類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件

前言類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國(guó)患病率約0.32％-0.36％。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。前言1發(fā)病機(jī)制1、抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。2、T細(xì)胞識(shí)別輔助性T細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。發(fā)病機(jī)制1、抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織2

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎Ag巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化T細(xì)胞B細(xì)胞細(xì)胞因33、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多甙、青藤堿、馬錢子、白芍總甙、螞蟻等。RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療?！璐笮〔灰?、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒

病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。3、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件5臨床表現(xiàn)癥狀和體征：受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長(zhǎng)達(dá)1h以上。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變臨床表現(xiàn)癥狀和體征：受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘6實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)期患者有輕～中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60％～踟％患者有高水平類風(fēng)濕因子(RF)，但RF陽(yáng)性也見于慢性感染(肝炎、結(jié)核等)、其他結(jié)締組織病和正常老年人?？菇琴|(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對(duì)RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)期患者有輕～中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞7X線檢查：為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及(或)雙足x線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。X線檢查：為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙8診斷標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA診斷標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；9關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和10關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT11類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件12類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件13類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件14類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件151、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、類風(fēng)濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)16

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動(dòng)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件18為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治（二）改變病情抗風(fēng)濕藥DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；19圖片圖片20類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件21類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件22類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件23類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件24類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件26類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件27類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件28類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件29類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件30其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性

原因：疾病本身，非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎31心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道。抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起心臟損害32鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。

痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli33一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息34藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala35類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件36

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥37藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用

來(lái)氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs

藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲38常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量39

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)401、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥（四）植物藥41中醫(yī)認(rèn)識(shí)屬于“痹病”范疇，或改稱“尪痹”，由于風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢休筋骨，關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一種疾病。中醫(yī)認(rèn)識(shí)屬于“痹病”范疇，或改稱“尪痹”，由于風(fēng)寒濕熱等42與肝脾關(guān)聯(lián)肝藏血、主疏泄、謀慮所出、羆極之本、主筋、舍魂、開竅于目、為女子先天等復(fù)雜的功能，肝通于風(fēng)氣、而風(fēng)為百病之長(zhǎng)、易侵犯人體、常挾邪為患，風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥與肝均有關(guān)系，所以在痹證發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，肝發(fā)揮著重要作用。《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。治療中遵從“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化?！钡姆结槇?zhí)行。與肝脾關(guān)聯(lián)肝藏血、主疏泄、謀慮所出、羆極之本、主筋、舍魂、開43RA屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“頑痹”的范疇，其病程多反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。病因病機(jī)

肝腎不足，氣血虧虛正虛邪戀

寒熱錯(cuò)雜

感受風(fēng)寒濕邪RA屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“頑痹”的范疇，其44(中醫(yī)治療)活動(dòng)期：多以邪實(shí)為主，邪實(shí)有寒，熱之不同治療應(yīng)以以驅(qū)邪為主。

1.風(fēng)寒濕阻型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇治法：疏風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)方劑：蠲痹湯加減2.濕熱痹阻型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、晨僵、活動(dòng)受限治法：清熱通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕方劑：大秦艽湯加減(中醫(yī)治療)活動(dòng)期：多以邪實(shí)為主，邪實(shí)有寒，熱之不同治療應(yīng)以45緩解期：多以正虛邪戀或虛實(shí)夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪1、痰瘀互結(jié)型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)肌肉刺痛腫脹，僵硬變形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。2、腎虛寒凝型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)冷痛而腫，屈伸不利、晨僵、天氣寒泠時(shí)加重。治法：祛風(fēng)散寒，除濕補(bǔ)腎方劑：獨(dú)活寄生湯加減緩解期：多以正虛邪戀或虛實(shí)夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪463、肝腎陰虛型證候特點(diǎn)：病久關(guān)節(jié)腫痛、酸痛或局部灼熱疼痛，屈伸不利。治法：滋陰清熱方劑：左歸丸加減4、氣血虧虛型：證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、麻木、行走艱難治法：補(bǔ)益氣血，祛邪通絡(luò)方劑：黃芪桂技五物湯加減3、肝腎陰虛型47（二）、中成藥及外治法單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多甙、青藤堿、馬錢子、白芍總甙、螞蟻等。

貼敷

芷敷貼（白芷研極細(xì)末，52%白酒適量混勻成糊狀，外敷于受累關(guān)節(jié)處，用繃帶輕輕纏繞固定，4h后去除），每次1貼，每日1次。7d為1個(gè)療程。（二）、中成藥及外治法單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多48針灸治療艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、腎俞，在相應(yīng)俞穴上行大艾灸炷灸3壯，隔兩天灸1次，30天為1療程。溫針灸：取穴：風(fēng)池、曲池、外關(guān)、八邪、風(fēng)市、足三里、三陰交、解溪、丘墟，同時(shí)曲池、外關(guān)、風(fēng)市、足三里、三陰交在針體上加艾絨點(diǎn)燃進(jìn)行溫針灸，留針30min，每天2次。穴位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外關(guān)、昆侖，用注射器抽天麻注射液、祖師麻注射液、骨肽注射瀋和利多卡因注射液的混合液，刺入上述穴位，當(dāng)產(chǎn)生酸脹感時(shí)緩慢注入藥液，隔天注射1次，15次為l療程，治療1-3個(gè)療程。針灸治療艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、腎俞，在相應(yīng)俞穴49

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治50預(yù)后

多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續(xù)高滴度RF陽(yáng)性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預(yù)后差影響預(yù)后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等預(yù)后多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高51Thank

you！Thank

you！52實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)期患者有輕～中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60％～踟％患者有高水平類風(fēng)濕因子(RF)，但RF陽(yáng)性也見于慢性感染(肝炎、結(jié)核等)、其他結(jié)締組織病和正常老年人?？菇琴|(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對(duì)RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)期患者有輕～中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞53診斷標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA診斷標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；54性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎捉谟行Р坏扔谶h(yuǎn)期有效結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）④90%～95%的患者RF為陰性。②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對(duì)RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升③關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)55類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件57《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。④90%～95%的患者RF為陰性。(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞荒芨牟〕毯皖A(yù)防關(guān)節(jié)破壞RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。方劑：黃芪桂技五物湯加減Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RAⅣ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限病程多反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；肝腎不足，氣血虧虛正虛邪戀¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃58鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。

痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli59

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治60前言類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國(guó)患病率約0.32％-0.36％。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。前言61發(fā)病機(jī)制1、抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。2、T細(xì)胞識(shí)別輔助性T細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。發(fā)病機(jī)制1、抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織62

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎Ag巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化T細(xì)胞B細(xì)胞細(xì)胞因633、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多甙、青藤堿、馬錢子、白芍總甙、螞蟻等。RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。¤大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒

病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。3、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體64類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件65臨床表現(xiàn)癥狀和體征：受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長(zhǎng)達(dá)1h以上。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變臨床表現(xiàn)癥狀和體征：受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘66實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)期患者有輕～中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60％～踟％患者有高水平類風(fēng)濕因子(RF)，但RF陽(yáng)性也見于慢性感染(肝炎、結(jié)核等)、其他結(jié)締組織病和正常老年人?？菇琴|(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對(duì)RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)期患者有輕～中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞67X線檢查：為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及(或)雙足x線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。X線檢查：為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙68診斷標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA診斷標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；69關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和70關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT71類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件72類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件73類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件74類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件751、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、類風(fēng)濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)76

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動(dòng)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病77類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件78為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治（二）改變病情抗風(fēng)濕藥DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；79圖片圖片80類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件81類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件82類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件83類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件84類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件86類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件87類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件88類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件89類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件90其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性

原因：疾病本身，非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎91心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道。抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起心臟損害92鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。

痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli93一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息94藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala95類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療師強(qiáng)華課件96

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥97藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用

來(lái)氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs

藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲98常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量99

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1001、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥（四）植物藥101中醫(yī)認(rèn)識(shí)屬于“痹病”范疇，或改稱“尪痹”，由于風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢休筋骨，關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一種疾病。中醫(yī)認(rèn)識(shí)屬于“痹病”范疇，或改稱“尪痹”，由于風(fēng)寒濕熱等102與肝脾關(guān)聯(lián)肝藏血、主疏泄、謀慮所出、羆極之本、主筋、舍魂、開竅于目、為女子先天等復(fù)雜的功能，肝通于風(fēng)氣、而風(fēng)為百病之長(zhǎng)、易侵犯人體、常挾邪為患，風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥與肝均有關(guān)系，所以在痹證發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，肝發(fā)揮著重要作用。《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。治療中遵從“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化?！钡姆结槇?zhí)行。與肝脾關(guān)聯(lián)肝藏血、主疏泄、謀慮所出、羆極之本、主筋、舍魂、開103RA屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“頑痹”的范疇，其病程多反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。病因病機(jī)

肝腎不足，氣血虧虛正虛邪戀

寒熱錯(cuò)雜

感受風(fēng)寒濕邪RA屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“頑痹”的范疇，其104(中醫(yī)治療)活動(dòng)期：多以邪實(shí)為主，邪實(shí)有寒，熱之不同治療應(yīng)以以驅(qū)邪為主。

1.風(fēng)寒濕阻型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇治法：疏風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)方劑：蠲痹湯加減2.濕熱痹阻型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、晨僵、活動(dòng)受限治法：清熱通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕方劑：大秦艽湯加減(中醫(yī)治療)活動(dòng)期：多以邪實(shí)為主，邪實(shí)有寒，熱之不同治療應(yīng)以105緩解期：多以正虛邪戀或虛實(shí)夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪1、痰瘀互結(jié)型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)肌肉刺痛腫脹，僵硬變形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。2、腎虛寒凝型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)冷痛而腫，屈伸不利、晨僵、天氣寒泠時(shí)加重。治法：祛風(fēng)散寒，除濕補(bǔ)腎方劑：獨(dú)活寄生湯加減緩解期：多以正虛邪戀或虛實(shí)夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪1063、肝腎陰虛型證候特點(diǎn)：病久關(guān)節(jié)腫痛、酸痛或局部灼熱疼痛，屈伸不利。治法：滋陰清熱方劑：左歸丸加減4、氣血虧虛型：證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、麻木、行走艱難治法：補(bǔ)益氣血，祛邪通絡(luò)方劑：黃芪桂技五物湯加減3、肝腎陰虛型107（二）、中成藥及外治法單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多甙、青藤堿、馬錢子、白芍總甙、螞蟻等。

貼敷

芷敷貼（白芷研極細(xì)末，52%白酒適量混勻成糊狀，外敷于受累關(guān)節(jié)處，用繃帶輕輕纏繞固定，4h后去除），每次1貼，每日1次。7d為1個(gè)療程。（二）、中成藥及外治法單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多108針灸治療艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、腎俞，在相應(yīng)俞穴上行大艾灸炷灸3壯，隔兩天灸1次，30天為1療程。溫針灸：取穴：風(fēng)池、曲池、外關(guān)、八邪、風(fēng)市、足三里、三陰交、解溪、丘墟，同時(shí)曲池、外關(guān)、風(fēng)市、足三里、三陰交在針體上加艾絨點(diǎn)燃進(jìn)行溫針灸，留針30min，每天2次。穴位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外關(guān)、昆侖，用注射器抽天麻注射液、祖師麻注射液、骨肽注射瀋和利多卡因注射液的混合液，刺入上述穴位，當(dāng)產(chǎn)生酸脹感時(shí)緩慢注入藥液，隔天注射1次，15次為l療程，治療1-3個(gè)療程。針灸治療艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、腎俞，在相應(yīng)俞穴109

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治110預(yù)后

多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續(xù)高滴度RF陽(yáng)性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預(yù)后差影響預(yù)后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等預(yù)后多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高111Thank

you！Thank

you！112實(shí)驗(yàn)檢查：多數(shù)活動(dòng)