頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理課件

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理王天龍頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理王天龍1頸動(dòng)脈狹窄斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞栓子形成腦卒中、TIA頸動(dòng)脈狹窄（CarotidStenosis）頸動(dòng)脈狹窄斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞頸2頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理課件3頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理課件4圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn)圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn)5卒中事件圍術(shù)期腦卒中?發(fā)生在CEA術(shù)中1/3血液動(dòng)力學(xué)2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無(wú)癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%卒中事件圍術(shù)期腦卒中6卒中事件*卒中事件*7心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106鉈元素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)克里弗蘭診所-506術(shù)前冠脈造影28%30%術(shù)后CEA心肌梗死率為1.5%-5%心血管事件53%25%7%Maxkey-614例Urbina8術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備?術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備?9Suggestedstrategy1.了解病人的基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(病歷、術(shù)前訪視、入室后用藥前)，測(cè)量病人雙側(cè)動(dòng)脈壓2.了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓和阻斷時(shí)也可出現(xiàn)）3.了解病人的狹窄程度及腦側(cè)枝循環(huán)情況4.病人的伴發(fā)疾?。ㄐ呐K、糖尿病、腎臟）及臟器功能Suggestedstrategy10容易監(jiān)測(cè)腦功能不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護(hù)作用需要患者高度配合麻醉方式的選擇局部麻醉麻醉方式的選擇局部麻醉11麻醉方式的選擇手術(shù)時(shí)間的不確定病人的可合作性和舒適程度循環(huán)呼吸易于管理全身麻醉麻醉方式的選擇全身麻醉12術(shù)中監(jiān)護(hù)？目標(biāo)動(dòng)脈壓？術(shù)中監(jiān)護(hù)？目標(biāo)動(dòng)脈壓13焦點(diǎn)無(wú)論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測(cè)、腦的低灌注或高灌注，其實(shí)最終的就是適當(dāng)?shù)?/p>

動(dòng)脈壓焦點(diǎn)無(wú)論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測(cè)、腦14圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)

腦灌注不足

術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈、術(shù)中血壓的維持腦過(guò)度灌注

術(shù)中開(kāi)放頸動(dòng)脈腦梗塞

頸動(dòng)脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)15腦的灌注及重要器官的灌注腦的灌注及重要器官的灌注16圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測(cè)

決定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流壓BISSSEPrSO2SjvO2rCBF圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測(cè)決定MAP水平、sh17EEG評(píng)估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關(guān)性灌注不足出現(xiàn)同側(cè)幅度下降或出現(xiàn)低頻活動(dòng)反映大腦皮質(zhì)的血流情況,但不反映灰質(zhì)及腦干區(qū),只有在大腦嚴(yán)重缺氧時(shí)腦電圖才出現(xiàn)異常。EEG評(píng)估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流18SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴(lài)性潛伏期延長(zhǎng)和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施SSEPSomatosensoryEvoked19TCD監(jiān)測(cè)MCA血流，并監(jiān)測(cè)腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評(píng)價(jià)人工高血壓的腦灌注效能評(píng)估側(cè)枝循環(huán)血流

但有相當(dāng)一部分的病人在術(shù)中無(wú)法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測(cè)失敗。TCD監(jiān)測(cè)MCA血流，并監(jiān)測(cè)腦循環(huán)中栓子20TCD阻斷頸動(dòng)脈后控制血壓維持TCD不低于基礎(chǔ)值的60%TCD/血壓開(kāi)放頸動(dòng)脈后控制血壓維持TCD不高于基礎(chǔ)值的150%TCD阻斷頸動(dòng)脈后控制血壓TCD/血壓開(kāi)放頸動(dòng)脈后控制血壓21ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)得的平均動(dòng)脈壓（或收縮壓）直接反應(yīng)來(lái)自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓不需要實(shí)施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg~55mmHg測(cè)量受操作者及測(cè)量?jī)x器的影響,在術(shù)中的波動(dòng)較大且其僅反映大腦中動(dòng)脈而不是整個(gè)Willis環(huán)的血流狀況。ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)得的22SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測(cè)全腦血流和氧耗的一項(xiàng)指標(biāo)由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來(lái)鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)值沒(méi)有定論阻斷后rSO2相對(duì)下降20%的陰性預(yù)測(cè)值是97%,而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)23目標(biāo)動(dòng)脈壓升高的動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測(cè)（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當(dāng)?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動(dòng)脈壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)頸動(dòng)脈阻斷目標(biāo)動(dòng)脈壓BritishJournalofAnaest24全身麻醉管理依賴(lài)內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制合理應(yīng)用正性肌力藥物控制血壓調(diào)控血糖水平合理液體管理維持PaCO2高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥晶體為主，膠體擴(kuò)容降低血粘度和改善微循環(huán)全身麻醉管理依賴(lài)內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制控制血壓調(diào)控血糖水平合25腦的高灌注?腦的高灌注?26目標(biāo)動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈開(kāi)放1.降低基礎(chǔ)值得20%以?xún)?nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾

α受體興奮劑可樂(lè)定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供目標(biāo)動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈開(kāi)放1.降低基礎(chǔ)值得20%以?xún)?nèi)27高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)28CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動(dòng)脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：29CHS—干預(yù)措施術(shù)前評(píng)價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達(dá)拉奉4CHS—干預(yù)措施術(shù)前評(píng)價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性1正確選擇麻醉方法30CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測(cè)量乙酰唑胺的CRV,能夠識(shí)別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-yCHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測(cè)量31CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂(lè)定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂(lè)定是C32主訴患者：男，55歲主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無(wú)力2周，入院前24小時(shí)一過(guò)性意識(shí)喪失30分鐘主訴33術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動(dòng)脈狹窄高血壓三級(jí)（極高危）術(shù)前診斷34既往史高血壓20年，最高160/110，平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無(wú)后遺癥無(wú)糖尿病，冠心病史，無(wú)吸煙飲酒史既往史35TCD1雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開(kāi)放右后交通開(kāi)放（前向后供血）2右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄3左側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，收縮見(jiàn)切跡—顱外段病變TCD1雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄36頸部超聲-1雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%）

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中段狹窄（70—99%）左側(cè)頸動(dòng)脈球部狹窄（50—69%）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄（70—99%）頸部超聲-137頸部超聲-23.左側(cè)椎動(dòng)脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動(dòng)脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（70—99%）頸部超聲-238血管造影(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞血管造影(DSA-DigitalSubtraction39輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動(dòng)圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常左室舒張功能減低主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流（輕度）主動(dòng)脈竇輕度擴(kuò)張EF70%輔助檢查40影像學(xué)檢查--MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)異常影像學(xué)檢查--MRI41術(shù)前一天訪視T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語(yǔ)流利各系統(tǒng)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。術(shù)前一天訪視42手術(shù)方式

左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)方式左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)43麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)TCD監(jiān)測(cè)雙側(cè)BIS監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測(cè)44麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3μg/kg維庫(kù)溴銨8mg依托咪酯20mg麻醉誘導(dǎo)45麻醉維持給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入間斷追加芬太尼與維庫(kù)溴銨BIS數(shù)值維持在40~60之間PETCO2維持在30~35之間麻醉維持46血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg±阻斷中血壓：180/100mmHg±

去阻斷血壓：140/80mmHg±血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg±47TCD阻斷：阻斷側(cè)大腦中動(dòng)脈血流下20%開(kāi)放：血流最高增加到231%降灌：局部按壓、降低外周血壓

（血流增加47%，腦血流平穩(wěn)）TCD48TCD開(kāi)放瞬間完全開(kāi)放TCD開(kāi)放瞬間完全開(kāi)放49術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后第五天突發(fā)劇烈頭痛急查CT示左額葉小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血給予脫水降顱壓等治療，頭痛緩解術(shù)后第七日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室術(shù)后第十天出院術(shù)后并發(fā)癥50術(shù)后并發(fā)癥左額部出血灶術(shù)后并發(fā)癥左額部出血灶51謝謝謝謝52頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理王天龍頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理王天龍53頸動(dòng)脈狹窄斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞栓子形成腦卒中、TIA頸動(dòng)脈狹窄（CarotidStenosis）頸動(dòng)脈狹窄斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞頸54頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理課件55頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理課件56圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn)圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn)57卒中事件圍術(shù)期腦卒中?發(fā)生在CEA術(shù)中1/3血液動(dòng)力學(xué)2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無(wú)癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%卒中事件圍術(shù)期腦卒中58卒中事件*卒中事件*59心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106鉈元素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)克里弗蘭診所-506術(shù)前冠脈造影28%30%術(shù)后CEA心肌梗死率為1.5%-5%心血管事件53%25%7%Maxkey-614例Urbina60術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備?術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備?61Suggestedstrategy1.了解病人的基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(病歷、術(shù)前訪視、入室后用藥前)，測(cè)量病人雙側(cè)動(dòng)脈壓2.了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓和阻斷時(shí)也可出現(xiàn)）3.了解病人的狹窄程度及腦側(cè)枝循環(huán)情況4.病人的伴發(fā)疾?。ㄐ呐K、糖尿病、腎臟）及臟器功能Suggestedstrategy62容易監(jiān)測(cè)腦功能不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護(hù)作用需要患者高度配合麻醉方式的選擇局部麻醉麻醉方式的選擇局部麻醉63麻醉方式的選擇手術(shù)時(shí)間的不確定病人的可合作性和舒適程度循環(huán)呼吸易于管理全身麻醉麻醉方式的選擇全身麻醉64術(shù)中監(jiān)護(hù)？目標(biāo)動(dòng)脈壓？術(shù)中監(jiān)護(hù)？目標(biāo)動(dòng)脈壓65焦點(diǎn)無(wú)論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測(cè)、腦的低灌注或高灌注，其實(shí)最終的就是適當(dāng)?shù)?/p>

動(dòng)脈壓焦點(diǎn)無(wú)論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測(cè)、腦66圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)

腦灌注不足

術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈、術(shù)中血壓的維持腦過(guò)度灌注

術(shù)中開(kāi)放頸動(dòng)脈腦梗塞

頸動(dòng)脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)67腦的灌注及重要器官的灌注腦的灌注及重要器官的灌注68圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測(cè)

決定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流壓BISSSEPrSO2SjvO2rCBF圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測(cè)決定MAP水平、sh69EEG評(píng)估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關(guān)性灌注不足出現(xiàn)同側(cè)幅度下降或出現(xiàn)低頻活動(dòng)反映大腦皮質(zhì)的血流情況,但不反映灰質(zhì)及腦干區(qū),只有在大腦嚴(yán)重缺氧時(shí)腦電圖才出現(xiàn)異常。EEG評(píng)估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流70SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴(lài)性潛伏期延長(zhǎng)和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施SSEPSomatosensoryEvoked71TCD監(jiān)測(cè)MCA血流，并監(jiān)測(cè)腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評(píng)價(jià)人工高血壓的腦灌注效能評(píng)估側(cè)枝循環(huán)血流

但有相當(dāng)一部分的病人在術(shù)中無(wú)法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測(cè)失敗。TCD監(jiān)測(cè)MCA血流，并監(jiān)測(cè)腦循環(huán)中栓子72TCD阻斷頸動(dòng)脈后控制血壓維持TCD不低于基礎(chǔ)值的60%TCD/血壓開(kāi)放頸動(dòng)脈后控制血壓維持TCD不高于基礎(chǔ)值的150%TCD阻斷頸動(dòng)脈后控制血壓TCD/血壓開(kāi)放頸動(dòng)脈后控制血壓73ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)得的平均動(dòng)脈壓（或收縮壓）直接反應(yīng)來(lái)自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓不需要實(shí)施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg~55mmHg測(cè)量受操作者及測(cè)量?jī)x器的影響,在術(shù)中的波動(dòng)較大且其僅反映大腦中動(dòng)脈而不是整個(gè)Willis環(huán)的血流狀況。ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)得的74SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測(cè)全腦血流和氧耗的一項(xiàng)指標(biāo)由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來(lái)鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)值沒(méi)有定論阻斷后rSO2相對(duì)下降20%的陰性預(yù)測(cè)值是97%,而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)75目標(biāo)動(dòng)脈壓升高的動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測(cè)（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當(dāng)?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動(dòng)脈壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)頸動(dòng)脈阻斷目標(biāo)動(dòng)脈壓BritishJournalofAnaest76全身麻醉管理依賴(lài)內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制合理應(yīng)用正性肌力藥物控制血壓調(diào)控血糖水平合理液體管理維持PaCO2高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥晶體為主，膠體擴(kuò)容降低血粘度和改善微循環(huán)全身麻醉管理依賴(lài)內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制控制血壓調(diào)控血糖水平合77腦的高灌注?腦的高灌注?78目標(biāo)動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈開(kāi)放1.降低基礎(chǔ)值得20%以?xún)?nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾

α受體興奮劑可樂(lè)定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供目標(biāo)動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈開(kāi)放1.降低基礎(chǔ)值得20%以?xún)?nèi)79高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)80CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動(dòng)脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：81CHS—干預(yù)措施術(shù)前評(píng)價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達(dá)拉奉4CHS—干預(yù)措施術(shù)前評(píng)價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性1正確選擇麻醉方法82CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測(cè)量乙酰唑胺的CRV,能夠識(shí)別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-yCHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測(cè)量83CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂(lè)定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂(lè)定是C84主訴患者：男，55歲主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無(wú)力2周，入院前24小時(shí)一過(guò)性意識(shí)喪失30分鐘主訴85術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動(dòng)脈狹窄高血壓三級(jí)（極高危）術(shù)前診斷86既往史高血壓20年，最高160/110，平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無(wú)后遺癥無(wú)糖尿病，冠心病史，無(wú)吸煙飲酒史既往史87TCD1雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開(kāi)放右后交通開(kāi)放（前向后供血）2右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄3左側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，收縮見(jiàn)切跡—顱外段病變TCD1雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄88頸部超聲-1雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%）

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中段狹窄（70—99%）左側(cè)頸動(dòng)脈球部狹窄（50—69%）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄（70—99%）頸部超聲-189頸部超聲-23.左側(cè)椎動(dòng)脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動(dòng)脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（70—99%）頸部超聲-290血管造影(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞左側(cè)鎖骨下動(dòng)