燒傷科月護(hù)理查房課件

大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算中國(guó)新九分法由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算1部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國(guó)九分法

大面積燒傷病人的護(hù)理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=92（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護(hù)理（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷3深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺(jué)過(guò)敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管感覺(jué)遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無(wú)水皰、蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長(zhǎng)后形成瘢痕深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干4深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°5（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ°＜10%Ⅱ°＞11%~30%或者Ⅲ°＜10%燒傷總面積＞31%~50%或者Ⅲ°＞11%~20%燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%休克、吸入性損傷、復(fù)合傷無(wú)無(wú)有嚴(yán)重大面積燒傷病人的護(hù)理（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ6燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期：2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，36~48小時(shí)后穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收2、感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。3、修復(fù)期大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護(hù)理7基本病情薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。于8月29日22：30在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進(jìn)一步的治療。患者于8月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。平車(chē)推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀(guān)察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間?；颊咦栽V無(wú)即往史、家族遺傳史，無(wú)藥物及

食物過(guò)敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年，

約20支／日。基本病情8基本病情入院時(shí)首測(cè)體溫36.5℃，P84次／分，R21次／分。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，體重54Kg。入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予靜脈抗炎補(bǔ)液治療?；静∏?燒傷科月護(hù)理查房課件10

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問(wèn)題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無(wú)心理準(zhǔn)備提出時(shí)間

2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護(hù)理問(wèn)題1

恐懼與突發(fā)事11皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激平車(chē)推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀(guān)察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)1、急性液體滲出期：2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，36~48小時(shí)后穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度?；颊哂?月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰適用于小面積燒傷的患者創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。

恐懼與突發(fā)事件有關(guān)評(píng)估患者恐懼的原因及程度

醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹病程及治療經(jīng)過(guò)并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護(hù)理完成時(shí)間：2008年8月31日護(hù)理問(wèn)題1皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)

12

體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時(shí)間

2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理護(hù)理問(wèn)題2

體液不足的危險(xiǎn)13

體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者體液不足的原因及程度密切觀(guān)察患者神志有無(wú)口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理行留置導(dǎo)尿，觀(guān)察尿量,性質(zhì)、PH值，密切觀(guān)察每小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于30ml時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理建立危重病人觀(guān)察護(hù)理記錄單，記出入水量，為觀(guān)察病情提供依據(jù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度觀(guān)察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在30ml以上，無(wú)煩躁口渴等癥狀完成時(shí)間：2008年9月2日護(hù)理問(wèn)題2體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有14

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時(shí)間2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護(hù)理問(wèn)題3皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護(hù)15

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者皮膚完整性受損的原因及程度病室每日空氣消毒一次，每次一小時(shí)保持病室清潔室溫在26~28℃相對(duì)濕度40~60%保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合鼓勵(lì)病人多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題3護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合完成日期：

皮膚完整性受損16

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)

提出時(shí)間2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受護(hù)理問(wèn)題4疼痛

17

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān)

評(píng)估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激疼痛時(shí)可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀(guān)察藥效告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕完成時(shí)間：2008年9月20日護(hù)理問(wèn)題4疼痛

18

有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

提出時(shí)間2008年9月2日預(yù)期目標(biāo)護(hù)士在患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時(shí)處理護(hù)理問(wèn)題5有感染的危險(xiǎn)

19

有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)面有無(wú)異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無(wú)紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)，陪護(hù)人員需穿隔離衣進(jìn)入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題5有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面20

有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理?yè)Q藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止醫(yī)源性感染遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理完成時(shí)間：護(hù)理問(wèn)題5有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面21

體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)

提出時(shí)間2008年9月5日預(yù)期目標(biāo)

患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.5℃以下，患者自感舒適

護(hù)理問(wèn)題6體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回22適用于小面積燒傷的患者僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）5℃，P84次／分，R21次／分。創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于小面積燒傷的患者體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)觀(guān)察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療適用于小面積燒傷的患者的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理無(wú)煩躁口渴等癥狀嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)面有無(wú)異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無(wú)紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，30分鐘后觀(guān)察療效并紀(jì)錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題6

體溫過(guò)高

與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)適用于小面積燒傷的患者評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度護(hù)護(hù)理問(wèn)題23遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新囑患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題6

體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至

38.5

℃以下，自感舒適完成時(shí)間：遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染護(hù)護(hù)理問(wèn)題624

知識(shí)缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識(shí)

提出時(shí)間2008年9月20日預(yù)期目標(biāo)

患者及家屬在三日內(nèi)能基本說(shuō)出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題7知識(shí)缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及25評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂協(xié)助患者逐步進(jìn)行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)面修復(fù)及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)

完成時(shí)間：2008年9月23日護(hù)理問(wèn)題7

知識(shí)缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識(shí)

評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度護(hù)護(hù)理問(wèn)題726敬請(qǐng)各位老師提出寶貴意見(jiàn)！敬請(qǐng)各位老師27大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算中國(guó)新九分法由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算28部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國(guó)九分法

大面積燒傷病人的護(hù)理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=929（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護(hù)理（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷30深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺(jué)過(guò)敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管感覺(jué)遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無(wú)水皰、蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長(zhǎng)后形成瘢痕深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干31

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問(wèn)題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無(wú)心理準(zhǔn)備提出時(shí)間

2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護(hù)理問(wèn)題1

恐懼與突發(fā)事32完成時(shí)間：2008年9月2日護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者疼痛的原因及程度患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕恐懼與突發(fā)事件有關(guān)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）5℃，P84次／分，R21次／分。2、感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）適用于大面積燒傷的患者傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于大面積燒傷的患者皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理2008年8月30日護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)鼓勵(lì)病人多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合完成時(shí)間：2008年9月20日保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管完成時(shí)間：2008年9月20日僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)面有無(wú)異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無(wú)紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹病程及治療經(jīng)過(guò)并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)觀(guān)察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感創(chuàng)面無(wú)水皰、蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)肉芽組織生長(zhǎng)后形成瘢痕保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理38.疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療適用于小面積燒傷的患者皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管3～5天愈合，不留瘢痕每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，30分鐘后觀(guān)察療效并紀(jì)錄適用于小面積燒傷的患者適用于大面積燒傷的患者護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在30ml以上，9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。2、感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。體重54Kg。平車(chē)推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀(guān)察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。觀(guān)察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅3～5天愈合，不留瘢痕僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)2、感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，評(píng)估患者恐懼的原因及程度（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅3～4周愈合，留有瘢痕每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新3～4周愈合，留有瘢痕患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔完成時(shí)間：2008年9月2日評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，30分鐘后觀(guān)察療效并紀(jì)錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題6

體溫過(guò)高

與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)完成時(shí)間：2008年9月2日患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕完成時(shí)間33大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算中國(guó)新九分法由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算34部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國(guó)九分法

大面積燒傷病人的護(hù)理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=935（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護(hù)理（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷36深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺(jué)過(guò)敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管感覺(jué)遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無(wú)水皰、蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長(zhǎng)后形成瘢痕深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干37深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°38（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ°＜10%Ⅱ°＞11%~30%或者Ⅲ°＜10%燒傷總面積＞31%~50%或者Ⅲ°＞11%~20%燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%休克、吸入性損傷、復(fù)合傷無(wú)無(wú)有嚴(yán)重大面積燒傷病人的護(hù)理（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ39燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期：2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，36~48小時(shí)后穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收2、感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。3、修復(fù)期大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護(hù)理40基本病情薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。于8月29日22：30在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進(jìn)一步的治療?；颊哂?月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。平車(chē)推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀(guān)察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間?；颊咦栽V無(wú)即往史、家族遺傳史，無(wú)藥物及

食物過(guò)敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年，

約20支／日。基本病情41基本病情入院時(shí)首測(cè)體溫36.5℃，P84次／分，R21次／分。血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，體重54Kg。入院時(shí)迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予靜脈抗炎補(bǔ)液治療?；静∏?2燒傷科月護(hù)理查房課件43

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問(wèn)題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無(wú)心理準(zhǔn)備提出時(shí)間

2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護(hù)理問(wèn)題1

恐懼與突發(fā)事44皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激平車(chē)推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀(guān)察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)1、急性液體滲出期：2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，36~48小時(shí)后穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度?；颊哂?月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰適用于小面積燒傷的患者創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。

恐懼與突發(fā)事件有關(guān)評(píng)估患者恐懼的原因及程度

醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護(hù)士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹病程及治療經(jīng)過(guò)并介紹成功病例增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心以減輕恐懼感護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護(hù)理完成時(shí)間：2008年8月31日護(hù)理問(wèn)題1皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)

45

體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時(shí)間

2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理護(hù)理問(wèn)題2

體液不足的危險(xiǎn)46

體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者體液不足的原因及程度密切觀(guān)察患者神志有無(wú)口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理行留置導(dǎo)尿，觀(guān)察尿量,性質(zhì)、PH值，密切觀(guān)察每小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于30ml時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理建立危重病人觀(guān)察護(hù)理記錄單，記出入水量，為觀(guān)察病情提供依據(jù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補(bǔ)液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度觀(guān)察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時(shí)尿量在30ml以上，無(wú)煩躁口渴等癥狀完成時(shí)間：2008年9月2日護(hù)理問(wèn)題2體液不足的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面存在有47

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時(shí)間2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護(hù)理問(wèn)題3皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護(hù)48

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者皮膚完整性受損的原因及程度病室每日空氣消毒一次，每次一小時(shí)保持病室清潔室溫在26~28℃相對(duì)濕度40~60%保持病床單元清潔床單元污染時(shí)及時(shí)更換創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作每日定時(shí)翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合鼓勵(lì)病人多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題3護(hù)理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合完成日期：

皮膚完整性受損49

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)

提出時(shí)間2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受護(hù)理問(wèn)題4疼痛

50

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān)

評(píng)估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激疼痛時(shí)可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀(guān)察藥效告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕完成時(shí)間：2008年9月20日護(hù)理問(wèn)題4疼痛

51

有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

提出時(shí)間2008年9月2日預(yù)期目標(biāo)護(hù)士在患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時(shí)處理護(hù)理問(wèn)題5有感染的危險(xiǎn)

52

有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

評(píng)估患者感染的危險(xiǎn)因素及程度每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)面有無(wú)異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無(wú)紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)，陪護(hù)人員需穿隔離衣進(jìn)入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題5有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面53

有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理?yè)Q藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止醫(yī)源性感染遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理完成時(shí)間：護(hù)理問(wèn)題5有感染的危險(xiǎn)

與燒傷創(chuàng)面54

體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)

提出時(shí)間2008年9月5日預(yù)期目標(biāo)

患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.5℃以下，患者自感舒適

護(hù)理問(wèn)題6體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回55適用于小面積燒傷的患者僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）5℃，P84次／分，R21次／分。創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于小面積燒傷的患者體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)觀(guān)察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療適用于小面積燒傷的患者的感染癥狀并能夠及時(shí)通知醫(yī)生處理無(wú)煩躁口渴等癥狀嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)面有無(wú)異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無(wú)紅腫，若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度每日監(jiān)測(cè)體溫六次，體溫高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫，30分鐘后觀(guān)察療效并紀(jì)錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題6

體溫過(guò)高

與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)適用于小面積燒傷的患者評(píng)估患者體溫過(guò)高的原因和程度護(hù)護(hù)理問(wèn)題56遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時(shí)，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新囑患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)高蛋白食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題6

體溫過(guò)高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)護(hù)理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至

38.5

℃以下，自感舒適完成時(shí)間：遵醫(yī)囑給予按時(shí)輸入抗生素，預(yù)防感染護(hù)護(hù)理問(wèn)題657

知識(shí)缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識(shí)

提出時(shí)間2008年9月20日預(yù)期目標(biāo)

患者及家屬在三日內(nèi)能基本說(shuō)出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題7知識(shí)缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及58評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂協(xié)助患者逐步進(jìn)行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義護(hù)理措施護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)面修復(fù)及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)

完成時(shí)間：2008年9月23日護(hù)理問(wèn)題7

知識(shí)缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識(shí)

評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的原因及程度護(hù)護(hù)理問(wèn)題759敬請(qǐng)各位老師提出寶貴意見(jiàn)！敬請(qǐng)各位老師60大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算中國(guó)新九分法由11個(gè)9%加1個(gè)1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷面積的估算61部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國(guó)九分法

大面積燒傷病人的護(hù)理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=962（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護(hù)理（二）燒傷深度的識(shí)別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷63深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺(jué)過(guò)敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管感覺(jué)遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無(wú)水皰、蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長(zhǎng)后形成瘢痕深度局部體征局部感覺(jué)預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干64

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問(wèn)題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無(wú)心理準(zhǔn)備提出時(shí)間

2008年8月30日預(yù)期目標(biāo)

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護(hù)理問(wèn)題1

恐懼與突發(fā)事65完成時(shí)間：2008年9月2日護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評(píng)估患者疼痛的原因及程度患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕恐懼與突發(fā)事件有關(guān)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力血壓因雙上肢燒傷未測(cè)，薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）5℃，P84次／分，R21次／分。2、感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專(zhuān)文化程度。指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會(huì)患者及家屬做足背背伸運(yùn)動(dòng)防止足下垂護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）適用于大面積燒傷的患者傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。護(hù)理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于大面積燒傷的患者皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）創(chuàng)面敷料潮濕時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動(dòng)作患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知