內(nèi)科危急重癥的基本藥物治療

關(guān)于內(nèi)科危急重癥的基本藥物治療第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日重癥階段的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療提

綱第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日重癥階段的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療提

綱第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日各種疾病至重癥階段時都有相近的表現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)凝血系統(tǒng)重癥階段早期識別重癥，迅速轉(zhuǎn)往ICU第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日休克（急性循環(huán)衰竭、組織低灌注）盡快逆轉(zhuǎn)休克補(bǔ)充血容量－－液體復(fù)蘇提升血壓，保證組織灌注－－縮血管藥物循環(huán)系統(tǒng)第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素基本目標(biāo)：維持平均動脈壓達(dá)到65mmHg以上縮血管藥物第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日首選的縮血管藥物以激動腎上腺素能α受體為主，也有小部分β受體激動作用常規(guī)用法：3mg加入生理鹽水50ml，以輸液泵泵入（1ml＝1ug／min）最好有中心靜脈通路，能監(jiān)測直接動脈壓去甲腎上腺素第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日受體呈多樣性1－5ug／kg.min－－多巴胺受體－－利尿作用5－15ug／kg.min－－β受體－－正性肌力、正性節(jié)律>15ug／kg.min－－α受體－－收縮血管常規(guī)劑量公斤體重×3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml＝1ug／kg.min)，推薦劑量5－20ug／kg.min多巴胺第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

去甲腎上腺素&多巴胺第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日SSC指南2012應(yīng)用血管活性藥物以平均動脈壓達(dá)到65mmHg為目標(biāo)(1C)血管活性藥物首選去甲腎上腺素(1B)多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物僅限于高選擇患者(如心律失常風(fēng)險極低和心率慢的患者)(2C)不推薦低劑量的多巴胺用于腎臟保護(hù)(1A)第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日能激活所有腎上腺素能受體主要作用：1.作為休克患者去甲腎上腺素的首選替代藥物，公斤體重×0.03mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml＝0.01ug／kg.min)2.過敏性休克的首選治療藥物（0.2-0.5mg，肌肉注射，可重復(fù)）3.心肺復(fù)蘇時的首選治療藥物（1mg，靜脈推注，可重復(fù)）主要副作用：增加心肌和組織氧耗腎上腺素SSC2012：除去甲腎上腺素外，腎上腺素為優(yōu)先選擇(加用或代替)(推薦級別2B)第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征，ARDS）Ⅱ型呼吸衰竭（慢性阻塞性肺病，COPD）救治目的：祛除危急生命的低氧血癥和高碳酸血癥以器械輔助為主（人工氣道、纖支鏡、機(jī)械通氣）藥物治療僅限于某些危急狀況（氣道痙攣）呼吸系統(tǒng)第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素靜脈點(diǎn)滴（甲強(qiáng)龍，40-80mg／次）霧化吸入（布地奈德，2ml／次）茶堿類藥物氨茶堿（0.25加入生理鹽水100ml，靜脈點(diǎn)滴）多索茶堿（0.1加入生理鹽水20ml面臨，靜脈推注；再以0.3加入生理鹽水50ml，持續(xù)靜脈泵入維持2ml／h）氣道痙攣的藥物治療第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日可拉明直接興奮延髓呼吸中樞洛貝林可興奮頸動脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞僅對呼吸中樞抑制引起的呼吸衰竭有效（中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、藥物）可拉明和洛貝林第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日意識障礙：腦出血、腦梗塞、缺血缺氧性腦病治療要點(diǎn)治療原發(fā)病降低顱內(nèi)壓降低腦代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日甘露醇滲透性利尿劑，用于組織脫水，適用于各種原因引起的腦組織水腫20％125－250ml，q8h-q6h禁忌癥：腎功能不全、急性肺水腫降低顱內(nèi)壓第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日低溫治療（物理降溫）控制抽搐，減少顱內(nèi)異常放電（適度鎮(zhèn)靜）控制譫妄、煩躁（適度鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜藥物選擇安定（10mg／次，靜推或肌注）苯巴比妥鈉（0.1／次，肌注）右美托咪定、咪唑安定降低腦代謝第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日出血失血性休克、組織氧供降低栓塞（肺栓塞、深靜脈血栓）梗阻性休克、組織淤血、壞死凝血系統(tǒng)第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日活動性出血（創(chuàng)傷、外科術(shù)后、消化道出血）以控制出血原因為主補(bǔ)充丟失的凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血因子不要隨意補(bǔ)充止血藥物出血第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日機(jī)體血栓形成凝血功能監(jiān)測有纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)（D-二聚體明顯增高）需通過CTPA確診藥物治療溶栓藥物（僅用于肺栓塞引起的循環(huán)衰竭，建議在ICU進(jìn)行）抗凝藥物（低分子肝素，70u／kg／d，持續(xù)靜脈泵入或皮下注射））栓塞（肺栓塞）第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日重癥階段的基本藥物治療各種急性器官功能不全和危象的基本藥物治療第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日急性左心功能不全高血壓危象肌無力危象、膽堿能危象甲狀腺危象（甲亢危象、甲減危象）糖尿病危象（酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖危象）第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日以左心室功能障礙為主要表現(xiàn)心肌本身問題（心梗、心肌炎）容量負(fù)荷過重急性肺水腫，急性循環(huán)功能衰竭心率增快，血壓可高可低也可正常不能平臥，氧飽和度低，咳粉紅色泡沫痰雙肺滿布干濕性啰音急性左心功能不全第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日洋地黃西地蘭0.2－0.4mg，iv急性心梗24小時內(nèi)不宜使用多巴酚丁胺公斤體重×3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml＝1ug／kg.min)，推薦劑量10ug／kg.min以內(nèi)心率過快不宜使用正性肌力藥物第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日松弛血管平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，減少心臟氧耗均以公斤體重×0.3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml＝0.1ug／kg.min)，從小劑量滴定式使用硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)為主超過24小時易產(chǎn)生耐藥硝普鈉可同時擴(kuò)張動脈和靜脈，效果強(qiáng)注意監(jiān)測血壓，避免低血壓出現(xiàn)長時間使用會出現(xiàn)氰化物中毒擴(kuò)張血管藥物（硝酸酯類藥物）第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日限制液體攝入使用利尿劑呋塞米（速尿20mg，iv，可多次，可加量）減輕容量負(fù)荷第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓病史血壓突然急劇升高收縮壓200mmHg以上，舒張壓120mmHg以上靶器官嚴(yán)重功能障礙心功能不全高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血高血壓危象第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日靜脈用藥（短效，迅速，代謝快）降壓幅度不宜過大，降壓速度在降至可接受范圍后逐漸放緩硝普鈉尼卡地平均以公斤體重×0.3mg加入生理鹽水50ml輸液泵泵入（1ml＝0.1ug／kg.min)，從小劑量滴定式使用高血壓危象的降壓藥物選擇第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日重癥肌無力：累及神經(jīng)－肌接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。突觸受體破壞，使得突觸傳遞障礙，造成肌肉松弛。肌無力危象：肌無力突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌肉進(jìn)行性無力或麻痹而危及生命者肌無力危象第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日肌無力危象：肌無力本身病情加重或某些誘因（感染、分娩、手術(shù)等）誘發(fā)保持呼吸道通暢，必要時機(jī)械通氣輔助抗膽堿酯酶藥：甲硫酸新斯的明（1－2mgim或1mgiv）膽堿能危象：使用抗膽堿酯酶藥物過量，引起乙酰膽堿蓄積，類似有機(jī)磷中毒表現(xiàn)，包括毒蕈堿（M）和煙堿（N）樣癥狀停用膽堿酯酶抑制劑使用抗膽堿能藥物（阿托品）和膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定類）肌無力危象的分類與治療第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日由于甲狀腺疾病或異常狀態(tài)爆發(fā)所致的危及生命的狀態(tài)甲狀腺功能亢進(jìn)危象（甲亢危象）甲狀腺功能減退危象（甲減危象）甲狀腺危象第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日可能機(jī)制：大量甲狀腺素釋放入血、血中游離甲狀腺素增多、機(jī)體對過多甲狀腺素適應(yīng)能力下降、腎上腺素能活力增加臨床表現(xiàn)：高熱，一般退熱藥物無效甲亢型心臟病：快速性心律失常、脈壓增大、心功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變：焦慮、煩躁、嗜睡、昏迷實驗室檢查：血清T3、T4升高，F(xiàn)T3和FT4增高更明顯些，但與無危象甲亢沒有劃分界限。甲亢危象第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日抑制甲狀腺素合成：丙基硫氧嘧啶150－400mg，最大量不超過1200mg／天抑制甲狀腺釋放甲狀腺素：復(fù)方碘溶液（每毫升復(fù)方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg口服可每次10～20滴，1次/6h）β受體阻滯劑：盡量選用高選擇性β1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）甲亢危象治療第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減退致粘液性水腫昏迷臨床表現(xiàn)：神志變化：嗜睡、昏睡、木僵、昏迷低體溫：80％的甲減危象病人的體溫低于35.5攝氏度多器官系統(tǒng)功能障礙：心動過緩、低血壓、低血糖、低氧血癥甲減危象第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日甲狀腺素補(bǔ)充：盡早開始治療，過去認(rèn)為小劑量開始，緩慢加量；現(xiàn)在認(rèn)為只要無明顯不良反應(yīng)，耐受性良好，初始劑量可增加糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200－300mg／天，靜脈給予器官功能支持甲減危象治療第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷低血糖低血糖昏迷糖尿病危象第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日胰島素不足

升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）→血糖升高，F(xiàn)FA增加→細(xì)胞外液高滲，大量酮體產(chǎn)生→細(xì)胞內(nèi)脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日細(xì)胞內(nèi)脫水－－液體復(fù)蘇酸中毒－－糾酸（PH<7.15）－－碳酸氫鈉電解質(zhì)紊亂（頑固性低鉀血癥）－－補(bǔ)鉀各器官功能支持功能支持高血糖－－胰島素降糖靜脈給藥（持續(xù)泵入或間斷推注）密切監(jiān)測血糖變化不宜直接降至正常－－失衡綜合征DKA治療第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日老年多見，多有誘因（感染、手術(shù)等）進(jìn)行性意識障礙嚴(yán)重脫水嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓≥350mmol/L無明顯酮癥?高滲性非酮癥性昏迷第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療細(xì)胞內(nèi)脫水－－液體復(fù)蘇電解質(zhì)紊亂（頑固性低鉀血癥）－－補(bǔ)鉀高血糖－－胰島素降糖靜脈給藥（持續(xù)泵入或間斷推注）密切監(jiān)測血糖變化不能直接降至正常，第一天維持在15-20mmol/L，滲透壓下降速度不得大于3mosm/L－－防止脫髓鞘改變第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)導(dǎo)致的昏迷糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥機(jī)制：腦部的主要能量來源是血糖，腦組織缺糖的早期可出現(xiàn)充血，繼而出現(xiàn)腦水腫和腦組織點(diǎn)狀壞死，晚期則發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死消失，形成腦組織軟化低血糖昏迷第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日補(bǔ)充葡萄糖：靜脈注射或口服高濃度葡萄糖（50％）防止腦水腫：脫水藥物（甘露醇）治療第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日所有泵注藥物原則上都可以采用靜滴的方法關(guān)鍵在于速度的精準(zhǔn)控制（最好有還是有泵）對濃度進(jìn)行等量換算，在短時間內(nèi)差異不大以硝酸甘油為例1ml=0.1ug/kg.min，以60kg患者為例，10ml/h速度以內(nèi)的給藥劑量為每小時3.6mg以