）遺傳因素：1.家族性發(fā)?。?.同卵雙生兒共顯率達(dá)30%-60%，異卵者3%-9%3.與特定HLA的遺傳易感性有關(guān)：中國(guó)人與HLA-Bw46、HLA-B5

12/16/2022113（一）遺傳因素：12/12/20227（二）免疫學(xué)因素1.

體液免疫：在GD病人血清中可檢出甲狀腺特異性抗體TSAb：TSH受體刺激性抗體TRAbTSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TBⅡ）TGI：甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TgAb：甲狀腺球旦白抗體NIS：抗納碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的抗體12/16/2022114（二）免疫學(xué)因素12/12/202282.

細(xì)胞免疫：輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）：Th1：導(dǎo)致細(xì)胞免疫（GO）Th2：導(dǎo)致體液免疫（GD）Graves眼?。℅O）：IL-2干擾素γTNF－α眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體、眼外肌的自身抗體（疾病活動(dòng)標(biāo)志）眶后脂肪組織細(xì)胞表達(dá)TSH受體（GO與GD的共同抗原）12/16/20221152.

細(xì)胞免疫：12/12/20229免疫異常發(fā)生機(jī)制：尚不清楚1.免疫耐受系統(tǒng)障礙：清除自反應(yīng)T細(xì)胞↓2.甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白的異常表達(dá)：HLA-DR、B7、ICAM-1成為抗原遞呈細(xì)胞3.由遺傳背景決定的特異性Ts細(xì)胞功能缺陷（Ts細(xì)胞的功能和量不足）：機(jī)體不能控制針對(duì)自身組織的免疫反應(yīng)，減弱了Ts細(xì)胞對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異Th細(xì)胞輔助下，產(chǎn)生異質(zhì)性免疫球蛋白（自身抗體）。12/16/2022116免疫異常發(fā)生機(jī)制：尚不清楚1.免疫耐受系統(tǒng)障礙：清除自反應(yīng)T（三）環(huán)境因素：1.感染：又稱交叉反應(yīng)性抗原機(jī)理（耶爾森腸桿菌）2.性激素：3.應(yīng)激：12/16/2022117（三）環(huán)境因素：12/12/20221112/16/202211812/12/202212病因

遺傳免疫環(huán)境

在遺傳缺陷的基礎(chǔ)上（以遺傳易感為背景），因應(yīng)激，感染，精神創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致自反應(yīng)T細(xì)胞↑、抗原遞呈細(xì)胞異常表達(dá)、抑制性T細(xì)胞（TS）功能缺陷從而促使甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一種針對(duì)TSH受體的自身抗體（TRAb），導(dǎo)致GD的發(fā)生。

12/16/2022119病因12/12/202213病理解剖12/16/2022120病理解剖12/12/202214肉眼：甲狀腺?gòu)浡阅[大（2-3倍），血管增生充血，外觀呈鮮牛肉。鏡下：1.濾泡上皮由立方形變成高柱壯向腔內(nèi)增生，腺泡內(nèi)膠質(zhì)減少。2.胞核位于底部，可有分裂相，高爾基器肥大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育良好，較多核糖體，線粒體增多。3.間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)：T細(xì)胞為主，伴少量B細(xì)胞和漿細(xì)胞

甲狀腺12/16/2022121肉眼：甲狀腺12/12/202215球后脂肪浸潤(rùn)，結(jié)締組織增生，眼肌水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖，糖胺聚糖（GAG）沉積，透明質(zhì)酸增多，眼肌纖維增粗體積增大眼外肌炎：眼外肌水腫，變性，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維斷裂壞死眶內(nèi)壓升高→突眼。眼球12/16/2022122球后脂肪浸潤(rùn)，結(jié)締組織增生，眼肌水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖，脛前皮膚粘液水腫，在光鏡下：粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積。電鏡下：大量微纖維伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉積。骨骼肌萎縮變性，心肌變性，增大，肝脂肪浸潤(rùn)等。其它12/16/2022123脛前皮膚粘液水腫，在光鏡下：粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積。電鏡下：大臨床表現(xiàn)

占甲亢80-85%，人群中患病率1%，,女多于男,女∶男=4-6∶1，可見(jiàn)于任何年齡20歲-50歲多見(jiàn)，大多緩慢起病少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。老年患者小兒患者多呈不典型表現(xiàn)。

12/16/2022124臨床表現(xiàn)占甲亢80-85%，人群中患病率1%，,12/12（一）甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)：

12/16/2022125（一）甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)：12/12/2022191.高代謝癥群

①．能量代謝增加：怕熱，多汗，低熱，皮膚手心潮濕，多食易饑②．蛋白代謝增加：負(fù)氮平衡，尿肌酸增加，體重下降。疲乏無(wú)力③.糖代謝增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病區(qū)別），空腹血糖正常(甲狀腺素促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）④.脂肪代謝增加：血膽固醇降低。

12/16/20221261.高代謝癥群①．能量代謝增加：怕熱，多汗，低熱，皮膚手心2.

神經(jīng)精神癥狀①．

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：多慮，失眠，急躁等。②．神經(jīng)肌肉興奮性增高：雙手平行伸出且手指分開時(shí)可見(jiàn)雙手指出現(xiàn)細(xì)震顫，伸舌細(xì)震顫，膝反射亢進(jìn)。12/16/20221272.

神經(jīng)精神癥狀①．

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：3.心血管系統(tǒng)癥狀（重癥可發(fā)生甲亢心）①癥狀：心悸，胸悶，氣短。②體征：心動(dòng)過(guò)速（竇性，休息時(shí)或睡眠時(shí)仍快），S1亢進(jìn)，心尖區(qū)SM（相對(duì)性）。脈壓差增加（收縮壓增高，舒張壓降低，出現(xiàn)周圍血管征），心律失常（房顫，早搏，多為房性），心衰，心臟擴(kuò)大。12/16/20221283.心血管系統(tǒng)癥狀（重癥可發(fā)生甲亢心）12/12/20224.消化系統(tǒng)癥狀：

①食欲亢進(jìn)：多食，易饑。但老年人多厭食，納差。②大便次數(shù)增多：3-5次/天，稀便（腸蠕動(dòng)增加所致）③肝大、肝功異常、偶有黃疸12/16/20221294.消化系統(tǒng)癥狀：

①食欲亢進(jìn)：多食，易饑。但老年人多厭5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀

①．甲亢性周期性癱瘓（TPP）：原因不明，發(fā)作時(shí)血鉀降低，但尿鉀不高，多見(jiàn)于東方國(guó)家及我國(guó)的年青（20-40歲）男性病人，可伴重癥肌無(wú)力（自免?。?。誘因與劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物攝入、注射胰島素等。病變主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。②.慢性甲亢性肌?。杭o(wú)力及肌萎縮，尤以近心端的肌群（肩胛帶，骨盆帶肌群）為重，故常引起行走困難。③.

急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：④．眼肌麻痹性突眼（惡性突眼）：⑤.骨質(zhì)疏松：尿鈣增加，血鈣正常12/16/20221305.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀①．甲亢性周期性癱瘓（TPP）：原因不明，6.性功能異常：

①女性：月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，生殖能力降低。②男性：陽(yáng)痿，乳房增大，生殖能力降低。12/16/20221316.性功能異常：①女性：月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，生殖能力降低。7.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：

①．早期：應(yīng)激性ACTH增加（17-羥增加）。②．

晚期：反饋性抑制ACTH降低。12/16/20221327.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：①．早期：應(yīng)激性ACTH增加（17-8.造血系統(tǒng)癥狀

①．白細(xì)胞：白總下降，淋巴及單核細(xì)胞增加。②．血小板：壽命降低，出現(xiàn)紫癜。(可伴ITP)③．紅細(xì)胞：血容量增多，代謝增加，出現(xiàn)輕度貧血。12/16/20221338.造血系統(tǒng)癥狀①．白細(xì)胞：白總下降，淋巴及單核細(xì)胞增（二）甲狀腺腫大

1．表現(xiàn)：①

.彌慢性，對(duì)稱性，輕-中度腫大。②

.質(zhì)軟（久病者教韌），表面光滑，隨吞咽上下動(dòng)，無(wú)壓痛。③上下極可捫及震顫及聞及血管雜音（bruit）。2．注意點(diǎn)：①

.

其腫大程度與臨床癥狀輕重不成比例。②．

注意胸骨后甲狀腺腫。③．

男性老年甲亢者可不腫大。12/16/2022134（二）甲狀腺腫大1．表現(xiàn)：12/12/20222812/16/202213512/12/202229（三）眼征（突眼）

輕重不一，但與甲亢程度不平行，一般對(duì)稱

12/16/2022136（三）眼征（突眼）輕重不一，但與甲亢程度不平行，一般對(duì)稱1.單純性突眼（良性突眼

或非浸潤(rùn)性突眼）

①.病因：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌，使其張力升高有關(guān)，其球后及眶內(nèi)軟組織改變不大，治療后常自行恢復(fù)，預(yù)后良好。②.癥狀：自覺(jué)癥狀少，僅有眼脹感。③.突眼度：﹤18mm（正常﹤16mm）④.眼征：Dalrynple征：眼裂增寬。Stellway征：瞬目減少或凝視。VonGraefe征：上瞼攣縮露白。Joffroy征：上看不能皺額。Mobius征：內(nèi)聚欠佳。12/16/20221371.單純性突眼（良性突眼

或非浸12/16/202213812/12/20223212/16/202213912/12/20223312/16/202214012/12/20223412/16/202214112/12/2022352.惡性突眼（浸潤(rùn)性突眼或內(nèi)分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：

①.病因：與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)②.癥狀：眼內(nèi)異物感，畏光.流淚.灼痛，導(dǎo)致視力下降。③.突眼度:﹥18mm甚至達(dá)30mm，左右可不對(duì)稱，相差約2-5mm，有時(shí)僅一側(cè)突眼。④.眼征：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼外肌麻痹，導(dǎo)致復(fù)視。眼球膨出→眼瞼不能閉合→角膜干燥，穿孔，潰瘍，全眼炎導(dǎo)致失明。12/16/20221422.惡性突眼（浸潤(rùn)性突眼或內(nèi)分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：12/16/202214312/12/20223712/16/202214412/12/202238GD眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA）級(jí)別眼部表現(xiàn)0無(wú)癥狀和體征1無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮.Stellway征等2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼＞18mm4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）12/16/2022145GD眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA）12/12/20（四）特殊的臨床表現(xiàn)

12/16/2022146（四）特殊的臨床表現(xiàn)12/12/2022401.甲狀腺危象

①.原因：不明，可能有以下幾點(diǎn)：a.血FT3明顯升高，其中FT3的升高速度比其濃度更重要。b.機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，機(jī)體對(duì)FT3的耐受性下降。c.心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加.敏感性增高。②.誘因:a.感染：是主要的，特別是肺部感染。b.應(yīng)激:手術(shù)創(chuàng)傷(特別是術(shù)前無(wú)準(zhǔn)備的甲亢手術(shù)），精神創(chuàng)傷，過(guò)度疲勞。c.131I治療早期：放射性甲狀腺炎。③.表現(xiàn):a.原有甲亢癥狀急劇加重。b.超高熱（390C以上）伴煩糙，神志焦慮，失水，大汗。c.脈率在140-240次/分,血壓升高,脈壓增寬,心律失常(快速房顫或房撲)d.嘔吐，腹瀉，厭食，可導(dǎo)致低血容量休克。e.嗜睡，譫妄，昏迷，可導(dǎo)致死亡。f.白細(xì)胞總數(shù)增加，分類增加（似敗血癥），血清FT3升高（但未必高于一般甲亢病人）。

12/16/20221471.甲狀腺危象①.原因：不明，可能有以下幾點(diǎn)：12/12.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

①

診斷：a.在甲亢基礎(chǔ)上，出現(xiàn)房顫等心律失常，心臟增大，心衰（心率相關(guān)性）或心絞痛。b.排除其他性質(zhì)的器質(zhì)性心臟病.c.甲亢恢復(fù)后，心臟病變完全恢復(fù)者②甲心病出現(xiàn)的機(jī)率與甲亢病程及年齡有關(guān)。

12/16/20221482.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?、?/p>

診斷：12/12/203.淡漠型甲亢：

多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，其特征為：①.三大主征不明顯（高代謝，眼征，甲腫）。②.表現(xiàn)為淡漠.反應(yīng)遲鈍.嗜睡.乏力，明顯消瘦，可呈惡病質(zhì)。有時(shí)僅有厭食，腹瀉等消化道癥狀。有時(shí)僅表現(xiàn)為不明原因的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。③.年老者易合并心血管表現(xiàn)：心絞痛，心肌梗塞（易與冠心病相混淆）。④.由于長(zhǎng)期甲亢未及時(shí)治療易發(fā)展為甲亢危象。12/16/20221493.淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，癥狀不典型4.T3型和T4型甲狀腺毒癥

（1）T3型：5%見(jiàn)于：缺碘地區(qū)和老年人群，病因包括GD，毒性結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤表現(xiàn)：與尋常型相同，但一般較輕。可能原因：缺碘時(shí)T3合成較T4多。特征：TT4，F(xiàn)T4不高，只TT3，F(xiàn)T3升高，攝碘率高，但不受外源T3抑制。（2）T4型：見(jiàn)于：碘致甲亢和伴嚴(yán)重軀體性疾病的甲亢可能原因：與T4轉(zhuǎn)換為T3減少有關(guān)特征：TT4、FT4升高，TT3、FT3正常12/16/20221504.T3型和T4型甲狀腺毒癥（1）T3型：5%12/15.亞臨床甲亢

（2－16％）①特點(diǎn)：T4、T3正常，TSH降低。②病因：GD.結(jié)節(jié)性甲腫.甲狀腺腺瘤③原因：可能是GD早期或GD經(jīng)治療后的暫時(shí)性臨床現(xiàn)象，也可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢（4－10％）。④表現(xiàn)：可無(wú)癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)，并可導(dǎo)致心血管、肌肉或骨骼損害。⑤診斷：排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病等所致的低TSH，并需作出相應(yīng)的病因診斷。⑥治療：一般不需治療，但應(yīng)定期追蹤病情變化。（與OP、心血管病有關(guān)

）12/16/20221515.亞臨床甲亢（2－16％）①特點(diǎn)：T4、T36.妊娠期甲亢：

（1）妊娠合并甲亢診斷不易原因：①.甲亢婦女受孕率低，流產(chǎn)率高。②.妊娠時(shí)的正常生理變化如心悸，多汗，怕熱，多食等代謝增高癥群與甲亢極相似。③.甲亢致消瘦被妊娠體重增加而掩蓋。④.正常孕婦血雌激素升高→TBG升高→TT3及TT4也可升高。懷疑者：①.體重不隨孕月增加者。