肝臟超聲診斷第一部分課件

肝臟疾病超聲診斷

山東省醫(yī)學影像研究所李吉昌肝臟疾病超聲診斷

1第一節(jié)概述

一、超聲診斷要求與方法

（一）基本要求針對性系統(tǒng)性客觀性科學性獨立性第一節(jié)概述

一、超聲診斷要求與方法21、針對性

應根據(jù)申請單提出的問題進行有目的、有重點的全面檢查，并盡可能給予肯定或否定的應答，即使不能應答也應實事求是的加以說明。1、針對性應根據(jù)申請單提出的問題進行有目的、有重點的全面32、客觀性

應當確切地描述以下客觀表現(xiàn)：病變部位：形態(tài)、大小、數(shù)目及鄰近結(jié)構(gòu);回聲特點：邊界、內(nèi)部及后方回聲；動態(tài)變化：體位、呼吸及推壓時的變化;陰性所見：重要的陰性所見。2、客觀性應當確切地描述以下客觀表現(xiàn)：43、獨立性

應根據(jù)聲像圖的客觀表現(xiàn)進行分析，任何結(jié)論都不能離開聲像圖的客觀表現(xiàn)，切忌隨意附和或臆測。3、獨立性應根據(jù)聲像圖的客觀表現(xiàn)進行分析，任何結(jié)論都不能離54、系統(tǒng)性

對某些病變要進行系統(tǒng)的追蹤或復查來證實最初的診斷，提出復查的目的和日期。提出進一步檢查的最佳方法，并向臨床提出必要的建議。4、系統(tǒng)性對某些病變要進行系統(tǒng)的追蹤或復查來證實最初的診斷65、科學性

對病變圖像的拍攝：要突出重點、畫面要真實高質(zhì)、標記分明。報告書寫：應注意其科學性、針對性及規(guī)范化。結(jié)論要適當、客觀、可靠性5、科學性對病變圖像的拍攝：要突出重點、畫面要真實高質(zhì)、標7（二）診斷思路1、金字塔式：當顯示一種異常聲像時，瞬間想起與此種征象類似的一系列病變。2、排除法：在以上方法的基礎上，然后逐一進行排除，最后剩下一個與此種聲像圖相吻合的疾病。（二）診斷思路83、轉(zhuǎn)移法：若此種征象既不象這，又不象那時，要么緊密結(jié)合臨床作出有傾向性的提示；要么建議有針對性的進一步檢查再發(fā)出較為貼切的報告。3、轉(zhuǎn)移法：若此種征象既不象這，又不象那時，要么緊密結(jié)合臨床9二、聲像圖描述和常用術(shù)語

超聲圖像的描述力求簡潔、明了，采用科學的規(guī)范的術(shù)語。二、聲像圖描述和常用術(shù)語10（一）回聲強弱的描述

1、應注意的問題

正確的聲像圖術(shù)語應限于聲學范圍，而不要將那些具有鮮明光學概念的名詞如“強光點”“強光團”“強光帶”等引進聲像圖的術(shù)語中，以上這些在國內(nèi)常見，但國外文獻中幾乎查不到。（一）回聲強弱的描述1、應注意的問題112、回聲類別高水平回聲或強回聲；中等回聲；低水平回聲或弱回聲。無回聲這種描述方法與國外學者的看法一致。2、回聲類別12（二）回聲分布的描述

“均勻分布”和“不均勻分布”(均勻性和非均勻性)或用“密集”“稀疏”“散在”等來形容病變內(nèi)回聲分布均勻或不均勻,也可用均質(zhì)性或非均質(zhì)性來形容。（二）回聲分布的描述

“均勻分布”和“不均勻分布”(均勻性和13(三)異?；芈暤拿枋?

1、點狀回聲：細點狀回聲可用散在、彌漫、局限描述。較粗大點狀回聲，一般指直徑2—3mm大小的點狀回聲。2、斑片、斑點狀回聲：通常代表均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，可以是彌漫的或散在的。(三)異?；芈暤拿枋?1、點狀回聲：細點狀回聲可用散在、彌143、團塊狀回聲：形容較大的實性腫物及結(jié)石等。4、線條狀回聲：常用來形容臟器邊緣的包膜、囊腫內(nèi)的分隔回聲。5、高衰減界面回聲：如較大的結(jié)石、胎頭顱骨、鈣化的囊壁，不宜用“明亮的光環(huán)”等光學字樣。3、團塊狀回聲：形容較大的實性腫物及結(jié)石等。15（四）據(jù)某些物形特征描述.

1、靶環(huán)2、牛眼征3、假腎征4、慧星尾征5、面包圈征6、“面團征”7、“駝峰征”等（四）據(jù)某些物形特征描述.1、靶環(huán)16三、超聲結(jié)論

（一）正確超聲結(jié)論的決定因素1、具有堅實的超聲物理學基礎和解剖及斷層解剖學基礎。還應具有較豐富的臨床知識及必要的影像診斷技術(shù)。2、正規(guī)的超聲儀器操作，認真細致的檢查。3、對所獲全部資料進行系統(tǒng)、全面地分析。三、超聲結(jié)論（一）正確超聲結(jié)論的決定因素17（二）超聲診斷結(jié)論的類別超聲診斷的結(jié)論是多樣的，它包括解剖部位的診斷、物理性質(zhì)的診斷及病理性質(zhì)的診斷，有的結(jié)論很明確或比較明確；有的就不明確；還有一部分明確而另一部分不明確。因此，結(jié)論的做出要具有科學、客觀性，可靠性，實際性。（二）超聲診斷結(jié)論的類別181、明確的結(jié)論

某些病灶的聲像圖具有高度特異性、準確性、可重復性，故可作出充分肯定或否定的結(jié)論，如結(jié)石、囊腫等。1、明確的結(jié)論

某些病灶的聲像圖具有高度特異性、準確性、可重192、部分明確的結(jié)論

如肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊性病變,提示囊性病變的解剖部位和明確的物理性質(zhì)。但當作出物理定性診斷時,則面臨諸多選擇,如“單純囊腫”“包蟲囊腫”“膿腫”“血腫”等。2、部分明確的結(jié)論

如肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊性病變,提示囊性病變的解剖部203、不明確的結(jié)論如果發(fā)現(xiàn)異?；芈?，而又不典型，故難以下肯定的結(jié)論，此時，可對聲像圖客觀描述，然后結(jié)合臨床作出恰如其分的推斷，如肝左葉局限性異?；芈?，局限性脂肪肝，血管瘤不能除外，建議CT進一步檢查。3、不明確的結(jié)論如果發(fā)現(xiàn)異常回聲，而又不典型，故難以下肯定的21四、超聲偽像（偽差）

（一）偽像的定義聲像圖中回聲信息的增添、減少或失真稱之為偽像。（二）識別偽像的意義避免偽像引起的“超聲誤區(qū)”誤診、誤釋、漏診及漏檢。四、超聲偽像（偽差）

（一）偽像的定義22（三）偽像產(chǎn)生的因素

1、與反射有關(guān)的因素（1）混響（2）鏡面2、與折射有關(guān)的因素（1）棱鏡效應（折射偽像）（2）回聲失落、側(cè)邊聲影（三）偽像產(chǎn)生的因素233、與聲衰減有關(guān)的因素（1）后方增強（透聲性）（2）后方衰減（聲衰減）4、與聲束有關(guān)的因素（1）部分容積效應（2）縱、橫向分辨力限制（3）聲場限制近場盲區(qū)；聚焦區(qū)增強；非聚焦區(qū)擴散3、與聲衰減有關(guān)的因素245、旁瓣效應6、儀器與探頭質(zhì)量7、外界干擾8、儀器調(diào)節(jié)因素5、旁瓣效應25（四）常見偽像1、混響（多重反射）

可發(fā)生于近探頭的高反射界面與探頭之間（外部混響），亦可發(fā)生于遠離探頭高反射體的內(nèi)部（內(nèi)部混響）（1）外部混響囊腫、膽囊、氣體等（2）內(nèi)部混響胃腸氣體、體內(nèi)金屬異物“慧星尾征”（四）常見偽像1、混響（多重反射）262、部分容積效應

超聲掃描的聲束有一定的寬度，所獲超聲圖像代表一定厚度范圍內(nèi)體層容積中回聲信息在厚度方向的疊加。如囊腫合并出血、感染、化膿等。2、部分容積效應

超聲掃描的聲束有一定的寬度，所獲超聲圖像代273、旁瓣偽像

探頭發(fā)射的聲束有主瓣和旁瓣之分。人們利用主瓣進行超聲掃查成像。而旁瓣是超聲束的一部分，其也會接收來自不同方向的回聲，聲像中出現(xiàn)“披紗征”，又稱“狗耳征”。3、旁瓣偽像

探頭發(fā)射的聲束有主瓣和旁瓣之分。人們利用主瓣進284、鏡面?zhèn)蜗?/p>

產(chǎn)生原理與光學中的鏡像產(chǎn)生的原理相同。當聲束遇到反射界面如膈肌時，聲波在該界面似一鏡面返回探頭，從而產(chǎn)生偽像。4、鏡面?zhèn)蜗癞a(chǎn)生原理與光學中的鏡像產(chǎn)生的原理相同。當聲束遇29

5、折射偽像聲束遇到兩種相鄰聲速不同的組織構(gòu)成的傾斜界面時，會發(fā)生折射，如膽囊雙邊。5、折射偽像聲束遇到兩種相鄰聲速不同的組織構(gòu)成的傾斜界面306、回聲失落（臨界角偽像）

當聲束與界面傾斜達到或超過臨界角時，則好像遇到了鏡面而發(fā)生反射，透射進入第二介質(zhì)的聲能為零，于是產(chǎn)生聲影，如聲像中的等號征、囊腫的側(cè)壁等。6、回聲失落（臨界角偽像）當聲束與界面傾斜達到或超過臨界角317、其它偽像

如：與聲衰減有關(guān)的偽像；近場盲區(qū)引起的偽像及聲束和散射體引起的偽像等。7、其它偽像如：與聲衰減有關(guān)的偽像；近場盲區(qū)引起的偽像及聲32（五）CDFI偽像

1、偽像產(chǎn)生原因（1）衰減和穿透力：血流信號前多后少（2）頻率濾波調(diào)節(jié)（3）重復頻率限制：方向倒錯，彩色鑲嵌（4）取樣角度：過大無信號，流速不均（五）CDFI偽像1、偽像產(chǎn)生原因33（5）取樣容積大小:過大管壁噪音信號多，過小流速代表性差（6）取樣框設置:過大敏感性降低或出現(xiàn)異常血流（5）取樣容積大小:過大管壁噪音信號多，過小流速代表性342、多普勒超聲偽像分類（1）該有血流無彩色或少彩色信號（2）少血流區(qū)出現(xiàn)多血流信號（3）無血流區(qū)出現(xiàn)彩色信號（4）信號顏色與深度變化2、多普勒超聲偽像分類353、常見偽像（1）彩色多普勒信號“外溢”偽像：主要由增益過高和脈沖重復頻率（PRF）設置過低引起。（2）彩色混疊偽像：脈沖重復頻率（PRF）過低，高頻探頭探測深在的血管。3、常見偽像36（3）多譜勒閃爍偽像：如心臟大血管搏動的影響。（4）多普勒快閃偽像：多見于表面有結(jié)晶的、不光滑的尿路結(jié)石，堆積的小氣泡（彩色信號位于結(jié)石的表面及聲影內(nèi)）（3）多譜勒閃爍偽像：如心臟大血管搏動的影響。37第二節(jié)肝臟超聲檢查

肝臟是腹部超聲檢查頻率最高的靶器官之一。肝臟超聲檢查作為影像技術(shù)的重要組成部分，應建立科學規(guī)范的檢查方法，制定共同遵守的檢查模式，規(guī)范的檢查便于復查、追蹤隨訪和質(zhì)量實施、監(jiān)督與管理。第二節(jié)肝臟超聲檢查

肝臟是腹部超聲檢查頻率最高的靶器官38一、肝臟大體解剖

（一）位置：大部位于右上腹，延達左上腹，上界右鎖骨中線第五肋上緣，下界齊肋緣，腹中線達劍突與臍中點。（二）形態(tài)：呈右半部寬厚，左半部窄薄的楔形。（三）大?。喝梭w最大的實性器官，重約1200~1500g。左右徑約28.5cm，厚約5.8cm。一、肝臟大體解剖

（一）位置：39（四）解剖分區(qū)：1、左右半肝劃分法：（1）正中裂將肝臟分為：A：左半肝B：右半肝（四）解剖分區(qū)：402、五葉劃分法（1）右側(cè)葉間裂將右半肝分為：A右前葉B右后葉（2）左側(cè)葉間裂將左半肝分成：A左內(nèi)葉B左外葉（3）靜脈韌帶界定：A肝尾狀葉2、五葉劃分法41

3、肝段分法（1）右側(cè)段間裂將右后葉分為：A：右后葉上段B：右后葉下段（2）左側(cè)段間裂將左外葉分為：A：左外葉上段B：左外葉下段3、肝段分法42（五）功能解剖分段

1、couinaud分法依據(jù)：段是庫氏分法中最小的解剖單位，是根據(jù)門靜脈及肝靜脈分支的空間三維概念。每一段有其自己的血供及膽汁的回流系統(tǒng)。其中央?yún)^(qū)有一門靜脈分支，周邊有一肝靜脈分支。（五）功能解剖分段1、couinaud分法依據(jù)：432、具體分法：三條主肝靜脈所在的縱向平面將肝分成4部分。左右門靜脈連線的水平面將左外葉、右前葉及右后葉分為上下段，共分8段。3、分布規(guī)律：門靜脈分支與分段的關(guān)系：呈逆時針旋轉(zhuǎn)記錄。2、具體分法：44（六）解剖分段與功能分段對應關(guān)系：

解剖分段功能分段尾狀葉1左外葉上段2左外葉下段3左內(nèi)葉上段4左內(nèi)葉下段4

（六）解剖分段與功能分段對應關(guān)系：45

解剖分段功能分段右前葉下段5右前葉上段8右后葉下段6右后葉上段7解剖分段46（七）肝臟血管

1、肝臟的血管：（１）肝靜脈（副肝靜脈）（２）門靜脈（３）肝動脈（七）肝臟血管471.肝靜脈

（1）二維聲像表現(xiàn)1)肝靜脈管壁薄，細小分支不易顯示，而以肝實質(zhì)回聲為其邊緣，粗大靜脈尤其是近下腔處者靜脈壁呈略強回聲，線狀。2)左、中、右三支3)右后下緣靜脈（內(nèi)徑可達1.8cm）4)肝短靜脈或肝小靜脈

1.肝靜脈（1）二維聲像表現(xiàn)485)肝靜脈變異：肝靜脈多數(shù)有左、中、右3條,約70%左肝靜脈有變異,近30%的人超過3條,少于3條者少見,走行于肝裂隙中。6)肝靜脈的特點：肝靜脈沒有靜脈瓣。5)肝靜脈變異：49

（2）CDFI表現(xiàn)1)血流特點：離肝血流；流速較低。2)血流色彩：蘭色血流信號。3)信號亮度：隨心動和呼吸周期而改變。（2）CDFI表現(xiàn)50（3)脈沖多普勒表現(xiàn)

1)血流頻譜類型：多數(shù)呈三相波形,包括S波、D波及a波。有的人可有V波和C波。有學者分為四型：三相型，四相1型，四相2型，五相型。A：S波為第一個負相波，始于心電圖R波之后，止于T波之末，為心室收縮心房充盈，腔靜脈血回流右房，肝靜血離肝而形成。

（3)脈沖多普勒表現(xiàn)1)血流頻譜類型：多數(shù)呈三相波形51

B：D波始于T波之末，止于P波開始，心室舒張早中期，右房血液迅速流入右室，肝靜脈繼續(xù)流向下腔靜脈，產(chǎn)生第二個負相波。C：a波始于P波之后約60ms，右房收縮致右房內(nèi)部分血液返回腔靜脈，波及肝靜脈產(chǎn)生的正向小波。

2)影響因素：有時受呼吸心跳的影響在S波與D波之間出現(xiàn)正相的小V波而成四相波型。吸氣時各相加快，呼氣時減慢流速。B：D波始于T波之末，止于P波開始，心室舒張早52ＳＳＳＳＤＡaＳＳＳＳＤＡa53（4）肝靜脈測量方法：

A測量部位：距下腔靜脈入口2~4cm處。B肝靜脈流速：收縮期平均流速29cm/s,舒張期平均流速22cm/s。收縮與舒張期血流速度之比值約為1.4。（4）肝靜脈測量方法：542.門靜脈

（1）二維聲像表現(xiàn)1）門靜脈管壁厚、強，管腔內(nèi)為無回聲。2）由肝門至周邊漸變細，呈“樹枝”狀分布。3）門靜脈形態(tài)分布：A：“工字”型結(jié)構(gòu)B：“Y”樣結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)C：右前葉支與門脈右肝呈垂直關(guān)系，與膽囊長軸呈平行關(guān)系。2.門靜脈（1）二維聲像表現(xiàn)55（2）門靜脈測量測值1）測量方法A體位：平臥平靜呼吸B測量部位門脈主干（下腔靜脈前方段門靜脈）、矢狀部及右干。2）正常測值A.平靜呼吸<1.3cm（或<1.4cm）B.深吸氣<1.6cm

（2）門靜脈測量測值56（3）影響因素：1）體位：2）呼吸：門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈對呼吸的反應：從平靜呼吸到深吸氣增加20%~100%。增加<20%，提示門脈高壓癥，特異性100%，敏感性81%。（3）影響因素：57（4）門靜脈脈沖多普勒.1）特點：A連續(xù)性低速帶狀頻譜。B期相性(波動性)血流2）流速:A空腹15~20cm/s。B進午餐后22.3~28cm/s。Ｃ平均15.3±4.0cm/s。（4）門靜脈脈沖多普勒.583）血流量（ml/min）男女平均值965+303813+239889+2844）禁食對門靜脈的影響：內(nèi)徑（cm）流速（cm/s）血流量（ml/min）禁食間1.17+0.2216.29+3.161122.00+708.00禁食后1.38+0.2522.72+4.882034.60+757.80附：門脈流量計算公式：3）血流量（ml/min）59（5）CDFI表現(xiàn):

1）血流色彩：取決于探頭與血流的方向A門脈主干、右前葉支、左干及矢狀部（朝向探頭）顯示為紅色。B右后葉下段支（背離探頭）為蘭色

2）充盈狀態(tài)：無充盈缺損、局限性變窄及擴張。（5）CDFI表現(xiàn):60肝臟超聲診斷第一部分課件61肝臟超聲診斷第一部分課件62

3.肝動脈（1）二維聲像表現(xiàn)1）管壁厚、強的管狀或圓形無回聲。2）與門靜脈走行一致。（2）測量方法與測值1）方法：肝總或肝固有動脈。2）正常測值內(nèi)徑2~6mm。

3.肝動脈（1）二維聲像表現(xiàn)63

（3）脈沖多普勒特點：1）連續(xù)單向的搏動性頻譜.2）低阻力血流.3）測量方法與測值A測量方法：左、右肝動脈（矢狀部）肝總或肝固有動脈。血流-流束夾角小于60度，取樣容積是管徑的1/3~1/2。（3）脈沖多普勒特點：64

B正常測值：Vmax57—66cm/sRI<0.7

（4）CDFI表現(xiàn)

1）色彩：橘紅色2）隨心動周期有明顯色彩改變。3)單峰高速血流

（5）測量參數(shù)：Vmax、Vmean、PI、血流量。B正常測值：65五、肝臟標準切面

（一）右上腹橫斷面（1~4）（二）右上腹縱斷面（1~4）（三）右上腹斜斷面（1~3）（四）經(jīng)肋間斜斷面（1~4）五、肝臟標準切面（一）右上腹橫斷面（1~4）66

（一）右上腹橫斷面

1、經(jīng)第二肝門橫斷2、經(jīng)第一肝門橫斷3、經(jīng)肝切跡橫斷4、經(jīng)腎上極橫斷

（一）右上腹橫斷面67（二）右上腹縱斷面1、經(jīng)腹主動脈縱斷面(正中線左1cm)2、經(jīng)下腔靜脈縱斷面(中線右1.5--2cm)3、經(jīng)膽囊床縱斷面(鎖骨中線)4、經(jīng)右腎縱斷面（二）右上腹縱斷面68（三）右上腹肝斜切面1、經(jīng)第二肝門肋下斜斷面2、經(jīng)第一肝門肋下斜斷面3、經(jīng)胰腺長軸斜斷面(劍突與臍間)（三）右上腹肝斜切面69（四）經(jīng)右肋間斜斷面1、經(jīng)門靜脈左支矢狀部(6—7肋間)2、經(jīng)門靜脈右前支與膽囊頸斜切面(第8肋間)3、肝外膽管長軸斜斷面(肋下)4、經(jīng)右肋間肝腎斜切面(腋中線肋弓)（四）經(jīng)右肋間斜斷面70肝臟超聲診斷第一部分課件71肝臟超聲診斷第一部分課件72肝臟超聲診斷第一部分課件73肝臟超聲診斷第一部分課件74六、肝臟的測量方法與測值

(一)測量方法：1、左半肝長和厚徑：2、右半肝厚徑、斜徑、右葉橫徑：

（二）正常測值1、左葉厚<6cm長徑<9cm2、右葉厚8~12cm橫徑<10cm斜徑12~14cm肋下0.5~1.5cm六、肝臟的測量方法與測值(一)測量方法：75七、肝臟特殊區(qū)域掃查

(一)盲區(qū)(二)復雜區(qū)(三)易漏區(qū)七、肝臟特殊區(qū)域掃查76八、肝腫瘤的血流分型

(一)日本Tanaka1.

提籃型2.

瘤內(nèi)型3.

瘤斑片狀血流4.

瘤外周血流八、肝腫瘤的血流分型(一)日本Tanaka77（二）Adlen血管密度分型法

0級:無血流.I級:微量血流,為一個或二個點狀回聲或細線狀.II級:少量血流,為3—4個不連續(xù)的點狀或病灶內(nèi)有一條血管III級:中量血流,為三條或三條連續(xù)血流信號進入病灶區(qū).IV級:豐富血流,極易探到,為多于四條以上的供應血管.（二）Adlen血管密度分型法

0級:無血流.78（三）血流分布類型

根據(jù)血流的起源、部位及走行特點把血流分布分為以下幾種形式：1、I型:單支血管到達腫物邊緣.2、II型:血流于腫物表面包繞行走。3、III型:單支血管到達腫物內(nèi),分或不分支。4、IV型:二條以上的血管輻射狀向腫物內(nèi)走行,分或不分支.

（三）血流分布類型根據(jù)血流的起源、部位及走行特點把血流分79(四)國內(nèi)分型法

共分四型和九個亞型1、I型:結(jié)節(jié)中心的彩點、彩線或條狀血流。Ia“簇狀”Ib分枝狀I(lǐng)c長線狀I(lǐng)d短線狀(四)國內(nèi)分型法80

2、II型：血流出現(xiàn)在周邊,相當于肝Ca的暈環(huán)處.IIa大于半周長型IIb小于半周長型2、II型：血流出現(xiàn)在周邊,相當于肝Ca的暈環(huán)處.81

3、III型：血流從瘤外進入瘤內(nèi)IIIa多線型IIIb單線型4、IV型:為彩點型3、III型：血流從瘤外進入瘤內(nèi)82

（五）臨床意義:(1)

良性腫瘤多為0—I級,占91.3%。（2）惡性腫瘤多為II---III級,占86.96%。（3）一般認為提籃型和瘤內(nèi)血流多見于HCC,III型多見于血管瘤,IV型則主要見于肝轉(zhuǎn)移癌

83Vmax(m/s)原發(fā)癌轉(zhuǎn)移癌血管瘤瘤內(nèi)A流速0.59±0.290.48±0.220.30±0.11肝動脈流速0.52±0.190.76±0.220.50±0.13(五）肝腫瘤肝動脈與瘤內(nèi)動脈比較

原發(fā)癌轉(zhuǎn)移癌和血管瘤肝動脈與瘤內(nèi)動脈比較Vmax(m/s)原發(fā)癌轉(zhuǎn)移癌84原發(fā)癌轉(zhuǎn)移癌血管瘤腫瘤指數(shù)

(瘤內(nèi)Vmax與其相鄰肝動脈Vmax之比)HCC轉(zhuǎn)移肝Ca肝血管瘤1.140.63±0.220.60±0.17(六)腫瘤指數(shù)原發(fā)癌轉(zhuǎn)移癌血管瘤腫瘤指數(shù)85（七）腫瘤指數(shù)意義:1、腫瘤指數(shù)≥1.0時,鑒別HCC和肝轉(zhuǎn)移癌的敏感性為76%,特異性為92%,準確性為32%.2、肝細胞癌與肝血管瘤的敏感性為76%;特異性100%;準確率82%.（七）腫瘤指數(shù)意義:86第三節(jié)

肝臟病變診斷

肝臟病變種類繁多，病變可以局限存在，也可彌漫發(fā)生，還可是全身性一部分?？梢杂性l(fā)腫瘤，亦有繼發(fā)腫瘤，還可有腫瘤樣病變。因此，肝臟是腹部超聲檢查頻率最高的器官，是影像診斷技術(shù)的重要組成部分。第三節(jié)肝臟病變診斷

肝臟病變種類繁多，病變可以局限存在87一、脂肪肝

(一)定義:脂肪在肝細胞內(nèi)貯存量超過肝重量的5%或組織學上有30%的肝細胞出現(xiàn)脂肪變性時稱為脂肪肝.一、脂肪肝(一)定義:88

（二）病理程度劃分:

1.

輕度:脂肪超過肝重的5%--10%2.

中度:脂肪超過肝重的10%--25%3.重度:脂肪超過肝重的25%--50%以上（二）病理程度劃分:1.

輕度:脂肪超過肝重的89(三)病理分型

1.彌漫均勻型2.彌漫非均勻性.*后者的改變可能與門靜脈血管供血障礙有關(guān).(三)病理分型1.彌漫均勻型90（四）聲像圖分型

I彌漫均勻型II彌漫非均勻型III局限型IIIa葉段型IIIb局部結(jié)節(jié)型IIIc多灶型（四）聲像圖分型I彌漫均勻型91肝臟超聲診斷第一部分課件92肝臟超聲診斷第一部分課件93肝臟超聲診斷第一部分課件94肝臟超聲診斷第一部分課件95肝臟超聲診斷第一部分課件96肝臟超聲診斷第一部分課件97(五)CDFI表現(xiàn)

1、彌漫型脂肪肝,血流信號減少或不易顯示.2、局限型脂肪肝,走行一般正常,可穿行于片狀強、低回聲區(qū)之中,血管形態(tài)及流速曲線無異常改變.3、可出現(xiàn)紅或藍血流信號。4、可引出肝靜脈門靜脈血流頻譜。(五)CDFI表現(xiàn)1、彌漫型脂肪肝,血流信號減少或不易98肝臟超聲診斷第一部分課件99肝臟超聲診斷第一部分課件100

(六)鑒別診斷

1.

與正常肝組織鑒別,與腎實質(zhì)比較.2.與肥胖者腹壁引起的假象鑒別。3.與腫瘤及瘤樣病變鑒別.

(六)鑒別診斷1.

與正常肝組織鑒別,與腎實質(zhì)比101二、病毒性肝炎

病毒性肝炎是指由不同類型的肝炎病毒引起，以肝臟炎癥為主要表現(xiàn)的全身性傳染病。目前已確定至少有6種不同的病因類型，分別由甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒引起。不同病因類型的表現(xiàn)雖有其特出殊性，但亦存有其共性。確切的臨床病因診斷，依賴于病毒學診斷法。二、病毒性肝炎

病毒性肝炎是指由不同類型的102（一）病理：

1．急性病毒性肝炎：病毒入侵→肝細胞炎性濁腫、變性、壞死為主。纖維化不明顯。

2．慢性病毒性：病毒入侵→肝細胞變性壞死→間質(zhì)增生→纖維化或有小葉結(jié)構(gòu)改變→肝硬化。3、慢性肝炎的分級與分期：

（一）病理：

1．急性病毒性肝炎：1033、慢性肝炎的分級與分期診斷：1995年第五次全國傳染病學術(shù)會議提出（1）肝炎癥程度分級G0~4級G1~2為輕度G3~4為中、重度（2）肝纖維化分期S0~4期S0~1為輕度S2~3為中度S4為重度3、慢性肝炎的分級與分期診斷：104（二）新的臨床分型

1．急性肝炎①急性黃疸型②急性無黃疸型

2．慢性肝炎①輕度②中度③重度

3．重型肝炎①急性②亞急性③慢性肝炎

4．淤膽型肝炎

5．肝炎肝硬化

（二）新的臨床分型1．急性肝炎①急性黃疸型②急性105（三）聲像表現(xiàn)

1．急性肝炎①肝腫大

②肝實質(zhì)光點相對細密、均勻、略增強；肝臟深部回聲略增強；門脈管壁增強。

③脾可逆性的輕度增大。

④膽囊腔縮小、壁厚、透聲差，部分有其周圍及肝門區(qū)的淋巴結(jié)腫大。2．慢性肝炎3．重型肝炎

（三）聲像表現(xiàn)1．急性肝炎106肝臟超聲診斷第一部分課件107肝臟超聲診斷第一部分課件108肝臟超聲診斷第一部分課件109肝臟超聲診斷第一部分課件110(四)超聲多普勒表現(xiàn)

1、門靜脈（1）流速減慢隨肝損害程度的加重而減慢。（2）門脈管徑（PD）、淤血指數(shù)（CI）、與炎癥程度（G）、纖維化分期（S）及門脈血流量（PBF）的關(guān)系：1）PD、CI與G及S呈顯著性正相關(guān)。2）PVmax、PVmin與G、S呈負相關(guān)。3）PBF與G、S無明顯相關(guān)。CI為淤血指數(shù)：門脈橫切面積/門脈流速0.070+0.029xS(四)超聲多普勒表現(xiàn)1、門靜脈1112、肝靜脈（1）管徑、頻譜波型與肝纖維化1）管徑及多普勒波型的變化均與肝纖維化的程度有顯著相關(guān).2）檢測管徑、頻譜變化對慢肝纖維化的程度有重要診斷價值。

3）頻譜異常因素：纖維增生及脂肪變性致肝靜脈順應性下降而引起。2、肝靜脈（1）管徑、頻譜波型與肝纖維化1123、肝動脈:

（1）急性肝炎急性期：1）肝動脈、管徑、Vmax、Vmin增高。

2）RI降低.

（2）急性肝炎恢復期:1）管徑Vmax、Vmin下降。2）RI升至正常.

3、肝動脈:（1）急性肝炎急性期：113

4、脾臟血流慢性肝炎脾動靜脈：1）動、靜脈血流參數(shù)增高。（除RI外）2）脾厚、長徑及脾靜脈的管徑在不同的肝纖維化程度間比較差異均有統(tǒng)計學意義。4、脾臟血流慢性肝炎脾動靜脈：114三、肝硬化肝硬化是一種常見的慢性進行性疾病。是一種或多種因素引起的肝細胞變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生及纖維組織增生，最終導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)的破壞和重建。肝硬化的種類很多，臨床上最常見的是門脈性肝硬化，其次為壞死后性肝硬化、膽汁性肝硬化、淤血性及寄生蟲性肝硬化。三、肝硬化肝硬化是一種常見的慢性進行性疾病115(一)病因分類

1、肝炎后肝硬化7、代謝性肝硬化2、酒精性肝硬化8、營養(yǎng)不良性3、膽汁性肝硬化9、腸道感炎性4、淤血性肝硬化10、原因不明的5、血吸蟲性肝硬化6、藥物性肝硬化(一)病因分類

1、肝炎后肝硬化7、代謝性116(二)病理:

1、病理變化：(1)肝炎病毒→肝細胞變性壞死→間質(zhì)結(jié)締組織增生。(2)肝細胞結(jié)節(jié)狀增生→小葉結(jié)構(gòu)和血循環(huán)體系改建→形成假小葉→肝體積變小質(zhì)地變硬。

2、結(jié)局：

有效肝血流降低，肝內(nèi)外門體分流和有功能的肝細胞總數(shù)減少。(二)病理:1、病理變化：1173、病理形態(tài)分類:

（1）小結(jié)節(jié)性硬化：直徑一般為3~5mm,不超過10mm。

（2）大結(jié)節(jié)性硬化：結(jié)節(jié)大小不等,一般為10~30mm，最大可達30~50mm。

（3）大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

（4）不完全分隔型肝硬化：為小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期肝硬化。3、病理形態(tài)分類:

（1）小結(jié)節(jié)性硬化：直徑一般為3~5118(三)聲像表現(xiàn)

1、肝臟大小：早期增大，晚期縮小。2、邊緣：鋸齒或波浪狀。3、肝實質(zhì)回聲：增強，光點粗大，有大小不等的結(jié)節(jié)。(三)聲像表現(xiàn)

1、肝臟大?。涸缙谠龃螅砥诳s小。1194.徑線比例失調(diào)

（1）肝右、左葉比值<1.3。（正常1.44）（2）尾葉與右葉比率>0.65。(橫徑相比)（3）尾葉體積/右葉橫徑比率下降：肝硬化平均16.7(正常肝為3.2).

4.徑線比例失調(diào)

（1）肝右、左葉比值<1.3。（1205.門靜脈高壓

(1)門靜脈內(nèi)徑>1.4cm(平靜呼吸),深吸氣>1.6cm.

(2)門靜脈內(nèi)徑平靜呼吸與深吸氣變化<20%.

(3)脾靜脈≥0.8cm,肝靜脈<0.7cm.

(4)脾大：厚>4.0cm,長>11.0cm,指數(shù)>20cm2

5.門靜脈高壓

(1)門靜脈內(nèi)徑>1.4cm(平靜呼吸),121

(5)門體側(cè)支循環(huán)形成（1）冠狀靜脈增寬(>0.5cm).

（2）脾胃側(cè)支

（3）脾腎側(cè)支

（4）臍靜脈重開

（5）臍周靜脈曲張

（6）食管胃底靜脈6、膽囊壁“三邊”征7、腹水

(5)門體側(cè)支循環(huán)形成122肝臟超聲診斷第一部分課件123肝臟超聲診斷第一部分課件124肝臟超聲診斷第一部分課件125肝臟超聲診斷第一部分課件126肝臟超聲診斷第一部分課件127

(四)多普勒超聲表現(xiàn)

1、門靜脈血流方向:（離肝或雙期）2、門靜脈流速減慢：3、門-體側(cè)支循環(huán)形成的血流變化：4、肝內(nèi)PV-A短路：門靜脈呈藍色或搏動性血流。5、肝靜脈波形：三相波消失或平坦.

(四)多普勒超聲表現(xiàn)

1、門靜脈血流方向:（離肝或雙期128

(五)肝硬化分期

1、早期肝硬化：主要脂肪變,肝脾大，實質(zhì)回聲增強。2、中期肝硬化：脂肪變+纖維化，側(cè)支分流建立.。3、典型肝硬化：纖維化明顯，肝小不規(guī)則,無腹水。4、晚期肝硬化：肝小，邊緣不規(guī)則，門靜脈高壓，腹水。(五)肝硬化分期

1、早期肝硬化：主要脂肪變,肝脾大，實129四、肝臟血管性病變肝血管性病變并不少見，既有門靜系統(tǒng)的疾病，又有肝靜脈系統(tǒng)的病變，也有肝動脈的異常。以下僅對門靜脈阻塞、門脈海綿樣變性、門靜脈瘤、肝內(nèi)靜脈竇狀擴張、肝動脈瘤、布-加綜合征作簡要介紹。四、肝臟血管性病變肝血管性病變并不少見，既有130(一)門靜脈阻塞性疾病

許多原因可引起門靜脈阻塞，較常見的有門靜脈血栓、瘤栓、腫瘤對門脈的壓迫、門靜脈硬化癥及外傷性阻塞等。(一)門靜脈阻塞性疾病

許多原因可引起門靜脈阻塞，較常見的有1311、門靜脈栓塞

（1）病因：主要門靜脈內(nèi)血栓形成或瘤栓。多繼發(fā)于慢性肝病及腫瘤疾患。門靜脈的血栓多由于肝硬化門脈高壓流速減慢有關(guān)。門脈的瘤栓常為肝癌直接侵入門靜脈分支而形成，癌細胞可沿門靜脈分支進入較大分支，直至門靜脈主干，或逆流至其它干支內(nèi)，形成瘤栓。瘤栓也可由消化道、膽、胰等的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而成。1、門靜脈栓塞

（1）病因：132

（2）病變特點:

1）門靜脈血栓通常是永久的，不易形成再通。2）門脈血流通過海綿樣變形重新建立。3）門脈血流通過建立門-體靜脈側(cè)支循環(huán)來緩解。

（2）病變特點:1）門靜脈血栓通常是永久133

（3）聲像圖表現(xiàn):

1）門靜脈局部擴張,如為血栓管壁光滑、整齊、連續(xù)。瘤栓時可顯示模糊、不連續(xù)或中斷。2）管腔內(nèi)的實性結(jié)構(gòu)回聲，急性血栓也可為甚低回聲。其可延至脾及腸系膜上靜脈。

（3）聲像圖表現(xiàn):1）門靜脈局部擴張,如為134肝臟超聲診斷第一部分課件135

（4）多普勒超聲表現(xiàn):

1）紅色向肝、藍色離肝或紅藍雙期血流。2）血流信號減少(不全阻塞)或消失(完全阻塞)。3）狹窄處流速增加,狹窄后血流紊亂。4）瘤性阻塞時，瘤栓內(nèi)測得動脈血流.5）動脈-門脈瘺時,瘤栓內(nèi)測得高速血流或門靜脈遠端出現(xiàn)返流.6）門靜脈海綿變性的側(cè)支循環(huán)血流.

（4）多普勒超聲表現(xiàn):1）紅色向肝、藍色離肝或紅藍136

4）鑒別診斷

門靜脈血栓與瘤栓鑒別項目血栓癌栓部位分支不定范圍局限較廣泛分布呈節(jié)段性非節(jié)段性局部血管壁光滑整齊不規(guī)則或中斷病變內(nèi)血流無有4）鑒別診斷項目血栓137

2.、門靜脈硬化癥

（1）定義：門靜脈硬化癥是門靜脈管壁由于慢性進行性的炎癥、纖維化,從而導致肝內(nèi)竇前性門靜脈高壓癥,又稱為特發(fā)性門靜脈高壓癥,非肝病性門靜脈高壓.2.、門靜脈硬化癥（1）定義：138（2）病理變化：為門靜脈管壁增厚,管腔狹窄或閉塞。病變多位于肝內(nèi)中等大小的門靜脈分支,亦可累及主干.（2）病理變化：139（3）聲像圖表現(xiàn):

1）門靜脈管壁增厚、增強。2）管腔狹窄或閉塞。3）肝內(nèi)光點可增強、增粗。4）具有門靜脈高壓癥表現(xiàn)。5）可有門脈海綿樣變性的表現(xiàn)。（3）聲像圖表現(xiàn):1）門靜脈管壁增厚、增強。140

（4）CDFI聲像圖表現(xiàn):

1）門靜脈管腔流束細小或消失.2）可顯示紅藍相間的血流信號.3）流速降低。4）可有門脈海綿樣變性及門-體側(cè)支循環(huán)的相應表現(xiàn)。（4）CDFI聲像圖表現(xiàn):

1）門靜脈管腔流束細小或消失.141肝臟超聲診斷第一部分課件142

3、門靜脈海綿樣變性

（1）定義:門靜脈海綿樣變性是門靜脈主干和/或分支部分或完全阻塞后,其周圍形成大量側(cè)支靜脈和阻塞后的再通.是保護肝血流和肝功能正常的一種代償機制.

3、門靜脈海綿樣變性

143（1）病因：1）門靜脈的瘤栓、血栓、門靜脈炎癥、門脈硬化癥等均可導致門靜脈海綿樣變性的發(fā)生。2）有學者認為：這種變性是由于臍腸系膜和肝靜脈之間的靜脈叢異常增生而來。（1）病因：144（3）病理變化:

1）門靜脈阻塞→周圍側(cè)支血管形成→血流越過阻塞部位→與遠端門靜脈溝通。2）血栓阻塞→機化、再通→門靜脈血入肝。3）阻塞廣泛→側(cè)支與再通代償不足→門靜脈高壓。（3）病理變化:

1）門靜脈阻塞→周圍側(cè)支血管形成→血流越過145

（4）聲像圖表現(xiàn):

1）阻塞部位門靜脈主干或分支正常結(jié)構(gòu)消失.2）門靜脈腔內(nèi)見實性結(jié)構(gòu)和管腔變窄.如與先天因素有關(guān)，異常的門脈管腔內(nèi)顯示正常。3）病變區(qū)呈海綿狀或蜂窩狀無或低回聲.

（4）聲像圖表現(xiàn):

1）阻塞部位門靜脈主干或分支正146（5）多普勒超聲表現(xiàn)

1）海綿狀回聲區(qū)域內(nèi)顯示紅、藍色血流信號或期相性血流頻譜。2）流速曲線為連續(xù)的靜脈頻譜,流速降低5~10cm/s。3）阻塞的實性結(jié)節(jié)內(nèi)或其周圍可測得動脈血流信號。4）有動靜脈瘺時可顯示色彩明亮的高速血流.。（5）多普勒超聲表現(xiàn)

1）海綿狀回聲區(qū)域內(nèi)顯示紅、藍147肝臟超聲診斷第一部分課件148肝臟超聲診斷第一部分課件149（6）鑒別診斷門脈海綿樣變性的側(cè)支血管與門脈高壓的側(cè)支循環(huán)鑒別：（1）門脈樣海綿變性的側(cè)支血管發(fā)生的部位是不固定的；而門脈高壓形成的側(cè)支是門靜脈系的固有側(cè)支。（2）側(cè)支血管引流方向：海綿樣變性的側(cè)支引流血液進入肝內(nèi)；門脈高壓的側(cè)支是把門脈的血液分流到肝外的體靜脈。

（6）鑒別診斷150（7）臨床意義門靜脈海綿樣變性的側(cè)支血管可以跨過阻塞部位和肝內(nèi)開放的門脈分支相通。使肝臟的門脈血流灌注保持正常。1）肝癌門脈瘤栓形成時，以前視為肝動脈栓塞的禁忌癥，但有海綿樣側(cè)支形成者可進行肝動脈栓塞。2）門脈瘤栓廣泛者，盡管海綿側(cè)支參與門脈循環(huán)，但不足以減輕門脈高壓，因此要慎重。（7）臨床意義151

4、布—加綜合征（BCS）

（1）定義:是指肝靜脈和/或下腔靜脈的肝后段的完全或不完全阻塞所引起的臨床綜合征.4、布—加綜合征（BCS）

（1）定義:152（2）病因:1）先天性因素:下腔靜脈纖維隔膜。占BCS總數(shù)的50%。1至數(shù)毫米，長1~3cm。部分中央有孔。2）后天因素:A、肝靜脈血栓形成。B、繼發(fā)性靜脈疾病：如：瘤栓、外傷、炎癥及特發(fā)性閉塞等.。

（2）病因:1533）其它：真性紅細胞增多癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、鐮狀紅細胞性貧血等。4）無明確原因（40~60%）。3）其它：真性紅細胞增多癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、鐮狀紅細胞154（３）病理變化:1）肝靜脈血流受阻→肝淤血腫大→肝組織變性壞死→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化。肝內(nèi)各靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，重者出現(xiàn)門靜脈高壓的一系列變化。（３）病理變化:1）肝靜脈血流受阻→肝淤血腫大→肝組織變性壞1552）頑固性的腹水：肝靜脈回流受阻→血漿流入肝淋巴間隙→大量的淋巴液→進入肝纖維囊→流入腹腔。3）三個階段：充血性肝腫大→充血性肝纖維化→充血性肝硬化。

2）頑固性的腹水：肝靜脈回流受阻→血漿流入肝淋巴間隙→大量的156（4）臨床表現(xiàn):肝脾腫大和頑固性腹水是本癥的主要特征.主要表現(xiàn)肝靜脈阻塞和下腔靜脈阻塞癥狀群.

（4）臨床表現(xiàn):肝脾腫大和頑固性腹水是本癥的主要特征.主要表157（5）聲像圖表現(xiàn)1）下腔靜脈：

A：若為隔膜型阻塞,聲像顯示阻塞段內(nèi)可見條狀強回聲，阻塞遠端擴張，內(nèi)徑增寬，生理性波動減弱或消失。B：下腔靜脈內(nèi)血栓或瘤栓的實性回聲，遠端擴張.。C：下腔靜脈狹窄、其管壁厚、強，累及范圍廣，狹窄后可顯示擴張，D：狹窄的下腔靜脈可呈“彈頭”或“H”形改變。

（5）聲像圖表現(xiàn)1）下腔靜脈：

A：若為隔膜型阻塞,聲像顯1582）肝靜脈

A：肝靜脈的一支或數(shù)支管腔狹窄或閉塞。病變段管壁厚、強,整支閉塞可呈條帶狀回聲。B：阻塞遠端的肝靜脈擴張、迂曲,肝靜脈間常見“拱狀”側(cè)支交通。C：肝短靜脈擴張，第三肝門開放。2）肝靜脈

A：肝靜脈的一支或數(shù)支管腔狹窄或閉塞159（6）多普勒超聲表現(xiàn)

1）血流信號減弱或消失：下腔靜脈或肝靜脈的阻塞區(qū)無血流信號，狹窄時該區(qū)血流增速而呈連續(xù)性湍流頻譜,狹窄擴張后呈緩慢旋轉(zhuǎn)血流。2）腔內(nèi)有栓子時,腔內(nèi)可呈現(xiàn)彩色充盈缺損。3）門靜脈血流速度減慢。

4）方向相反的離肝血流。

5）隨呼吸變化的雙向血流。

（6）多普勒超聲表現(xiàn)1）血流信號減弱或消失：下腔靜脈160

（7）布—加綜合征的分型

最新的分型方法歸納為三型七類：三型為：1）腔靜脈型；2）肝靜脈型；3）肝靜脈腔靜脈混合型；1）下腔靜脈型：A：下腔靜脈膜性阻塞：B：下腔靜脈節(jié)段性阻塞

（7）布—加綜合征的分型

最新的分型方法歸161布加綜合征-下腔型布加綜合征-下腔型1622）肝靜脈型：A：肝靜脈開口處阻塞

B：肝靜脈廣泛性阻塞

C：肝靜脈阻塞伴副肝靜脈阻塞

3）下腔、肝靜脈混合型：A：肝靜脈和下腔靜脈阻塞

B；肝靜脈下腔靜脈阻塞伴副肝靜脈代償.

2）肝靜脈型：163布加-肝靜脈型布加-肝靜脈型1645、門靜脈高壓癥

（1）門脈正常壓力與定義：1）正常壓力:范圍1.27—2.35Kpa(13—24cmH2O)；平均1.76Kpa(18cmH2O)。高于2.45Kpa(25cmH2O)時，屬門靜脈高壓。2）門脈高壓癥的定義：由于門脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上出現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等，稱門脈高壓癥。

5、門靜脈高壓癥

（1）門脈正常壓力與定義：165（2）病因分類:

1)肝內(nèi)阻塞:

①竇前型:血吸蟲性肝硬化②竇后型:各種原因所致的肝硬化,如乙肝后肝硬化。

2)肝外阻塞:

①肝前型:各種原因引起的門靜脈阻塞,如栓子、門脈先天畸形等。②肝后型:布加氏綜合征。（2）病因分類:

1)肝內(nèi)阻塞:

1663)其他原因：A：肝動脈—門靜脈瘺、脾動脈—脾靜脈瘺,使門靜脈血大量增加,引起門靜脈高壓癥.B：脾靜脈和門靜脈其它分支的血管內(nèi)病變和腫瘤的侵及和壓迫,亦能引起區(qū)域性門靜脈高壓.

3)其他原因：167（3）門脈特點與高壓形成機理:

1）門脈系統(tǒng)特點；A：門脈占全肝血流量的75%，含氧量高。B：始于胃腸胰脾等臟器的毛細血管網(wǎng)，終止于肝小葉內(nèi)的血竇，是界入兩處毛細血管網(wǎng)之間的靜脈干。C：門靜脈及其分支均無靜脈瓣膜，各分支之間壓力基本平衡。（3）門脈特點與高壓形成機理:1）門脈系統(tǒng)特點；1682）形成機理：A：門脈系統(tǒng)血流受阻或血量增多→門靜脈系壓力升高→導致門靜脈屬支臟器淤血腫大→側(cè)支循環(huán)建立。B：門脈高壓→食管胃底靜脈曲張→破裂出血→脾大脾亢→腹水。2）形成機理：169（4）門脈高壓的分級：根據(jù)門脈血流方向和肝竇間隙壓力可將門脈高壓分為四級：一、二、三級時，門脈血流仍為向肝血流，肝竇間隙壓力分別為1.3~3.3kPa（13~34cmH2O）。四級時，門脈血流為離肝血流（反流），肝竇間隙壓力在4.0kPa（41cmH2O）。（4）門脈高壓的分級：170（5）門脈返流原因：當門脈主干存在返流（離肝血流）時，肝內(nèi)門脈血流來源于肝動脈。1）肝動脈與門脈間的竇竇分流；2）肝動脈門靜脈之間的交通支分流。（5）門脈返流原因：171（6）多普勒超聲表現(xiàn)

1)門靜脈內(nèi)徑：平靜呼吸內(nèi)徑<1.3cm,深吸氣<1.6cm(門靜脈測量位置是下腔靜脈前方的門靜脈部分）.2)門靜脈及其分支對呼吸反應小于20%.(正常從平靜呼吸到深吸氣增加20%--100%)（6）多普勒超聲表現(xiàn)

1)門靜脈內(nèi)徑：平靜呼吸內(nèi)172肝臟超聲診斷第一部分課件173肝臟超聲診斷第一部分課件174肝臟超聲診斷第一部分課件1753)門靜脈血流方向：

①紅藍相間的雙向血流(門靜脈壓力增高到一定程度,向肝血流幾乎等于離肝時).

②藍色離肝血流(重度門靜脈高壓時)

③局限性的門靜脈返流(與局部的側(cè)支循環(huán)開放有關(guān))4)門靜脈血流搏動性頻譜消失.

3)門靜脈血流方向：

①紅藍相間的雙向血流(門靜脈壓力176（7）脾腫大與腹水

1）脾腫大長徑：最大長徑>11.0cm。傳統(tǒng)長徑>8.0cm。厚徑：男>4.0cm;女>3.7cm（或3.5cm）指數(shù)：20cm22）腹水：

（7）脾腫大與腹水1）脾腫大177（8）門-體側(cè)支循環(huán)形成

1)側(cè)支通道靜脈有二類.

①胚胎期存在的交通血管,如附臍靜脈(>0.3cm)

②門-體靜脈間固有的靜脈：

A、冠狀靜脈(冠狀靜脈小于0.5cm)。

（8）門-體側(cè)支循環(huán)形成

1)側(cè)支通道靜脈有二178

B、直腸上下靜脈及肛門靜脈的吻合.

C、附臍靜脈與腹壁上、下深靜脈的吻合.

D、引流入門靜脈腹膜后小靜脈(Retzius)與腰靜脈.

E、膽壁、膽囊床的曲張靜脈.

B、直腸上下靜脈及肛門靜脈的吻合.

1797.門靜脈高壓小結(jié)

1)門靜脈內(nèi)徑>1.3cm2)呼吸變化<20%.3)門—體靜脈側(cè)支循環(huán)形成.4)門靜脈離肝血流5)門靜脈血流搏動性頻譜消失6)門靜脈血流減少7）脾腫大7.門靜脈高壓小結(jié)

1)門靜脈內(nèi)徑>1.3cm180肝臟疾病超聲診斷

山東省醫(yī)學影像研究所李吉昌肝臟疾病超聲診斷

181第一節(jié)概述

一、超聲診斷要求與方法

（一）基本要求針對性系統(tǒng)性客觀性科學性獨立性第一節(jié)概述

一、超聲診斷要求與方法1821、針對性

應根據(jù)申請單提出的問題進行有目的、有重點的全面檢查，并盡可能給予肯定或否定的應答，即使不能應答也應實事求是的加以說明。1、針對性應根據(jù)申請單提出的問題進行有目的、有重點的全面1832、客觀性

應當確切地描述以下客觀表現(xiàn)：病變部位：形態(tài)、大小、數(shù)目及鄰近結(jié)構(gòu);回聲特點：邊界、內(nèi)部及后方回聲；動態(tài)變化：體位、呼吸及推壓時的變化;陰性所見：重要的陰性所見。2、客觀性應當確切地描述以下客觀表現(xiàn)：1843、獨立性

應根據(jù)聲像圖的客觀表現(xiàn)進行分析，任何結(jié)論都不能離開聲像圖的客觀表現(xiàn)，切忌隨意附和或臆測。3、獨立性應根據(jù)聲像圖的客觀表現(xiàn)進行分析，任何結(jié)論都不能離1854、系統(tǒng)性

對某些病變要進行系統(tǒng)的追蹤或復查來證實最初的診斷，提出復查的目的和日期。提出進一步檢查的最佳方法，并向臨床提出必要的建議。4、系統(tǒng)性對某些病變要進行系統(tǒng)的追蹤或復查來證實最初的診斷1865、科學性

對病變圖像的拍攝：要突出重點、畫面要真實高質(zhì)、標記分明。報告書寫：應注意其科學性、針對性及規(guī)范化。結(jié)論要適當、客觀、可靠性5、科學性對病變圖像的拍攝：要突出重點、畫面要真實高質(zhì)、標187（二）診斷思路1、金字塔式：當顯示一種異常聲像時，瞬間想起與此種征象類似的一系列病變。2、排除法：在以上方法的基礎上，然后逐一進行排除，最后剩下一個與此種聲像圖相吻合的疾病。（二）診斷思路1883、轉(zhuǎn)移法：若此種征象既不象這，又不象那時，要么緊密結(jié)合臨床作出有傾向性的提示；要么建議有針對性的進一步檢查再發(fā)出較為貼切的報告。3、轉(zhuǎn)移法：若此種征象既不象這，又不象那時，要么緊密結(jié)合臨床189二、聲像圖描述和常用術(shù)語

超聲圖像的描述力求簡潔、明了，采用科學的規(guī)范的術(shù)語。二、聲像圖描述和常用術(shù)語190（一）回聲強弱的描述

1、應注意的問題

正確的聲像圖術(shù)語應限于聲學范圍，而不要將那些具有鮮明光學概念的名詞如“強光點”“強光團”“強光帶”等引進聲像圖的術(shù)語中，以上這些在國內(nèi)常見，但國外文獻中幾乎查不到。（一）回聲強弱的描述1、應注意的問題1912、回聲類別高水平回聲或強回聲；中等回聲；低水平回聲或弱回聲。無回聲這種描述方法與國外學者的看法一致。2、回聲類別192（二）回聲分布的描述

“均勻分布”和“不均勻分布”(均勻性和非均勻性)或用“密集”“稀疏”“散在”等來形容病變內(nèi)回聲分布均勻或不均勻,也可用均質(zhì)性或非均質(zhì)性來形容。（二）回聲分布的描述

“均勻分布”和“不均勻分布”(均勻性和193(三)異?；芈暤拿枋?

1、點狀回聲：細點狀回聲可用散在、彌漫、局限描述。較粗大點狀回聲，一般指直徑2—3mm大小的點狀回聲。2、斑片、斑點狀回聲：通常代表均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，可以是彌漫的或散在的。(三)異?；芈暤拿枋?1、點狀回聲：細點狀回聲可用散在、彌1943、團塊狀回聲：形容較大的實性腫物及結(jié)石等。4、線條狀回聲：常用來形容臟器邊緣的包膜、囊腫內(nèi)的分隔回聲。5、高衰減界面回聲：如較大的結(jié)石、胎頭顱骨、鈣化的囊壁，不宜用“明亮的光環(huán)”等光學字樣。3、團塊狀回聲：形容較大的實性腫物及結(jié)石等。195（四）據(jù)某些物形特征描述.

1、靶環(huán)2、牛眼征3、假腎征4、慧星尾征5、面包圈征6、“面團征”7、“駝峰征”等（四）據(jù)某些物形特征描述.1、靶環(huán)196三、超聲結(jié)論

（一）正確超聲結(jié)論的決定因素1、具有堅實的超聲物理學基礎和解剖及斷層解剖學基礎。還應具有較豐富的臨床知識及必要的影像診斷技術(shù)。2、正規(guī)的超聲儀器操作，認真細致的檢查。3、對所獲全部資料進行系統(tǒng)、全面地分析。三、超聲結(jié)論（一）正確超聲結(jié)論的決定因素197（二）超聲診斷結(jié)論的類別超聲診斷的結(jié)論是多樣的，它包括解剖部位的診斷、物理性質(zhì)的診斷及病理性質(zhì)的診斷，有的結(jié)論很明確或比較明確；有的就不明確；還有一部分明確而另一部分不明確。因此，結(jié)論的做出要具有科學、客觀性，可靠性，實際性。（二）超聲診斷結(jié)論的類別1981、明確的結(jié)論

某些病灶的聲像圖具有高度特異性、準確性、可重復性，故可作出充分肯定或否定的結(jié)論，如結(jié)石、囊腫等。1、明確的結(jié)論

某些病灶的聲像圖具有高度特異性、準確性、可重1992、部分明確的結(jié)論

如肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊性病變,提示囊性病變的解剖部位和明確的物理性質(zhì)。但當作出物理定性診斷時,則面臨諸多選擇,如“單純囊腫”“包蟲囊腫”“膿腫”“血腫”等。2、部分明確的結(jié)論

如肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊性病變,提示囊性病變的解剖部2003、不明確的結(jié)論如果發(fā)現(xiàn)異?；芈?，而又不典型，故難以下肯定的結(jié)論，此時，可對聲像圖客觀描述，然后結(jié)合臨床作出恰如其分的推斷，如肝左葉局限性異?；芈?，局限性脂肪肝，血管瘤不能除外，建議CT進一步檢查。3、不明確的結(jié)論如果發(fā)現(xiàn)異常回聲，而又不典型，故難以下肯定的201四、超聲偽像（偽差）

（一）偽像的定義聲像圖中回聲信息的增添、減少或失真稱之為偽像。（二）識別偽像的意義避免偽像引起的“超聲誤區(qū)”誤診、誤釋、漏診及漏檢。四、超聲偽像（偽差）

（一）偽像的定義202（三）偽像產(chǎn)生的因素

1、與反射有關(guān)的因素（1）混響（2）鏡面2、與折射有關(guān)的因素（1）棱鏡效應（折射偽像）（2）回聲失落、側(cè)邊聲影（三）偽像產(chǎn)生的因素2033、與聲衰減有關(guān)的因素（1）后方增強（透聲性）（2）后方衰減（聲衰減）4、與聲束有關(guān)的因素（1）部分容積效應（2）縱、橫向分辨力限制（3）聲場限制近場盲區(qū)；聚焦區(qū)增強；非聚焦區(qū)擴散3、與聲衰減有關(guān)的因素2045、旁瓣效應6、儀器與探頭質(zhì)量7、外界干擾8、儀器調(diào)節(jié)因素5、旁瓣效應205（四）常見偽像1、混響（多重反射）

可發(fā)生于近探頭的高反射界面與探頭之間（外部混響），亦可發(fā)生于遠離探頭高反射體的內(nèi)部（內(nèi)部混響）（1）外部混響囊腫、膽囊、氣體等（2）內(nèi)部混響胃腸氣體、體內(nèi)金屬異物“慧星尾征”（四）常見偽像1、混響（多重反射）2062、部分容積效應

超聲掃描的聲束有一定的寬度，所獲超聲圖像代表一定厚度范圍內(nèi)體層容積中回聲信息在厚度方向的疊加。如囊腫合并出血、感染、化膿等。2、部分容積效應

超聲掃描的聲束有一定的寬度，所獲超聲圖像代2073、旁瓣偽像

探頭發(fā)射的聲束有主瓣和旁瓣之分。人們利用主瓣進行超聲掃查成像。而旁瓣是超聲束的一部分，其也會接收來自不同方向的回聲，聲像中出現(xiàn)“披紗征”，又稱“狗耳征”。3、旁瓣偽像

探頭發(fā)射的聲束有主瓣和旁瓣之分。人們利用主瓣進2084、鏡面?zhèn)蜗?/p>

產(chǎn)生原理與光學中的鏡像產(chǎn)生的原理相同。當聲束遇到反射界面如膈肌時，聲波在該界面似一鏡面返回探頭，從而產(chǎn)生偽像。4、鏡面?zhèn)蜗癞a(chǎn)生原理與光學中的鏡像產(chǎn)生的原理相同。當聲束遇209

5、折射偽像聲束遇到兩種相鄰聲速不同的組織構(gòu)成的傾斜界面時，會發(fā)生折射，如膽囊雙邊。5、折射偽像聲束遇到兩種相鄰聲速不同的組織構(gòu)成的傾斜界面2106、回聲失落（臨界角偽像）

當聲束與界面傾斜達到或超過臨界角時，則好像遇到了鏡面而發(fā)生反射，透射進入第二介質(zhì)的聲能為零，于是產(chǎn)生聲影，如聲像中的等號征、囊腫的側(cè)壁等。6、回聲失落（臨界角偽像）當聲束與界面傾斜達到或超過臨界角2117、其它偽像

如：與聲衰減有關(guān)的偽像；近場盲區(qū)引起的偽像及聲束和散射體引起的偽像等。7、其它偽像如：與聲衰減有關(guān)的偽像；近場盲區(qū)引起的偽像及聲212（五）CDFI偽像

1、偽像產(chǎn)生原因（1）衰減和穿透力：血流信號前多后少（2）頻率濾波調(diào)節(jié)（3）重復頻率限制：方向倒錯，彩色鑲嵌（4）取樣角度：過大無信號，流速不均（五）CDFI偽像1、偽像產(chǎn)生原因213（5）取樣容積大小:過大管壁噪音信號多，過小流速代表性差（6）取樣框設置:過大敏感性降低或出現(xiàn)異常血流（5）取樣容積大小:過大管壁噪音信號多，過小流速代表性2142、多普勒超聲偽像分類（1）該有血流無彩色或少彩色信號（2）少血流區(qū)出現(xiàn)多血流信號（3）無血流區(qū)出現(xiàn)彩色信號（4）信號顏色與深度變化2、多普勒超聲偽像分類2153、常見偽像（1）彩色多普勒信號“外溢”偽像：主要由增益過高和脈沖重復頻率（PRF）設置過低引起。（2）彩色混疊偽像：脈沖重復頻率（PRF）過低，高頻探頭探測深在的血管。3、常見偽像216（3）多譜勒閃爍偽像：如心臟大血管搏動的影響。（4）多普勒快閃偽像：多見于表面有結(jié)晶的、不光滑的尿路結(jié)石，堆積的小氣泡（彩色信號位于結(jié)石的表面及聲影內(nèi)）（3）多譜勒閃爍偽像：如心臟大血管搏動的影響。217第二節(jié)肝臟超聲檢查

肝臟是腹部超聲檢查頻率最高的靶器官之一。肝臟超聲檢查作為影像技術(shù)的重要組成部分，應建立科學規(guī)范的檢查方法，制定共同遵守的檢查模式，規(guī)范的檢查便于復查、追蹤隨訪和質(zhì)量實施、監(jiān)督與管理。第二節(jié)肝臟超聲檢查

肝臟是腹部超聲檢查頻率最高的靶器官218一、肝臟大體解剖

（一）位置：大部位于右上腹，延達左上腹，上界右鎖骨中線第五肋上緣，下界齊肋緣，腹中線達劍突與臍中點。（二）形態(tài)：呈右半部寬厚，左半部窄薄的楔形。（三）大?。喝梭w最大的實性器官，重約1200~1500g。左右徑約28.5cm，厚約5.8cm。一、肝臟大體解剖

（一）位置：219（四）解剖分區(qū)：1、左右半肝劃分法：（1）正中裂將肝臟分為：A：左半肝B：右半肝（四）解剖分區(qū)：2202、五葉劃分法（1）右側(cè)葉間裂將右半肝分為：A右前葉B右后葉（2）左側(cè)葉間裂將左半肝分成：A左內(nèi)葉B左外葉（3）靜脈韌帶界定：A肝尾狀葉2、五葉劃分法221

3、肝段分法（1）右側(cè)段間裂將右后葉分為：A：右后葉上段B：右后葉下段（2）左側(cè)段間裂將左外葉分為：A：左外葉上段B：左外葉下段3、肝段分法222（五）功能解剖分段

1、couinaud分法依據(jù)：段是庫氏分法中最小的解剖單位，是根據(jù)門靜脈及肝靜脈分支的空間三維概念。每一段有其自己的血供及膽汁的回流系統(tǒng)。其中央?yún)^(qū)有一門靜脈分支，周邊有一肝靜脈分支。（五）功能解剖分段1、couinaud分法依據(jù)：2232、具體分法：三條主肝靜脈所在的縱向平面將肝分成4部分。左右門靜脈連線的水平面將左外葉、右前葉及右后葉分為上下段，共分8段。3、分布規(guī)律：門靜脈分支與分段的關(guān)系：呈逆時針旋轉(zhuǎn)記錄。2、具體分法：224（六）解剖分段與功能分段對應關(guān)系：

解剖分段功能分段尾狀葉1左外葉上段2左外葉下段3左內(nèi)葉上段4左內(nèi)葉下段4

（六）解剖分段與功能分段對應關(guān)系：225

解剖分段功能分段右前葉下段5右前葉上段8右后葉下段6右后葉上段7解剖分段226（七）肝臟血管

1、肝臟的血管：（１）肝靜脈（副肝靜脈）（２）門靜脈（３）肝動脈（七）肝臟血管2271.肝靜脈

（1）二維聲像表現(xiàn)1)肝靜脈管壁薄，細小分支不易顯示，而以肝實質(zhì)回聲為其邊緣，粗大靜脈尤其是近下