超聲診斷學(xué)腹膜后教學(xué)課件

后腹壁第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要第二節(jié)儀器和探測方法第三節(jié)腹膜后疾病后腹壁1第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物腹膜后三個解剖區(qū)劃分第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物2范圍上界：橫膈下界：盆腔，底部由提肛肌、尾肌組成兩側(cè)：腰方肌的外緣前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右葉后面的裸區(qū)等后方：腰大肌范圍上界：橫膈3內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分肝臟、大部分十二指腸。血管：腹主動脈、下腔靜脈、腹腔動脈等。神經(jīng)組織、肌肉組織、脂肪、疏松結(jié)締組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分、胚胎殘留組織。（這些組織均可成為腫瘤的來源。）內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分4腹膜后間隙由前向后劃分為3個間隙：

1．腎前間隙：后腹膜與腎前筋膜之間及升結(jié)腸和降結(jié)腸的后方。包括胰腺及部分十二指腸

2．腎周間隙：腎前筋膜和腎后筋膜之間，又稱為腎脂肪囊。包括腎臟、腎上腺、輸尿管等3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。無任何臟器。腹膜后間隙由前向后劃分為3個間隙：5

第二節(jié)儀器和探測方法

一、儀器實時超聲成像儀和彩色多普勒超聲成像儀成人：凸陣電子探頭、頻率：2．5～3.5MHz

二，探測方法（一）探測前準(zhǔn)備（二）體位（三）探測方法第二節(jié)儀器和探測方法一、儀器6

1、經(jīng)腹主動脈長軸縱斷面。2、胰腺長軸的腹部橫斷面。3、經(jīng)腎橫斷面。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。三、正常腹膜后間隙聲像圖

三、正常腹膜后間隙聲像圖

7正常成人腎上腺聲像圖內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時深部回聲可稍高而致密；纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。三、正常腹膜后間隙聲像圖后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；第二節(jié)儀器和探測方法4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時，亦多提示為惡性。2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。包膜回聲有，清晰無，中斷前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右或無回聲，可有細(xì)小鈣化強(qiáng)回聲4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形（三）腹膜后實質(zhì)不均質(zhì)腫塊胰腺正常成人腎上腺聲像圖胰腺8AOLIVER經(jīng)腹主動脈長軸切面AOLIVER經(jīng)腹主動脈長軸切面9正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像3、腹主動脈主要分支聲像4、下腔靜脈及主要屬支聲像5、門靜脈系統(tǒng)聲像正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像10外周：實質(zhì)呈低回聲中心：腎竇為高回聲輪廓：包膜亮而光滑腎臟（Kidney

）正常聲像圖CDFI顯示彩色“血管樹”外周：實質(zhì)呈低回聲腎臟（Kidney）正常聲像圖CDFI11正常成人腎上腺聲像圖正常成人腎上腺聲像圖12GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖13IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像14AO腹主動脈夾層動脈瘤AO腹主動脈夾層動脈瘤15

腹膜后器官疾病的超聲診斷

腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。腹膜后器官疾病的超聲診斷腹膜后器官疾病的超16

第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜后間隙的組織和器官繁多，腫瘤的組織來源也多腹膜后腫瘤的發(fā)病率雖不高，但大多數(shù)（約70％）為惡性腫瘤．其中尤以各種肉瘤為多見，常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜17組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他一、間葉組織約占2/3

1、脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤2、纖維組織纖維瘤纖維肉瘤3、平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤4、橫紋肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤5、血管血管瘤、血管外皮瘤

血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤6、淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤常見原發(fā)性腹膜后腫瘤分類表組織來源良性腫瘤18組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他二、神經(jīng)組織約占2/3

1、神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤生長較慢，呈分葉狀，可有囊性變或鈣化。2、交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤等惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等三、胚胎殘留囊腫、畸胎瘤等惡性畸胎瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤組織精原細(xì)胞癌

組織來源良性腫瘤19二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期時癥狀一般不明顯，甚至無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時，腫瘤往往已明顯增大。

1．全身癥狀全身情況常較差，有食欲不振、消瘦、低熱、乏力等一般癥狀。

2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。3．腫瘤壓迫癥狀腫瘤較大時，可推擠、壓迫鄰近器官和組織而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

（二）體征

二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀3．腫瘤壓迫癥狀20三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在2、腫瘤常呈多形性3、腫瘤較固定4、與周圍組織關(guān)系肝臟膽囊胰腺脾臟腎臟大血管三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在肝臟膽21①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；包括腎臟、腎上腺、輸尿管等內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。4、下腔靜脈及主要屬支聲像包括腎臟、腎上腺、輸尿管等有時尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動脈血流血流較豐富，常有高速動脈血流④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時，腫瘤往往已明顯增大。（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)肌組成組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他體積一般較小，病程長者可巨大常較大3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞①腹膜后腫瘤常為單個性；三、正常腹膜后間隙聲像圖腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；腹膜后巨大囊腫與肝臟22CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系23腹膜后腫瘤推擠胰腺腹膜后腫瘤推擠胰腺24四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積（二）數(shù)目（三）質(zhì)地（四）輪廓形態(tài)（五）包膜（六）境界（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積25通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。例外的如:①原位癌、微小癌、隱匿癌的體積小，直徑一般小于1cm；②生長在非要害部位的良性或低度惡性的性腫瘤，可達(dá)到巨大體積；③發(fā)生在腹腔、空腔器官的腫瘤也比較大，超聲需注意與腹膜后腫瘤鑒別；④發(fā)生在要害部位或顯示功能的腫瘤常較小，超聲應(yīng)過細(xì)檢查；⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。26①腹膜后腫瘤常為單個性；②多發(fā)性原發(fā)腫瘤常見的有脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性淋巴瘤等；③復(fù)發(fā)的腫瘤可在局部形成數(shù)個大小不一的病灶；④轉(zhuǎn)移性腫瘤可形成多個轉(zhuǎn)移灶；⑤超聲對數(shù)目較多者尚難以準(zhǔn)確定位。①腹膜后腫瘤常為單個性；27①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；②腫瘤富含血管或淋巴管時，質(zhì)地不僅軟，且具有壓縮性，回聲呈低至中等回聲，CDFI可見增多的血流聲像；③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；28內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房通過二維聲像圖和彩色多普勒對非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。腹膜后良惡性腫瘤的超聲鑒別包膜回聲有，清晰無，中斷輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。CDFI顯示彩色“血管樹”如為范圍較廣的出血或囊性變時，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。包膜回聲有，清晰無，中斷三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但?？砂橛邪l(fā)熱。內(nèi)側(cè)緣回聲光滑，也可見小塊狀、乳頭狀、息肉狀多呈菜花狀、不規(guī)則形脈動血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動脈血流，極易了解病變內(nèi)動脈血流含量的多寡。包膜回聲有，清晰無，中斷三、正常腹膜后間隙聲像圖①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。②惡性腫瘤呈浸潤性生長，也可侵入組織間隙和血管、淋巴管、形態(tài)多不規(guī)則，無明顯的輪廓線，癌腫呈偽足樣或麥芒樣伸展。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母29①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；②呈浸潤性生長而無包膜的腫瘤境界模糊不清；③腫瘤內(nèi)部回聲與周邊回聲接近者，境界欠清晰。①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；30五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征

（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、腹膜后囊腫2、囊性淋巴管瘤3、海綿狀淋巴管瘤囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房內(nèi)呈許多大小不等的囊腔，海綿狀五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、31

4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫

5．皮樣囊腫較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

為畸胎瘤的一種，較為常見。多發(fā)生在嬰兒和兒童，女多于男。聲像圖特征為：腫塊常呈橢圓形，囊壁光滑纖薄，可為單房性或多房性，多房性者間隔回聲一般較細(xì)而規(guī)則。內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時深部回聲可稍高而致密；推動或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動征象。有時尚可在囊壁上發(fā)現(xiàn)有突向囊腔的小結(jié)節(jié)狀較高回聲，表面常不整齊，甚至可見毛發(fā)之線條狀強(qiáng)回聲在囊腔內(nèi)飄動。較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。326．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤9．黏液瘤10．外傷性囊腫11．包蟲囊腫12．腹主動脈瘤13．腹膜后膿腫6．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤933

外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；有時因血腫內(nèi)有血塊形成沉積時，則在深部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)。應(yīng)注意與腹膜后膿腫、囊性淋巴管瘤等相鑒別。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：34內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。（三）腹膜后實質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。推動或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動征象。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要①腹膜后腫瘤常為單個性；包膜回聲有，清晰無，中斷腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤CDFI顯示彩色“血管樹”

腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。往往可在腎周、髂窩及腹膜后間隙其他部位出現(xiàn)，聲像圖示境界清楚、形態(tài)及輪廓稍不規(guī)則之無回聲區(qū)，有的在深部回聲可稍有增多，變動體位后，深部回聲可重新分布到整個病變區(qū)，并呈飄浮現(xiàn)象。內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。腹膜后膿腫臨床35（二）腹膜后實質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴瘤（2）霍奇金淋巴瘤：2．網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤4．腹膜后巨大淋巴結(jié)增殖亦稱血管性淋巴樣錯構(gòu)瘤5．脂肪瘤（二）腹膜后實質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴36

約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生在腹主動脈旁淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)可較堅實或偏軟，切面呈魚肉樣，質(zhì)地勻細(xì)而脆，有時可見小壞死灶。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱及腹膜后大血管周圍，尤其在腹主動脈前方、兩側(cè)呈現(xiàn)大小不等的圓形或橢圓形無回聲區(qū)或弱回聲區(qū)，邊界清晰，輪廓光整，后方回聲無明顯增強(qiáng)，有時亦可稍有增強(qiáng)。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；有時尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。晚期時，整個腹腔及腹膜后可布滿小至中等大小的圓形及橢圓形無回聲區(qū)和弱回聲區(qū)。中等以上大小的單個淋巴瘤，常可見有類包膜的光滑回聲，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲有明顯增強(qiáng)時，常易誤診為囊腫，如適當(dāng)提高增益或采用5MHz以上探頭觀察，則可見到有低弱回聲或衰減現(xiàn)象，可與囊腫鑒別。采用彩色多普勒超聲檢查，淋巴瘤內(nèi)可顯示血流而囊腫內(nèi)部卻無血流，兩者甚易區(qū)分。融合成團(tuán)的淋巴瘤，有時可把大血管包埋其中，易誤診為腹膜后癌腫，兩者的鑒別在于淋巴瘤呈分葉狀輪廓，可以有線狀分隔，內(nèi)部血流較豐富；而癌腫呈不規(guī)則形輪廓，內(nèi)部無線狀分隔，血流不如淋巴瘤豐富。腹膜后惡性淋巴瘤?？蓴D壓腹后壁大血管而使之變窄、移位。約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生37

本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾乎都發(fā)生于淋巴結(jié)和胸腺，起病時首先累及一組或多組淋巴結(jié)，以下頸部淋巴結(jié)多見；發(fā)生于腹膜后者少見。臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但?？砂橛邪l(fā)熱。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱和腹主動脈前方及兩側(cè)呈現(xiàn)多個圓形或橢圓形無回聲區(qū)，有時亦可呈現(xiàn)為分布均勻的細(xì)小弱回聲。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時，可相應(yīng)呈現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。中等大小腫瘤，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，境界明顯，有類似包膜的光滑回聲，后方回聲亦有增強(qiáng)。多個聚集在一起的病變，輪廓呈分葉狀，相互間境界較模糊，周圍輪廓亦較模糊應(yīng)用彩色多普勒檢查，大部分惡性淋巴瘤內(nèi)血流較豐富，分布走向紊亂，可測到流速較高的動脈血流，收縮期峰值流速常＞35cm／s，而RI常＜065；部分增大淋巴結(jié)內(nèi)血流高度豐富，不規(guī)則分布的粗短血流充滿整個腫瘤；亦有少數(shù)僅見稀少點(diǎn)狀或條狀血流。能量多普勒由于其靈敏度高，血流顯示更為豐富些。脈動血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動脈血流，極易了解病變內(nèi)動脈血流含量的多寡。通過二維聲像圖和彩色多普勒對非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾382．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤6．神經(jīng)母細(xì)胞瘤7．惡性畸胎瘤亦稱畸胎癌。（三）腹膜后實質(zhì)不均質(zhì)腫塊１.平滑肌肉瘤2．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤39

平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年齡多在40～50歲，女性多見。臨床常因腹痛、腹塊就診。腫瘤常較大，呈球形、無包膜。切面呈魚肉樣，常向周圍組織浸潤，伴有出血及壞死灶，并有較大囊腔出現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；境界清楚，輪廓明顯清晰，有類似包膜的回聲。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。當(dāng)病變范圍較大，可因壞死、出血、囊性變而呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的相應(yīng)無回聲或弱回聲區(qū)；如為范圍較廣的出血或囊性變時，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。有鈣化灶形成時，可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性強(qiáng)回聲，并伴有聲形。在聲像圖上，本病良、惡性之間甚難區(qū)別，有人認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑＞5cm時應(yīng)多考慮為惡性；腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時，亦多提示為惡性。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查時，良性腫瘤血流一般稀少，可在邊緣處測到條狀血流，內(nèi)部有稀少點(diǎn)狀或條狀血流，一般檢測不到高速動脈血流。惡性腫瘤大多血流豐富，常常短而粗大，分布不規(guī)則，走行方向紊亂，可測到高速動脈血流，有報告收縮期峰速＞50cm／s，RI＞0．65。脈動血流多普勒成像可明確顯示腫瘤內(nèi)外動脈的量和分布情況。平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年40纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形41脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時有囊性感，與周圍組織可有粘連。聲偈圖表現(xiàn)為：病變區(qū)常呈分葉狀，有時可略呈圓形或不規(guī)則形，病變范圍較大，境界一般較清楚，但有時亦可不很清楚。有時在周邊形成一些結(jié)節(jié)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；少數(shù)可呈無回聲區(qū)中間可見散在的小強(qiáng)光點(diǎn)或小團(tuán)塊狀高回聲。ＣＤＦＩ：僅見稀少而散在分布的點(diǎn)狀及條狀血流，動脈血流高速，ＲＩ偏高。脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時有囊性感，與周42神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常呈圓形或不規(guī)則形，境界一般較清楚，活動度很小。如腫瘤侵及椎管，可呈啞鈴狀延伸。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。惡性畸胎瘤（畸胎癌）：病變區(qū)略呈圓形，輪廓大多不規(guī)則，與周圍組織間分界多不清晰，內(nèi)部回聲粗大、強(qiáng)弱不一，分布不均，后壁及遠(yuǎn)側(cè)回聲有時可稍有增強(qiáng)。神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常43（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤２、良性囊性畸胎瘤３、神經(jīng)鞘瘤４、海綿狀血管瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（六）、其他腫瘤（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移441、經(jīng)腹主動脈長軸縱斷面。3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞4、下腔靜脈及主要屬支聲像組織精原細(xì)胞癌包膜回聲有，清晰無，中斷后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；正常成人腎上腺聲像圖包膜回聲有，清晰無，中斷肌組成3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。正常腹膜后間隙聲像圖（附)三、正常腹膜后間隙聲像圖內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系

良性腫瘤惡性腫瘤形狀圓形、橢圓形、扁圓形、梭形、啞鈴形分葉狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形體積一般較小，病程長者可巨大常較大數(shù)量常單發(fā)單發(fā)或多發(fā)輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形境界清楚不清楚、偽足樣浸潤包膜回聲有，清晰無，中斷側(cè)壁聲影常有無內(nèi)側(cè)緣回聲光滑，也可見小塊狀、乳頭狀、息肉狀多呈菜花狀、不規(guī)則形腫塊內(nèi)部回聲無回聲、低回聲、中回聲，分布均勻，有液不規(guī)則低、中、高回聲，間有小片弱回聲平線或分層現(xiàn)象?；驘o回聲，可有細(xì)小鈣化強(qiáng)回聲后方回聲稍增強(qiáng)、增強(qiáng)或無改變不同程度衰減，也可不改變或稍增強(qiáng)彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動脈血流血流較豐富，常有高速動脈血流肝及腹膜后淋無可有巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹膜后良惡性腫瘤的超聲鑒別1、經(jīng)腹主動脈長軸縱斷面。45腹膜后皮樣囊腫腹膜后皮樣囊腫46腹膜后平滑肌肉瘤腹膜后平滑肌肉瘤47腹膜后脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤腹膜后脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤48腹主動脈瘤合并血栓腹主動脈瘤合并血栓49腹膜后惡性淋巴瘤腹膜后惡性淋巴瘤50腹膜后惡性淋巴瘤腹膜后惡性淋巴瘤51后腹壁第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要第二節(jié)儀器和探測方法第三節(jié)腹膜后疾病后腹壁52

1、經(jīng)腹主動脈長軸縱斷面。2、胰腺長軸的腹部橫斷面。3、經(jīng)腎橫斷面。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。三、正常腹膜后間隙聲像圖

三、正常腹膜后間隙聲像圖

53IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像54AO腹主動脈夾層動脈瘤AO腹主動脈夾層動脈瘤55組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他一、間葉組織約占2/3

1、脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤2、纖維組織纖維瘤纖維肉瘤3、平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤4、橫紋肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤5、血管血管瘤、血管外皮瘤

血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤6、淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤常見原發(fā)性腹膜后腫瘤分類表組織來源良性腫瘤56組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他二、神經(jīng)組織約占2/3

1、神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤生長較慢，呈分葉狀，可有囊性變或鈣化。2、交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤等惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等三、胚胎殘留囊腫、畸胎瘤等惡性畸胎瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤組織精原細(xì)胞癌

組織來源良性腫瘤57腹膜后平滑肌肉瘤腹膜后平滑肌肉瘤58④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。三、正常腹膜后間隙聲像圖CDFI顯示彩色“血管樹”腹膜后脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形下腔靜脈阻塞綜合征聲像ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。CDFI顯示彩色“血管樹”彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動脈血流血流較豐富，常有高速動脈血流ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤腹膜后器官疾病的超聲診斷能量多普勒由于其靈敏度高，血流顯示更為豐富些。二、神經(jīng)組織約占2/3（二）體征腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時，亦多提示為惡性。三、正常腹膜后間隙聲像圖腹主動脈瘤合并血栓④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱59后腹壁第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要第二節(jié)儀器和探測方法第三節(jié)腹膜后疾病后腹壁60第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物腹膜后三個解剖區(qū)劃分第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物61范圍上界：橫膈下界：盆腔，底部由提肛肌、尾肌組成兩側(cè)：腰方肌的外緣前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右葉后面的裸區(qū)等后方：腰大肌范圍上界：橫膈62內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分肝臟、大部分十二指腸。血管：腹主動脈、下腔靜脈、腹腔動脈等。神經(jīng)組織、肌肉組織、脂肪、疏松結(jié)締組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分、胚胎殘留組織。（這些組織均可成為腫瘤的來源。）內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分63腹膜后間隙由前向后劃分為3個間隙：

1．腎前間隙：后腹膜與腎前筋膜之間及升結(jié)腸和降結(jié)腸的后方。包括胰腺及部分十二指腸

2．腎周間隙：腎前筋膜和腎后筋膜之間，又稱為腎脂肪囊。包括腎臟、腎上腺、輸尿管等3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。無任何臟器。腹膜后間隙由前向后劃分為3個間隙：64

第二節(jié)儀器和探測方法

一、儀器實時超聲成像儀和彩色多普勒超聲成像儀成人：凸陣電子探頭、頻率：2．5～3.5MHz

二，探測方法（一）探測前準(zhǔn)備（二）體位（三）探測方法第二節(jié)儀器和探測方法一、儀器65

1、經(jīng)腹主動脈長軸縱斷面。2、胰腺長軸的腹部橫斷面。3、經(jīng)腎橫斷面。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。三、正常腹膜后間隙聲像圖

三、正常腹膜后間隙聲像圖

66正常成人腎上腺聲像圖內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時深部回聲可稍高而致密；纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。三、正常腹膜后間隙聲像圖后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；第二節(jié)儀器和探測方法4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時，亦多提示為惡性。2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。包膜回聲有，清晰無，中斷前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右或無回聲，可有細(xì)小鈣化強(qiáng)回聲4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形（三）腹膜后實質(zhì)不均質(zhì)腫塊胰腺正常成人腎上腺聲像圖胰腺67AOLIVER經(jīng)腹主動脈長軸切面AOLIVER經(jīng)腹主動脈長軸切面68正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像3、腹主動脈主要分支聲像4、下腔靜脈及主要屬支聲像5、門靜脈系統(tǒng)聲像正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像69外周：實質(zhì)呈低回聲中心：腎竇為高回聲輪廓：包膜亮而光滑腎臟（Kidney

）正常聲像圖CDFI顯示彩色“血管樹”外周：實質(zhì)呈低回聲腎臟（Kidney）正常聲像圖CDFI70正常成人腎上腺聲像圖正常成人腎上腺聲像圖71GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖72IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像73AO腹主動脈夾層動脈瘤AO腹主動脈夾層動脈瘤74

腹膜后器官疾病的超聲診斷

腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。腹膜后器官疾病的超聲診斷腹膜后器官疾病的超75

第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜后間隙的組織和器官繁多，腫瘤的組織來源也多腹膜后腫瘤的發(fā)病率雖不高，但大多數(shù)（約70％）為惡性腫瘤．其中尤以各種肉瘤為多見，常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜76組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他一、間葉組織約占2/3

1、脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤2、纖維組織纖維瘤纖維肉瘤3、平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤4、橫紋肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤5、血管血管瘤、血管外皮瘤

血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤6、淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤常見原發(fā)性腹膜后腫瘤分類表組織來源良性腫瘤77組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他二、神經(jīng)組織約占2/3

1、神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤生長較慢，呈分葉狀，可有囊性變或鈣化。2、交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤等惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等三、胚胎殘留囊腫、畸胎瘤等惡性畸胎瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤組織精原細(xì)胞癌

組織來源良性腫瘤78二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期時癥狀一般不明顯，甚至無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時，腫瘤往往已明顯增大。

1．全身癥狀全身情況常較差，有食欲不振、消瘦、低熱、乏力等一般癥狀。

2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。3．腫瘤壓迫癥狀腫瘤較大時，可推擠、壓迫鄰近器官和組織而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

（二）體征

二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀3．腫瘤壓迫癥狀79三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在2、腫瘤常呈多形性3、腫瘤較固定4、與周圍組織關(guān)系肝臟膽囊胰腺脾臟腎臟大血管三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在肝臟膽80①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；包括腎臟、腎上腺、輸尿管等內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。4、下腔靜脈及主要屬支聲像包括腎臟、腎上腺、輸尿管等有時尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動脈血流血流較豐富，常有高速動脈血流④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時，腫瘤往往已明顯增大。（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)肌組成組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他體積一般較小，病程長者可巨大常較大3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞①腹膜后腫瘤常為單個性；三、正常腹膜后間隙聲像圖腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；腹膜后巨大囊腫與肝臟81CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系82腹膜后腫瘤推擠胰腺腹膜后腫瘤推擠胰腺83四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積（二）數(shù)目（三）質(zhì)地（四）輪廓形態(tài)（五）包膜（六）境界（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積84通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。例外的如:①原位癌、微小癌、隱匿癌的體積小，直徑一般小于1cm；②生長在非要害部位的良性或低度惡性的性腫瘤，可達(dá)到巨大體積；③發(fā)生在腹腔、空腔器官的腫瘤也比較大，超聲需注意與腹膜后腫瘤鑒別；④發(fā)生在要害部位或顯示功能的腫瘤常較小，超聲應(yīng)過細(xì)檢查；⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。85①腹膜后腫瘤常為單個性；②多發(fā)性原發(fā)腫瘤常見的有脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性淋巴瘤等；③復(fù)發(fā)的腫瘤可在局部形成數(shù)個大小不一的病灶；④轉(zhuǎn)移性腫瘤可形成多個轉(zhuǎn)移灶；⑤超聲對數(shù)目較多者尚難以準(zhǔn)確定位。①腹膜后腫瘤常為單個性；86①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；②腫瘤富含血管或淋巴管時，質(zhì)地不僅軟，且具有壓縮性，回聲呈低至中等回聲，CDFI可見增多的血流聲像；③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；87內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房通過二維聲像圖和彩色多普勒對非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。腹膜后良惡性腫瘤的超聲鑒別包膜回聲有，清晰無，中斷輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。CDFI顯示彩色“血管樹”如為范圍較廣的出血或囊性變時，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。包膜回聲有，清晰無，中斷三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但?？砂橛邪l(fā)熱。內(nèi)側(cè)緣回聲光滑，也可見小塊狀、乳頭狀、息肉狀多呈菜花狀、不規(guī)則形脈動血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動脈血流，極易了解病變內(nèi)動脈血流含量的多寡。包膜回聲有，清晰無，中斷三、正常腹膜后間隙聲像圖①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。②惡性腫瘤呈浸潤性生長，也可侵入組織間隙和血管、淋巴管、形態(tài)多不規(guī)則，無明顯的輪廓線，癌腫呈偽足樣或麥芒樣伸展。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母88①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；②呈浸潤性生長而無包膜的腫瘤境界模糊不清；③腫瘤內(nèi)部回聲與周邊回聲接近者，境界欠清晰。①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；89五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征

（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、腹膜后囊腫2、囊性淋巴管瘤3、海綿狀淋巴管瘤囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房內(nèi)呈許多大小不等的囊腔，海綿狀五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、90

4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫

5．皮樣囊腫較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

為畸胎瘤的一種，較為常見。多發(fā)生在嬰兒和兒童，女多于男。聲像圖特征為：腫塊常呈橢圓形，囊壁光滑纖薄，可為單房性或多房性，多房性者間隔回聲一般較細(xì)而規(guī)則。內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時深部回聲可稍高而致密；推動或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動征象。有時尚可在囊壁上發(fā)現(xiàn)有突向囊腔的小結(jié)節(jié)狀較高回聲，表面常不整齊，甚至可見毛發(fā)之線條狀強(qiáng)回聲在囊腔內(nèi)飄動。較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。916．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤9．黏液瘤10．外傷性囊腫11．包蟲囊腫12．腹主動脈瘤13．腹膜后膿腫6．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤992

外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；有時因血腫內(nèi)有血塊形成沉積時，則在深部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)。應(yīng)注意與腹膜后膿腫、囊性淋巴管瘤等相鑒別。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：93內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。（三）腹膜后實質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。推動或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動征象。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要①腹膜后腫瘤常為單個性；包膜回聲有，清晰無，中斷腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤CDFI顯示彩色“血管樹”

腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。往往可在腎周、髂窩及腹膜后間隙其他部位出現(xiàn)，聲像圖示境界清楚、形態(tài)及輪廓稍不規(guī)則之無回聲區(qū)，有的在深部回聲可稍有增多，變動體位后，深部回聲可重新分布到整個病變區(qū)，并呈飄浮現(xiàn)象。內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。腹膜后膿腫臨床94（二）腹膜后實質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴瘤（2）霍奇金淋巴瘤：2．網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤4．腹膜后巨大淋巴結(jié)增殖亦稱血管性淋巴樣錯構(gòu)瘤5．脂肪瘤（二）腹膜后實質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴95

約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生在腹主動脈旁淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)可較堅實或偏軟，切面呈魚肉樣，質(zhì)地勻細(xì)而脆，有時可見小壞死灶。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱及腹膜后大血管周圍，尤其在腹主動脈前方、兩側(cè)呈現(xiàn)大小不等的圓形或橢圓形無回聲區(qū)或弱回聲區(qū)，邊界清晰，輪廓光整，后方回聲無明顯增強(qiáng)，有時亦可稍有增強(qiáng)。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；有時尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。晚期時，整個腹腔及腹膜后可布滿小至中等大小的圓形及橢圓形無回聲區(qū)和弱回聲區(qū)。中等以上大小的單個淋巴瘤，?？梢娪蓄惏さ墓饣芈?，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲有明顯增強(qiáng)時，常易誤診為囊腫，如適當(dāng)提高增益或采用5MHz以上探頭觀察，則可見到有低弱回聲或衰減現(xiàn)象，可與囊腫鑒別。采用彩色多普勒超聲檢查，淋巴瘤內(nèi)可顯示血流而囊腫內(nèi)部卻無血流，兩者甚易區(qū)分。融合成團(tuán)的淋巴瘤，有時可把大血管包埋其中，易誤診為腹膜后癌腫，兩者的鑒別在于淋巴瘤呈分葉狀輪廓，可以有線狀分隔，內(nèi)部血流較豐富；而癌腫呈不規(guī)則形輪廓，內(nèi)部無線狀分隔，血流不如淋巴瘤豐富。腹膜后惡性淋巴瘤?？蓴D壓腹后壁大血管而使之變窄、移位。約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生96

本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾乎都發(fā)生于淋巴結(jié)和胸腺，起病時首先累及一組或多組淋巴結(jié)，以下頸部淋巴結(jié)多見；發(fā)生于腹膜后者少見。臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但常可伴有發(fā)熱。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱和腹主動脈前方及兩側(cè)呈現(xiàn)多個圓形或橢圓形無回聲區(qū)，有時亦可呈現(xiàn)為分布均勻的細(xì)小弱回聲。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時，可相應(yīng)呈現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。中等大小腫瘤，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，境界明顯，有類似包膜的光滑回聲，后方回聲亦有增強(qiáng)。多個聚集在一起的病變，輪廓呈分葉狀，相互間境界較模糊，周圍輪廓亦較模糊應(yīng)用彩色多普勒檢查，大部分惡性淋巴瘤內(nèi)血流較豐富，分布走向紊亂，可測到流速較高的動脈血流，收縮期峰值流速常＞35cm／s，而RI常＜065；部分增大淋巴結(jié)內(nèi)血流高度豐富，不規(guī)則分布的粗短血流充滿整個腫瘤；亦有少數(shù)僅見稀少點(diǎn)狀或條狀血流。能量多普勒由于其靈敏度高，血流顯示更為豐富些。脈動血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動脈血流，極易了解病變內(nèi)動脈血流含量的多寡。通過二維聲像圖和彩色多普勒對非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾972．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤6．神經(jīng)母細(xì)胞瘤7．惡性畸胎瘤亦稱畸胎癌。（三）腹膜后實質(zhì)不均質(zhì)腫塊１.平滑肌肉瘤2．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤98

平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年齡多在40～50歲，女性多見。臨床常因腹痛、腹塊就診。腫瘤常較大，呈球形、無包膜。切面呈魚肉樣，常向周圍組織浸潤，伴有出血及壞死灶，并有較大囊腔出現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；境界清楚，輪廓明顯清晰，有類似包膜的回聲。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。當(dāng)病變范圍較大，可因壞死、出血、囊性變而呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的相應(yīng)無回聲或弱回聲區(qū)；如為范圍較廣的出血或囊性變時，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。有鈣化灶形成時，可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性強(qiáng)回聲，并伴有聲形。在聲像圖上，本病良、惡性之間甚難區(qū)別，有人認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑＞5cm時應(yīng)多考慮為惡性；腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時，亦多提示為惡性。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查時，良性腫瘤血流一般稀少，可在邊緣處測到條狀血流，內(nèi)部有稀少點(diǎn)狀或條狀血流，一般檢測不到高速動脈血流。惡性腫瘤大多血流豐富，常常短而粗大，分布不規(guī)則，走行方向紊亂，可測到高速動脈血流，有報告收縮期峰速＞50cm／s，RI＞0．65。脈動血流多普勒成像可明確顯示腫瘤內(nèi)外動脈的量和分布情況。平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年99纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形100脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時有囊性感，與周圍組織可有粘連。聲偈圖表現(xiàn)為：病變區(qū)常呈分葉狀，有時可略呈圓形或不規(guī)則形，病變范圍較大，境界一般較清楚，但有時亦可不很清楚。有時在周邊形成一些結(jié)節(jié)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；少數(shù)可呈無回聲區(qū)中間可見散在的小強(qiáng)光點(diǎn)或小團(tuán)塊狀高回聲。ＣＤＦＩ：僅見稀少而散在分布的點(diǎn)狀及條狀血流，動脈血流高速，ＲＩ偏高。脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時有囊性感，與周101神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常呈圓形或不規(guī)則形，境界一般較清楚，活動度很小。如腫瘤侵及椎管，可呈啞鈴狀延伸。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。惡性畸胎瘤（畸胎癌）：病變區(qū)略呈圓形，輪廓大多不規(guī)則，與周圍組織間分界多不清晰，內(nèi)部回聲粗大、強(qiáng)弱不一，分布不均，后壁及遠(yuǎn)側(cè)回聲有時可稍有增強(qiáng)。神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常102（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤２、良性囊性畸胎瘤３、神經(jīng)鞘瘤４、海綿狀血管瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（六）、其他腫瘤（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移1031、經(jīng)腹主動脈長軸縱斷面。3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞4、下腔靜脈及主要屬支聲像組織精原細(xì)胞癌包膜回聲有，清晰無，中斷后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；正常成人腎上腺聲像圖包膜回聲有，清晰無，中斷肌組成3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。正常腹膜后間隙聲像圖（附)三、正常腹膜后間隙聲像圖內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系

良性腫瘤惡性腫瘤形狀圓形、橢圓形、扁圓形、梭形、啞鈴形分葉狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形體積一般較小，病程長者可巨大常較大數(shù)量常單發(fā)