急性中毒的血液凈化治療－何振揚(yáng)課件

急性中毒的

血液凈化治療海南省人民醫(yī)院加強(qiáng)治療科（中心ICU）何振揚(yáng)急性中毒的

血液凈化治療海南省人民醫(yī)院1急性中毒一次短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較大量的毒物進(jìn)入體內(nèi)，干擾和破壞人體正常生理機(jī)能，很快或較快引起病理變化，出現(xiàn)急性過程病變的一類急癥為我國常見病之一，在我國城鄉(xiāng)人口死亡病因順位中排行第五具有突發(fā)性、群體性、快速性、多器官損害性和高度致命性等特點(diǎn)，處理不當(dāng)將會(huì)給患者及其家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重后果急性中毒一次短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較2急性中毒的診斷原則毒物接觸史——診斷的基礎(chǔ)中毒的臨床表現(xiàn)——分析推斷的主要依據(jù)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查——確證或確定診斷的必要補(bǔ)充急性中毒的診斷原則毒物接觸史3急性中毒的治療原則立即停止毒物接觸

脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去染毒衣服，清除存在于皮膚、眼睛、毛發(fā)及傷口等處的毒物等復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征

迅速緩解威脅生命的中毒反應(yīng)，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能及時(shí)正確使用特效解毒藥物清除進(jìn)入人體內(nèi)尚未吸收或已被吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和灌腸清除胃腸道尚未吸收的毒物；利尿、供氧和血液凈化等療法促進(jìn)已吸收毒物排出體外對(duì)癥和支持治療消除和減輕各種癥狀，保護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥和遲發(fā)效應(yīng)急性中毒的治療原則立即停止毒物接觸4急性中毒的救治進(jìn)展急救中心或網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日益完善可用特效解毒藥品種日益增多血液凈化治療技術(shù)的推廣應(yīng)用生命支持技術(shù)的不斷進(jìn)步急性中毒的救治進(jìn)展急救中心或網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日益完善5急性中毒的血液凈化治療毒（藥）物被吸收進(jìn)入機(jī)體后，只靠機(jī)體本身的清除作用及常規(guī)內(nèi)科處理不能很快將其（含代謝產(chǎn)物）排出體外毒物長(zhǎng)期存留體內(nèi)引起重要器官損害，常導(dǎo)致治療失?。ㄓ绕涫菬o特效解毒劑的毒物中毒）二十世紀(jì)五十年代首次報(bào)告血液透析治療急性中毒以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了顯著的效果，已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段急性中毒的血液凈化治療毒（藥）物被吸收進(jìn)入機(jī)體后，只靠機(jī)體本6血液凈化的定義根據(jù)我國《血液透析名詞術(shù)語》書中標(biāo)準(zhǔn)，血液凈化(bloodpurification)被定義為：將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的之過程血液凈化的定義根據(jù)我國《血液透析名詞術(shù)語》書中標(biāo)準(zhǔn)，血液凈化7血液凈化的方法體外循環(huán)血液凈化間斷性血液凈化

血液透析血液濾過血液灌流（吸附）血漿/血液置換連續(xù)性血液凈化聯(lián)合應(yīng)用非體外循環(huán)血液凈化腹膜透析結(jié)腸透析連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)性靜-靜脈血液透析(CVVHD)動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)高通量透析（CHFD）連續(xù)高通量血液濾過（CHVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）≥2種血液凈化方法同時(shí)或先后（序慣）使用（如：透析濾過、血液吸附濾過、血液灌流+CVVH等）

血液凈化的方法體外循環(huán)血液凈化連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAV8血液透析Na+K+Ca++P+5BunCrBS血中分子CL_Na+K+Ca++H2OMg++CL_蛋白色Mg++A端管道V端管道透析液廢液水K+Na+CL_Mg++Ca++原理：彌散和滲透。借助體外循環(huán)引出血液流經(jīng)透析器半透膜一側(cè)，膜的另一側(cè)為透析液，血液中的毒物在濃度梯度作用下，經(jīng)過半透膜進(jìn)入透析液中，再由透析液排走清除率取決于毒物分子量大小、血中毒物濃度及半透膜孔徑大小適合于清除分子量低于或接近500Da、水溶性、蛋白結(jié)合力低、單室分布、分布容積小于1L/kg、內(nèi)源性清除率低于4ml/min·kg的毒物血透原理示意圖(彌散)血液透析Na+K+Ca++P+5BunCrBS血中分子CL_9Ca++CrK+BunNa＋SB血V端管道濾液H2O中分子P+5A端管道血濾原理示意圖(對(duì)流)CL_原理：對(duì)流濾過。通過一層半透膜和壓力梯度將血漿和溶于其中的分子量小于40000Da毒物過濾掉血液濾過的效果優(yōu)于血液透析，對(duì)藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，高流量濾器對(duì)藥物還有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可達(dá)60000Da左右，從而大大提高藥物清除率血液濾過CrK+BunNa＋SB血V端管道濾液H2O中分子P+5A端10血液灌流（吸附）原理：借助于體外循環(huán)使血液/血漿通過有吸附作用的裝置(吸附罐)來清除血液/血漿中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達(dá)到血液凈化血液灌流（吸附）原理：借助于體外循環(huán)使血液/血漿通過有吸附作11吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆粒(炭罐)、樹脂顆粒(樹脂罐)或碳化樹脂顆粒血液灌流（吸附）吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆粒(12血液灌流（吸附）活性炭顆粒：含有豐富的大小不等的空隙，使顆粒具有極大的表面積而起吸附作用，表面包有半透膜是為了減少炭粒破碎脫落，并提高其生物相容性?；钚蕴课降奈镔|(zhì)分子量范圍為500-20000Da，包括了大多數(shù)藥物分子樹脂顆粒：通過樹脂本身同被吸附物分子間的引力來實(shí)現(xiàn)毒物吸附。樹脂的清除能力主要取決于吸附劑與毒物間的親和力，不同的樹脂吸附劑對(duì)毒物的親和力不同，因此其吸附的毒物范圍不同碳化樹脂顆粒：結(jié)構(gòu)與功能上兼具活性炭與樹脂優(yōu)點(diǎn)，組織相容性更好，對(duì)水溶性及脂溶性的某些毒物均有良好的吸附性能血液灌流（吸附）活性炭顆粒：含有豐富的大小不等的空隙，使顆粒13表1血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒物血液透析/濾過血液吸附（灌流）活性碳中性大孔樹脂有機(jī)磷農(nóng)藥甲基對(duì)硫磷-+++樂果+++++敵敵畏+++殺鼠藥毒鼠強(qiáng)+++++有機(jī)氯農(nóng)藥二二三+++除草劑百草枯++++表1血液透析/濾過與血液吸附（灌流）毒物血液透析14表2血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒鎮(zhèn)靜催眠藥血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂巴比妥類+～++++++++甲喹酮±～+++++++水合氯醛+++++～+++甲苯氨酯++++++格魯米特-～±++++++地西泮-++-表2血液透析/濾過與血液吸附（灌流）毒鎮(zhèn)靜催眠藥血液透析15毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂解熱鎮(zhèn)痛藥水楊酸類++++++對(duì)乙酰氨基酚++～+++++～+++++～+++三環(huán)類抗抑郁藥-～±++洋地黃類藥+++++～+++奎尼丁±～+++普魯卡因酰胺+～++++++抗癌藥（6-MP、MTX、5-FU、VCR、CTX等）+++表3血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂解熱鎮(zhèn)痛藥16毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂異煙肼+++乙醇、甲醇+++++氯仿、三氯乙烯++毒蕈素++++蛇毒+++++河豚毒+++++魚膽+++++表4血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂異煙肼++17血漿置換原理：將患者血液引入血漿單采機(jī)或血漿分離機(jī)(器)，使血細(xì)胞與血漿分離，棄去分離的全部血漿，按比例補(bǔ)充一定量的正常血漿、白蛋白或代血漿、電解質(zhì)等平衡液，借以清除血漿中的有害物質(zhì)適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高(>60%),不易被血液透析或血液灌流清除的藥(毒)物血漿置換原理：將患者血液引入血漿單采機(jī)或血漿分離機(jī)(器)，使18血液置換放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液以作置換，即一側(cè)靜脈放血，一側(cè)靜脈輸入同型血救治中毒患者的古老方法，現(xiàn)代由于科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的出現(xiàn)，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。僅限于無條件做其他血液凈化的單位及少數(shù)特殊情況下應(yīng)用血液置換放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物19連續(xù)性血液凈化CBP是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱1995年，第一屆國際連續(xù)性腎替代治療會(huì)議將CBP命名為（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。但CBP更符合此項(xiàng)技術(shù)的臨床實(shí)際內(nèi)容CBP原理：對(duì)流與彌散連續(xù)性血液凈化CBP是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的20血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高糾正酸堿紊亂清除炎癥介質(zhì)利于營養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)21聯(lián)合應(yīng)用原理：同時(shí)或序慣聯(lián)合使用兩種以上血液凈化方法（如血液吸附與連續(xù)性血液濾過或血液濾過透析等）優(yōu)點(diǎn)：既能持續(xù)清除毒物，又能調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，尤其適用于混合性中毒及重癥中毒伴急性腎衰、肝衰、內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡和不明毒物中毒者，被認(rèn)為是目前治療急性中毒最佳血液凈化方案血液灌流串聯(lián)血液濾過聯(lián)合應(yīng)用原理：同時(shí)或序慣聯(lián)合使用兩種以上血液凈化方法（如血液22急性中毒血液凈化療效影響因素血液凈化治療的主要目的：促進(jìn)血液中毒物排出體外，縮短中毒病理過程，減輕病情嚴(yán)重程度，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，改善預(yù)后血液凈化療效的影響因素：（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如毒物的蛋白結(jié)合率、分布容積、體內(nèi)再分配、內(nèi)源性清除率等）（2）血液凈化技術(shù)參數(shù)（如血液凈化的方法、時(shí)機(jī)、劑量、凈化裝置的濾過或吸附能力等）（3）毒物的毒性大小與毒效應(yīng)的疊加（4）相關(guān)綜合救治措施是否及時(shí)得力等急性中毒血液凈化療效影響因素血液凈化治療的主要目的：促進(jìn)血液23（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是決定血液透析/濾過療效的主要因素。由于血漿蛋白的分子量超過濾器的孔徑，因此蛋白結(jié)合力高的毒物，血液濾過和血液透析的清除能力就低分布容積：毒物在體內(nèi)的分布情況。分布容積越小，清除率就越高體內(nèi)再分配：毒物由組織液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血漿置換時(shí)，隨著血中的毒物被清除，毒物會(huì)從組織、細(xì)胞不斷再分配到血中，故影響清除效果內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度（即毒物的分解代謝和排泄）。相對(duì)于機(jī)體本身的內(nèi)源性清除率來說，盡管有時(shí)血液凈化的清除率較高，但毒物的總清除量相對(duì)于體內(nèi)的毒物總量來說仍然較少（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是24（2）血液凈化技術(shù)參數(shù)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）凈化時(shí)機(jī)：開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差血流量/置換量及凈化時(shí)間：血液凈化技術(shù)清除血中毒物的量與引入凈化裝置的血流量及持續(xù)時(shí)間、血液或血漿置換量直接相關(guān)。為了保證凈化效果，一般要求流量達(dá)到150-250ml/min、置換量2-3L/次、并達(dá)到一定的時(shí)間或頻率。凈化裝置的濾過、吸附或分離能力：不同材料、不同廠家的凈化裝置濾過、吸附或分離能力不盡相同，清除毒物的效力也有差別（2）血液凈化技術(shù)參數(shù)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸25（3）毒物的毒性與毒效應(yīng)的疊加毒物毒性的大小與毒效應(yīng)的疊加對(duì)患者的預(yù)后影響較大服用劇毒藥物的預(yù)后往往不佳甚至死亡同服幾種毒物，不僅由于毒性的疊加而影響預(yù)后，而且會(huì)造成所選血液凈化治療方法的針對(duì)性不強(qiáng)而降低其排毒效能（4）其他綜合治療措施

（3）毒物的毒性與毒效應(yīng)的疊加毒物毒性的大小與毒效應(yīng)的疊加對(duì)26急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng)明確適應(yīng)證與禁忌證合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)血管通路建立與管理凈化裝置的選擇與管理液體(透析液、超濾液、置換液等)的選擇與應(yīng)用抗凝劑的選擇與應(yīng)用并發(fā)癥的預(yù)防與處理急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng)明確適應(yīng)證與禁忌證27明確適應(yīng)證與禁忌證多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿、特效解毒劑和拮抗劑、對(duì)癥支持等綜合治療可得治愈相對(duì)于上述常規(guī)措施來說，血液凈化屬于有創(chuàng)性治療措施，需要建立血管通路，實(shí)施過程中需要使用抗凝劑和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，醫(yī)療費(fèi)用昻貴，而且凈化治療效果又受制于前述諸多因素臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)明確：不是所有的毒物都可以通過血液凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都必須和/或適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、藥代動(dòng)力學(xué)特征并結(jié)合病人具體病情和設(shè)備條件來決定其適應(yīng)證與禁忌證明確適應(yīng)證與禁忌證多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿、28（1）適應(yīng)證攝入大量（致死量）可凈化毒物攝入大量（致死量）無特效解毒抗毒劑的毒物中毒臨床癥狀重，生命體征不穩(wěn)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如深昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性低血壓或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、MODS等經(jīng)過一般內(nèi)科綜合治療后病情繼續(xù)惡化，且估計(jì)毒物有可能被繼續(xù)吸收有肝腎功能損害、毒物對(duì)器官的直接損傷或遺傳性代謝障礙，機(jī)體自身清除毒物的功能低下對(duì)毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間昏迷等可在體內(nèi)產(chǎn)生毒性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物或延遲毒性的毒物中毒不明毒物重癥中毒既往經(jīng)驗(yàn)（1）適應(yīng)證攝入大量（致死量）可凈化毒物29（2）禁忌證急性中毒對(duì)血液凈化目前尚無絕對(duì)禁忌證，但下列情況在選擇血液凈化療法時(shí)應(yīng)慎重考慮：①有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾向者②經(jīng)積極救治，中毒病人仍然處于嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，血液透析很難順利完成治療過程者③血小板<(30-50)×109/L者（2）禁忌證急性中毒對(duì)血液凈化目前尚無絕對(duì)禁忌證，但下列情況30合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）。一般首選血液灌流凈化時(shí)機(jī)：開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸31血管通路的要求

(1)保證足夠的血流量（150-300ml/min）(2)與治療設(shè)備的連接與分離操作簡(jiǎn)便(3)血流量在凈化末能較快漸減至零(4)能夠重復(fù)使用(5)不易發(fā)生栓塞、感染、出血等并發(fā)癥血管通路的選擇與建立臨時(shí)性血管通路(1)外周動(dòng)、靜脈直接穿刺（雙針）——適用于基層醫(yī)院(2)中央靜脈穿刺置管（單針雙腔導(dǎo)管）

——股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈血管通路建立與管理血管通路的要求血管通路建立與管理32血管通路建立與管理血管通路的管理

(1)保證血管通路暢通

(2)防止導(dǎo)管脫落與感染血管通路不通暢的原因與處理(1)通路中有血凝塊(調(diào)整肝素、生理鹽水沖洗)(2)針頭或?qū)Ч苄吞?hào)不合適(穿刺時(shí)注意選擇)(3)穿刺針或?qū)Ч芏氯?4)穿刺針或?qū)Ч芪恢貌缓线m(5)管道反折血管通路建立與管理血管通路的管理33凈化裝置的選擇與管理主要選擇依據(jù)(1)生物相容性(2)凈化效率凈化裝置(1)透析器：中空纖維型(再生纖維膜、醋酸纖維膜、替代纖維膜、合成纖維膜)(2)濾過器：中空纖維膜(聚砜膜：AV400及AV600；聚炳烯腈膜：AN69；聚酰胺膜：FH55、FH66)(3)灌流器：可棄式、復(fù)用式(活性碳灌、樹酯灌)(4)血漿分離器：膜式血漿分離器(平板膜、中空纖維膜)管理：主要是防止凝血

凝血主要原因：①血流量不足；②抗凝劑不足凈化裝置的選擇與管理主要選擇依據(jù)34抗凝劑的選擇與應(yīng)用抗凝的主要目標(biāo)：(1)盡量減輕凈化器膜與血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，保持盡可能長(zhǎng)的循環(huán)壽命(2)盡量減少全身出血的發(fā)生率抗凝方法：(1)全身性抗凝(肝素或低分子量肝素抗凝)(2)局部抗凝(局部肝素化或局部拘櫞酸抗凝)(3)無抗凝(生理鹽水沖洗)抗凝劑的選擇與應(yīng)用抗凝的主要目標(biāo)：35液體的選擇與應(yīng)用透析液：醋酸鹽透析液、碳酸氫鹽透析液。血液濾過用置換液：只有配方，尚無商品性固定置換液

基本要求：（1）無菌、無熱原；（2）成分與正常細(xì)胞外液組成相似

用法：前稀釋法、后稀釋法血漿置換用置換液：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白和血漿代用品（右旋糖酐、706代血漿、羥乙基淀粉、生理鹽水等）。液體的選擇與應(yīng)用透析液：醋酸鹽透析液、碳酸氫鹽透析液。36并發(fā)癥的預(yù)防與處理癥狀性低血壓：主要原因：①低容量；②自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)；③兒茶酚胺類丟失；④前列腺素釋放處理：①及時(shí)補(bǔ)充血容量；②盡量避免使用降壓藥與鎮(zhèn)靜劑；③必要時(shí)使用兒茶酚胺類升壓藥血液學(xué)異常：主要是血小板下降（后果為全身出血）；白細(xì)胞也可下降主要原因：膜的吸附與破壞處理：血小板明顯下降<3×109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充其他：電解質(zhì)紊亂、低體溫、發(fā)熱、栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防與處理癥狀性低血壓：37小結(jié)血液凈化明顯提高了急性中毒的救治效果并非所有的毒物都可以通過血液凈化從血液中清除，也非所有的中毒患者都必須和/或適合采用血液凈化治療實(shí)施血液凈化要切實(shí)把握好處方要領(lǐng)小結(jié)血液凈化明顯提高了急性中毒的救治效果38謝謝大家!急性中毒的血液凈化治療－何振揚(yáng)課件39急性中毒的

血液凈化治療海南省人民醫(yī)院加強(qiáng)治療科（中心ICU）何振揚(yáng)急性中毒的

血液凈化治療海南省人民醫(yī)院40急性中毒一次短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較大量的毒物進(jìn)入體內(nèi)，干擾和破壞人體正常生理機(jī)能，很快或較快引起病理變化，出現(xiàn)急性過程病變的一類急癥為我國常見病之一，在我國城鄉(xiāng)人口死亡病因順位中排行第五具有突發(fā)性、群體性、快速性、多器官損害性和高度致命性等特點(diǎn)，處理不當(dāng)將會(huì)給患者及其家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重后果急性中毒一次短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較41急性中毒的診斷原則毒物接觸史——診斷的基礎(chǔ)中毒的臨床表現(xiàn)——分析推斷的主要依據(jù)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查——確證或確定診斷的必要補(bǔ)充急性中毒的診斷原則毒物接觸史42急性中毒的治療原則立即停止毒物接觸

脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去染毒衣服，清除存在于皮膚、眼睛、毛發(fā)及傷口等處的毒物等復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征

迅速緩解威脅生命的中毒反應(yīng)，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能及時(shí)正確使用特效解毒藥物清除進(jìn)入人體內(nèi)尚未吸收或已被吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和灌腸清除胃腸道尚未吸收的毒物；利尿、供氧和血液凈化等療法促進(jìn)已吸收毒物排出體外對(duì)癥和支持治療消除和減輕各種癥狀，保護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥和遲發(fā)效應(yīng)急性中毒的治療原則立即停止毒物接觸43急性中毒的救治進(jìn)展急救中心或網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日益完善可用特效解毒藥品種日益增多血液凈化治療技術(shù)的推廣應(yīng)用生命支持技術(shù)的不斷進(jìn)步急性中毒的救治進(jìn)展急救中心或網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日益完善44急性中毒的血液凈化治療毒（藥）物被吸收進(jìn)入機(jī)體后，只靠機(jī)體本身的清除作用及常規(guī)內(nèi)科處理不能很快將其（含代謝產(chǎn)物）排出體外毒物長(zhǎng)期存留體內(nèi)引起重要器官損害，常導(dǎo)致治療失?。ㄓ绕涫菬o特效解毒劑的毒物中毒）二十世紀(jì)五十年代首次報(bào)告血液透析治療急性中毒以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了顯著的效果，已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段急性中毒的血液凈化治療毒（藥）物被吸收進(jìn)入機(jī)體后，只靠機(jī)體本45血液凈化的定義根據(jù)我國《血液透析名詞術(shù)語》書中標(biāo)準(zhǔn)，血液凈化(bloodpurification)被定義為：將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的之過程血液凈化的定義根據(jù)我國《血液透析名詞術(shù)語》書中標(biāo)準(zhǔn)，血液凈化46血液凈化的方法體外循環(huán)血液凈化間斷性血液凈化

血液透析血液濾過血液灌流（吸附）血漿/血液置換連續(xù)性血液凈化聯(lián)合應(yīng)用非體外循環(huán)血液凈化腹膜透析結(jié)腸透析連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)性靜-靜脈血液透析(CVVHD)動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)高通量透析（CHFD）連續(xù)高通量血液濾過（CHVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）≥2種血液凈化方法同時(shí)或先后（序慣）使用（如：透析濾過、血液吸附濾過、血液灌流+CVVH等）

血液凈化的方法體外循環(huán)血液凈化連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAV47血液透析Na+K+Ca++P+5BunCrBS血中分子CL_Na+K+Ca++H2OMg++CL_蛋白色Mg++A端管道V端管道透析液廢液水K+Na+CL_Mg++Ca++原理：彌散和滲透。借助體外循環(huán)引出血液流經(jīng)透析器半透膜一側(cè)，膜的另一側(cè)為透析液，血液中的毒物在濃度梯度作用下，經(jīng)過半透膜進(jìn)入透析液中，再由透析液排走清除率取決于毒物分子量大小、血中毒物濃度及半透膜孔徑大小適合于清除分子量低于或接近500Da、水溶性、蛋白結(jié)合力低、單室分布、分布容積小于1L/kg、內(nèi)源性清除率低于4ml/min·kg的毒物血透原理示意圖(彌散)血液透析Na+K+Ca++P+5BunCrBS血中分子CL_48Ca++CrK+BunNa＋SB血V端管道濾液H2O中分子P+5A端管道血濾原理示意圖(對(duì)流)CL_原理：對(duì)流濾過。通過一層半透膜和壓力梯度將血漿和溶于其中的分子量小于40000Da毒物過濾掉血液濾過的效果優(yōu)于血液透析，對(duì)藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，高流量濾器對(duì)藥物還有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可達(dá)60000Da左右，從而大大提高藥物清除率血液濾過CrK+BunNa＋SB血V端管道濾液H2O中分子P+5A端49血液灌流（吸附）原理：借助于體外循環(huán)使血液/血漿通過有吸附作用的裝置(吸附罐)來清除血液/血漿中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達(dá)到血液凈化血液灌流（吸附）原理：借助于體外循環(huán)使血液/血漿通過有吸附作50吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆粒(炭罐)、樹脂顆粒(樹脂罐)或碳化樹脂顆粒血液灌流（吸附）吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆粒(51血液灌流（吸附）活性炭顆粒：含有豐富的大小不等的空隙，使顆粒具有極大的表面積而起吸附作用，表面包有半透膜是為了減少炭粒破碎脫落，并提高其生物相容性。活性炭吸附的物質(zhì)分子量范圍為500-20000Da，包括了大多數(shù)藥物分子樹脂顆粒：通過樹脂本身同被吸附物分子間的引力來實(shí)現(xiàn)毒物吸附。樹脂的清除能力主要取決于吸附劑與毒物間的親和力，不同的樹脂吸附劑對(duì)毒物的親和力不同，因此其吸附的毒物范圍不同碳化樹脂顆粒：結(jié)構(gòu)與功能上兼具活性炭與樹脂優(yōu)點(diǎn)，組織相容性更好，對(duì)水溶性及脂溶性的某些毒物均有良好的吸附性能血液灌流（吸附）活性炭顆粒：含有豐富的大小不等的空隙，使顆粒52表1血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒物血液透析/濾過血液吸附（灌流）活性碳中性大孔樹脂有機(jī)磷農(nóng)藥甲基對(duì)硫磷-+++樂果+++++敵敵畏+++殺鼠藥毒鼠強(qiáng)+++++有機(jī)氯農(nóng)藥二二三+++除草劑百草枯++++表1血液透析/濾過與血液吸附（灌流）毒物血液透析53表2血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒鎮(zhèn)靜催眠藥血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂巴比妥類+～++++++++甲喹酮±～+++++++水合氯醛+++++～+++甲苯氨酯++++++格魯米特-～±++++++地西泮-++-表2血液透析/濾過與血液吸附（灌流）毒鎮(zhèn)靜催眠藥血液透析54毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂解熱鎮(zhèn)痛藥水楊酸類++++++對(duì)乙酰氨基酚++～+++++～+++++～+++三環(huán)類抗抑郁藥-～±++洋地黃類藥+++++～+++奎尼丁±～+++普魯卡因酰胺+～++++++抗癌藥（6-MP、MTX、5-FU、VCR、CTX等）+++表3血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂解熱鎮(zhèn)痛藥55毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂異煙肼+++乙醇、甲醇+++++氯仿、三氯乙烯++毒蕈素++++蛇毒+++++河豚毒+++++魚膽+++++表4血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較毒（藥）物血液透析/濾過血液灌流活性碳中性大孔樹脂異煙肼++56血漿置換原理：將患者血液引入血漿單采機(jī)或血漿分離機(jī)(器)，使血細(xì)胞與血漿分離，棄去分離的全部血漿，按比例補(bǔ)充一定量的正常血漿、白蛋白或代血漿、電解質(zhì)等平衡液，借以清除血漿中的有害物質(zhì)適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高(>60%),不易被血液透析或血液灌流清除的藥(毒)物血漿置換原理：將患者血液引入血漿單采機(jī)或血漿分離機(jī)(器)，使57血液置換放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液以作置換，即一側(cè)靜脈放血，一側(cè)靜脈輸入同型血救治中毒患者的古老方法，現(xiàn)代由于科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的出現(xiàn)，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。僅限于無條件做其他血液凈化的單位及少數(shù)特殊情況下應(yīng)用血液置換放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物58連續(xù)性血液凈化CBP是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱1995年，第一屆國際連續(xù)性腎替代治療會(huì)議將CBP命名為（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。但CBP更符合此項(xiàng)技術(shù)的臨床實(shí)際內(nèi)容CBP原理：對(duì)流與彌散連續(xù)性血液凈化CBP是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的59血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高糾正酸堿紊亂清除炎癥介質(zhì)利于營養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)60聯(lián)合應(yīng)用原理：同時(shí)或序慣聯(lián)合使用兩種以上血液凈化方法（如血液吸附與連續(xù)性血液濾過或血液濾過透析等）優(yōu)點(diǎn)：既能持續(xù)清除毒物，又能調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，尤其適用于混合性中毒及重癥中毒伴急性腎衰、肝衰、內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡和不明毒物中毒者，被認(rèn)為是目前治療急性中毒最佳血液凈化方案血液灌流串聯(lián)血液濾過聯(lián)合應(yīng)用原理：同時(shí)或序慣聯(lián)合使用兩種以上血液凈化方法（如血液61急性中毒血液凈化療效影響因素血液凈化治療的主要目的：促進(jìn)血液中毒物排出體外，縮短中毒病理過程，減輕病情嚴(yán)重程度，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，改善預(yù)后血液凈化療效的影響因素：（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如毒物的蛋白結(jié)合率、分布容積、體內(nèi)再分配、內(nèi)源性清除率等）（2）血液凈化技術(shù)參數(shù)（如血液凈化的方法、時(shí)機(jī)、劑量、凈化裝置的濾過或吸附能力等）（3）毒物的毒性大小與毒效應(yīng)的疊加（4）相關(guān)綜合救治措施是否及時(shí)得力等急性中毒血液凈化療效影響因素血液凈化治療的主要目的：促進(jìn)血液62（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是決定血液透析/濾過療效的主要因素。由于血漿蛋白的分子量超過濾器的孔徑，因此蛋白結(jié)合力高的毒物，血液濾過和血液透析的清除能力就低分布容積：毒物在體內(nèi)的分布情況。分布容積越小，清除率就越高體內(nèi)再分配：毒物由組織液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血漿置換時(shí)，隨著血中的毒物被清除，毒物會(huì)從組織、細(xì)胞不斷再分配到血中，故影響清除效果內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度（即毒物的分解代謝和排泄）。相對(duì)于機(jī)體本身的內(nèi)源性清除率來說，盡管有時(shí)血液凈化的清除率較高，但毒物的總清除量相對(duì)于體內(nèi)的毒物總量來說仍然較少（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是63（2）血液凈化技術(shù)參數(shù)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）凈化時(shí)機(jī)：開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差血流量/置換量及凈化時(shí)間：血液凈化技術(shù)清除血中毒物的量與引入凈化裝置的血流量及持續(xù)時(shí)間、血液或血漿置換量直接相關(guān)。為了保證凈化效果，一般要求流量達(dá)到150-250ml/min、置換量2-3L/次、并達(dá)到一定的時(shí)間或頻率。凈化裝置的濾過、吸附或分離能力：不同材料、不同廠家的凈化裝置濾過、吸附或分離能力不盡相同，清除毒物的效力也有差別（2）血液凈化技術(shù)參數(shù)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸64（3）毒物的毒性與毒效應(yīng)的疊加毒物毒性的大小與毒效應(yīng)的疊加對(duì)患者的預(yù)后影響較大服用劇毒藥物的預(yù)后往往不佳甚至死亡同服幾種毒物，不僅由于毒性的疊加而影響預(yù)后，而且會(huì)造成所選血液凈化治療方法的針對(duì)性不強(qiáng)而降低其排毒效能（4）其他綜合治療措施

（3）毒物的毒性與毒效應(yīng)的疊加毒物毒性的大小與毒效應(yīng)的疊加對(duì)65急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng)明確適應(yīng)證與禁忌證合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)血管通路建立與管理凈化裝置的選擇與管理液體(透析液、超濾液、置換液等)的選擇與應(yīng)用抗凝劑的選擇與應(yīng)用并發(fā)癥的預(yù)防與處理急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng)明確適應(yīng)證與禁忌證66明確適應(yīng)證與禁忌證多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿、特效解毒劑和拮抗劑、對(duì)癥支持等綜合治療可得治愈相對(duì)于上述常規(guī)措施來說，血液凈化屬于有創(chuàng)性治療措施，需要建立血管通路，實(shí)施過程中需要使用抗凝劑和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，醫(yī)療費(fèi)用昻貴，而且凈化治療效果又受制于前述諸多因素臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)明確：不是所有的毒物都可以通過血液凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都必須和/或適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、藥代動(dòng)力學(xué)特征并結(jié)合病人具體病情和設(shè)備條件來決定其適應(yīng)證與禁忌證明確適應(yīng)證與禁忌證多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿、67（1）適應(yīng)證攝入大量（致死量）可凈化毒物攝入大量（致死量）無特效解毒抗毒劑的毒物中毒臨床癥狀重，生命體征不穩(wěn)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如深昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性低血壓或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、MODS等經(jīng)過一般內(nèi)科綜合治療后病情繼續(xù)惡化，且估計(jì)毒物有可能被繼續(xù)吸收有肝腎功能損害、毒物對(duì)器官的直接損傷或遺傳性代謝障礙，機(jī)體自身清除毒物的功能低下對(duì)毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間昏迷等可在體內(nèi)產(chǎn)生毒性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物或延遲毒性的毒物中毒不明毒物重癥中毒既往經(jīng)驗(yàn)（1）適應(yīng)證攝入大量（致死量）可凈化毒物68（2）禁忌證急性中毒對(duì)血液凈化目前尚無絕對(duì)禁忌證，但下列情況在選擇血液凈化療法時(shí)應(yīng)慎重考慮：①有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾向者②經(jīng)積極救治，中毒病人仍然處于嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，血液透析很難順利完成治療過程者③血小板<(30-50)×109/L者（2）禁忌證急性中毒對(duì)血液凈化目前尚無絕對(duì)禁忌證，但下列情況69合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）。一般首選血液灌流凈化時(shí)機(jī)：開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸70血管通路的要求

(1)保證足夠的血流量（150-300ml/min）(2)與治療