慢性阻塞性肺疾病診治指南課件

慢性阻塞性肺疾病全球倡議

講課時間：2018年3月講課人：楊為副主任醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病全球倡議

講課時間：2018年3月lobalInitiativeforChronicbstructive

ung

iseaseG

O

L

D?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD):lobalInitiativeforChronicGGOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病和死亡促進科研?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)2017GOLD更新概要一、定義和概述二、診斷與評估三、預(yù)防和維持治療證據(jù)支持四、穩(wěn)定期管理五、急性加重期管理六、COPD與合并癥2017GOLD更新概要一、定義和概述

一、COPD的定義和概述--定義GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD

2017

將

COPD

定義為一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD

主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和/或肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸

定義(GOLD2017)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常見的癥狀：呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。

?2014GlobalInitiativeforC

定義(GOLD2017)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最主要的危險因素：吸煙環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異常和加速老化

危險因素:?2014GlobalInitiativeforC

COPD的定義?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD

患者常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為急性加重。

COPD

患者常合并慢性疾病，這也增加了

發(fā)病率和死亡率。?2014GlobalInitiativeforC慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸煙污染物代謝性癥狀2型糖尿病骨質(zhì)疏松局部及全身性炎癥心血管事件肌肉無力或萎縮TNF-α及IL-6慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,上樓梯時氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時、需懷疑COPD可能上樓梯時氣促有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，COPD病因、病生、病理COPD病因、病生、病理慢性阻塞性肺疾病診治指南課件第二診斷與評估--診斷癥狀呼吸困難進行性加重,?；顒訒r加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)宿主因素：遺傳異常、肺部異常發(fā)育和加速老化肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.702017GOLDCOPD吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān)第二診斷與評估--診斷癥狀危險因素肺功能檢查2慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆鑒別診斷慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；支對COPD認(rèn)識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持續(xù)氣道炎癥：不重視→強調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管舒張劑→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）其他：戒煙、康復(fù)治療對COPD認(rèn)識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限第二診斷與評估—評估評估目的:是明確氣流受限的程度、疾病對患者的影響程度和未來的危險因素（如：急性加重、住院或死亡），以此來指導(dǎo)治療。

第二診斷與評估—評估評估目的:COPD綜合評估2016GOLD：1.癥狀評估2.急性加重風(fēng)險評估3.肺功能2017GOLD：1.癥狀評估2.急性加重風(fēng)險評估ABCD分組3.肺功能評估在慢阻肺管理中的地位

COPD綜合評估2016GOLD：2017GOLD：A3.肺慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷19慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對慢阻肺的評估--癥狀慢阻肺的評估--癥狀慢阻肺的評估--癥狀慢阻肺的評估--癥狀

急性加重風(fēng)險評估

以下為高風(fēng)險:

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

急性加重風(fēng)險評估慢阻肺綜合評估分組(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(每年急性加重次數(shù))(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2

次或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）02017GOLD

23·慢阻肺綜合評估分組(C)(D)(A)(B)評估疾病嚴(yán)重程度

(2001~2014)

COPD的肺功能評估COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%評估疾病嚴(yán)重程度(2001~2014)COPD患者氣流受限嗜酸性粒細胞（EOS）

血EOS可能可以作為具有急性加重病史的患者預(yù)測急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)記物,可能可以用來預(yù)測ICS預(yù)防急性加重的效果。但不同研究結(jié)果不一致，需要更多前瞻性臨床研究來證實。另外，高血EOS患者ICS療效明顯增加的機制尚不清楚。嗜酸性粒細胞（EOS）血EOS可能可以作為具有急性加重病史第三預(yù)防和維持治療吸入治療推薦力度增強，由優(yōu)先選擇（GOLD2016）改為常規(guī)基礎(chǔ)治療。LAMAvsLABA:LAMA在減少慢阻肺急性加重風(fēng)險方面優(yōu)于LABALABA+LAMA雙支擴劑優(yōu)于單支擴劑或ICS/LABA第三預(yù)防和維持治療吸入治療推薦力度增強，由優(yōu)先選擇（GICS（吸入糖皮質(zhì)激素）GOLD2016：對FEV1%<60%，常規(guī)吸入ICS可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率GOLD2017：常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風(fēng)險；停藥會導(dǎo)致FEV1下降可能與基線EOS水平增加有關(guān)

推薦

停藥ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）GOLD2016：GOLD2017：三聯(lián)療法三聯(lián)療法可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循證證據(jù)。2017GOLD：在ICS/LABA的基礎(chǔ)上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風(fēng)險，但在LABA/LAMA基礎(chǔ)上加用ICS，未見更多獲益。三聯(lián)療法三聯(lián)療法可以改善肺功能，2016GOLD和20常規(guī)評估吸入技術(shù)新指南強調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓(xùn)、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術(shù)的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評估吸入技術(shù)是否正確。常規(guī)評估吸入技術(shù)第四穩(wěn)定期的管理指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等。第四穩(wěn)定期的管理指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢COPD起始藥物治療推薦COPD起始藥物治療推薦第五急性加重期的管理GOLD2016：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。SABA±SAMA被推薦為AECOPD的優(yōu)選支氣管舒張劑。甲基黃嘌呤可考慮作為AECOPD的二線治療，僅用于對短效支氣管舒張劑反應(yīng)不佳的患者GOLD2017：AECOPD定義為：患者呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外治療。SABA±SAMA被推薦為AECOPD的起始支氣管舒張劑。應(yīng)在患者出院前盡快開始長效支氣管擴張劑的維持治療。甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反應(yīng)，故不被推薦用于AECOPD的治療。第五急性加重期的管理GOLD2017：全身激素治療可改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短短期康復(fù)時間和住院時間。全身激素使用時間不應(yīng)長于5~7天。使用抗生素可縮短康復(fù)時間、降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少治療失敗率和住院時間?？股厥褂脮r間應(yīng)為5~7天。全身激素治療可改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短短期康復(fù)時間無創(chuàng)機械通氣治療是急性呼吸衰竭COPD患者（無機械通氣禁忌癥）的首選通氣模式。無創(chuàng)機械通氣治療可改善氣體交換、減少呼吸功、降低插管風(fēng)險、減少住院時間、改善生存率。無創(chuàng)機械通氣治療是急性呼吸衰竭COPD患者（無機械通氣禁COPD急性加重后，應(yīng)采取積極治療措施避免將來再次出現(xiàn)COPD急性加重。COPD急性加重后，應(yīng)采取積極治療措施避免將來再次出現(xiàn)C第六慢阻肺與合并癥

COPD患者往往存在合并癥，合并癥會對疾病病程產(chǎn)生顯著影響。一般情況下，合并癥的存在與否不應(yīng)改變COPD治療。合并癥本身也應(yīng)給予積極治療。第六慢阻肺與合并癥

COPD患者往往存在合并癥，合并癥第六慢阻肺與合并癥

肺癌是COPD患者常見合并癥，也是主要的死亡原因。心血管疾病是COPD患者常見和重要的合并癥。骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮也是COPD患者常見和重要的合并癥，但是這些疾病常被漏診。這些合并癥會使患者健康狀況變差，使疾病病情惡化。胃食管反流病（GERD）會導(dǎo)致COPD急性加重風(fēng)險增高和健康狀況的惡化。當(dāng)COPD是患者多重病癥之一時，應(yīng)盡可能簡化治療、減少用藥。第六慢阻肺與合并癥

肺癌是COPD患者常見合并癥，也小結(jié)小結(jié)

謝謝！慢性阻塞性肺疾病診治指南課件慢性阻塞性肺疾病全球倡議

講課時間：2018年3月講課人：楊為副主任醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病全球倡議

講課時間：2018年3月lobalInitiativeforChronicbstructive

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D?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD):lobalInitiativeforChronicGGOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病和死亡促進科研?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)2017GOLD更新概要一、定義和概述二、診斷與評估三、預(yù)防和維持治療證據(jù)支持四、穩(wěn)定期管理五、急性加重期管理六、COPD與合并癥2017GOLD更新概要一、定義和概述

一、COPD的定義和概述--定義GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD

2017

將

COPD

定義為一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD

主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和/或肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸

定義(GOLD2017)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常見的癥狀：呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。

?2014GlobalInitiativeforC

定義(GOLD2017)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最主要的危險因素：吸煙環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異常和加速老化

危險因素:?2014GlobalInitiativeforC

COPD的定義?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD

患者常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為急性加重。

COPD

患者常合并慢性疾病，這也增加了

發(fā)病率和死亡率。?2014GlobalInitiativeforC慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸煙污染物代謝性癥狀2型糖尿病骨質(zhì)疏松局部及全身性炎癥心血管事件肌肉無力或萎縮TNF-α及IL-6慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,上樓梯時氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時、需懷疑COPD可能上樓梯時氣促有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，COPD病因、病生、病理COPD病因、病生、病理慢性阻塞性肺疾病診治指南課件第二診斷與評估--診斷癥狀呼吸困難進行性加重,?；顒訒r加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)宿主因素：遺傳異常、肺部異常發(fā)育和加速老化肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.702017GOLDCOPD吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān)第二診斷與評估--診斷癥狀危險因素肺功能檢查2慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆鑒別診斷慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；支對COPD認(rèn)識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持續(xù)氣道炎癥：不重視→強調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管舒張劑→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）其他：戒煙、康復(fù)治療對COPD認(rèn)識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限第二診斷與評估—評估評估目的:是明確氣流受限的程度、疾病對患者的影響程度和未來的危險因素（如：急性加重、住院或死亡），以此來指導(dǎo)治療。

第二診斷與評估—評估評估目的:COPD綜合評估2016GOLD：1.癥狀評估2.急性加重風(fēng)險評估3.肺功能2017GOLD：1.癥狀評估2.急性加重風(fēng)險評估ABCD分組3.肺功能評估在慢阻肺管理中的地位

COPD綜合評估2016GOLD：2017GOLD：A3.肺慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷58慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對慢阻肺的評估--癥狀慢阻肺的評估--癥狀慢阻肺的評估--癥狀慢阻肺的評估--癥狀

急性加重風(fēng)險評估

以下為高風(fēng)險:

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

急性加重風(fēng)險評估慢阻肺綜合評估分組(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(每年急性加重次數(shù))(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2

次或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）02017GOLD

62·慢阻肺綜合評估分組(C)(D)(A)(B)評估疾病嚴(yán)重程度

(2001~2014)

COPD的肺功能評估COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%評估疾病嚴(yán)重程度(2001~2014)COPD患者氣流受限嗜酸性粒細胞（EOS）

血EOS可能可以作為具有急性加重病史的患者預(yù)測急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)記物,可能可以用來預(yù)測ICS預(yù)防急性加重的效果。但不同研究結(jié)果不一致，需要更多前瞻性臨床研究來證實。另外，高血EOS患者ICS療效明顯增加的機制尚不清楚。嗜酸性粒細胞（EOS）血EOS可能可以作為具有急性加重病史第三預(yù)防和維持治療吸入治療推薦力度增強，由優(yōu)先選擇（GOLD2016）改為常規(guī)基礎(chǔ)治療。LAMAvsLABA:LAMA在減少慢阻肺急性加重風(fēng)險方面優(yōu)于LABALABA+LAMA雙支擴劑優(yōu)于單支擴劑或ICS/LABA第三預(yù)防和維持治療吸入治療推薦力度增強，由優(yōu)先選擇（GICS（吸入糖皮質(zhì)激素）GOLD2016：對FEV1%<60%，常規(guī)吸入ICS可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率GOLD2017：常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風(fēng)險；停藥會導(dǎo)致FEV1下降可能與基線EOS水平增加有關(guān)

推薦

停藥ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）GOLD2016：GOLD2017：三聯(lián)療法三聯(lián)療法可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循證證據(jù)。2017GOLD：在ICS/LABA的基礎(chǔ)上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風(fēng)險，但在LABA/LAMA基礎(chǔ)上加用ICS，未見更多獲益。三聯(lián)療法三聯(lián)療法可以改善肺功能，2016GOLD和20常規(guī)評估吸入技術(shù)新指南強調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓(xùn)、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術(shù)的