心肌血運(yùn)重建外科治療的多種選擇課件

心肌血運(yùn)重建

--外科治療的多種選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院

心肌血運(yùn)重建

--外科治療的1冠心病心肌缺血治療方式的選擇

心肌血運(yùn)重建介入治療手術(shù)治療治療性血管生成PTCAStentPTMLRCABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABGTMLR冠心病心肌缺血治療方式的選擇心肌血運(yùn)重建介入治療手術(shù)治療2

技術(shù)眾多、方法各異

如何選擇技術(shù)眾多、方法各異如何選擇3

心肌血運(yùn)重建經(jīng)歷了65年(1935～2000）技術(shù)和器械突飛猛進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)每種技術(shù)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的思想為患者選擇合適、省錢的手術(shù)方式冠心病心肌缺血治療方式的選擇心肌血運(yùn)重建經(jīng)歷了65年(1935～2000）冠心病心肌缺4正中切口，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)正中切口，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)小切口，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Hybrid技術(shù)Heart-port技術(shù)機(jī)器人技術(shù)激光心肌血運(yùn)重建治療性血管生成

冠心病心肌缺血治療方式的選擇正中切口，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠心病心肌缺血治療方式的5

肯定的方面技術(shù)最成熟靜止、無(wú)血視野任何部位的靶血管臨床效果公認(rèn)全球每年80余萬(wàn)例擇期手術(shù)死亡率<1%療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)6

CABG與藥物治療比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG與藥物治療比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果（一）正中切口，體外7

CABG與PTCA遠(yuǎn)期療效比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG與PTCA遠(yuǎn)期療效比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（一）正中8治療心肌缺血的所有病人 從治療效果上適應(yīng)證分成三類1.明確的適應(yīng)證 療效優(yōu)于PTCA或藥物2.有爭(zhēng)議的適應(yīng)證 療效稍優(yōu)于或等同于PTCA或藥物3.爭(zhēng)議較大的適應(yīng)證 療效不優(yōu)于PTCA或藥物（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

治療心肌缺血的所有病人（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭9

缺點(diǎn)體外循環(huán)的并發(fā)癥腦、腎、肺創(chuàng)傷大、病人恐懼

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)缺點(diǎn)（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)10

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)11

老方式＋技術(shù)改進(jìn)＋新器械新趨勢(shì)？老方式＋技術(shù)改進(jìn)＋新器械新趨勢(shì)？12

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面減少體外循環(huán)造成腦腎并發(fā)癥手術(shù)過程簡(jiǎn)化早期結(jié)果等于或優(yōu)于CCABG（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面13

不肯定的方面適應(yīng)證范圍爭(zhēng)議較大， 25－90％的患者可行OPCAB 外科醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)部分靶血管近、遠(yuǎn)期通暢率？學(xué)習(xí)曲線遠(yuǎn)期療效有待大組臨床試驗(yàn)證實(shí)

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不肯定的方面（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)14（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)典定義：經(jīng)左前外、左胸骨、右前外小切口直視下游離IMA并與CA吻合廣義：泛指非正中切口的所有常溫非CPB下的CABG（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)典定義：15肯定的方面切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不停跳，不用CPB血管橋通暢率與CCABG類似優(yōu)于PTCA

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)16

適應(yīng)證擴(kuò)展－－治療三支病變胸骨下段切口合并TMLR合并PTCA(Hybrid)

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展－－治療三支病變（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀17

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在的問題適應(yīng)證局限相對(duì)禁忌癥左前降支行走于心肌內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞肥胖肺高壓至心臟左旋使左室轉(zhuǎn)向后方

左胸外傷、胸膜炎史、肺功能低下游離LIMA有難度（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在的問18（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動(dòng)脈胸壁小切口直視下內(nèi)乳動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游19（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動(dòng)脈有良好的視野完全游離IMA及離斷所有分支，避免冠脈竊血現(xiàn)象獲取足夠長(zhǎng)度的血管，避免血管扭轉(zhuǎn)及張力不需切斷肋骨不需為取內(nèi)乳動(dòng)脈而延長(zhǎng)胸壁切口

（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游20（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)單獨(dú)使用適應(yīng)證局限“理想”的MICABG的基本技術(shù)胸腔鏡＋Heartport胸腔鏡＋機(jī)械人胸腔鏡＋PTCA（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)單獨(dú)使用適應(yīng)證局限21（五）Hybrid技術(shù)方法MIDCAG/VACAB(內(nèi)乳動(dòng)脈－左前降支)PTCA(其他血管病變)+（五）Hybrid技術(shù)方法MIDCAG/VACABPTCA+22

肯定的方面LIMA通暢率高（優(yōu)于PTCA）避免了體外循環(huán)和主動(dòng)脈根部的操作創(chuàng)傷小，患者易于接受（五）Hybrid技術(shù)肯定的方面（五）Hybrid技術(shù)23

適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議年輕病人，估計(jì)將來(lái)病變進(jìn)展需要再次血管化高齡病人合并有其他病癥不能耐受體外循環(huán)的病人（五）Hybrid技術(shù)適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議（五）Hybrid技術(shù)24

存在問題增加一次手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)適應(yīng)證不肯定

（五）Hybrid技術(shù)存在問題（五）Hybrid技術(shù)25（六）Heart-port技術(shù)小切口心臟靜止多支病變微切口、完全閉式手術(shù)的基本技術(shù)（六）Heart-port技術(shù)小切口26（六）Heart-port技術(shù)存在問題體外循環(huán)操作繁瑣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)費(fèi)用高（六）Heart-port技術(shù)存在問題27

2000年CTT會(huì)議報(bào)告3549例臨床應(yīng)用1410例CABG與CCABG相比（六）Heart-port技術(shù)感染率低二次開胸止血多輸血少手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)住院時(shí)間短住院費(fèi)用多2000年CTT會(huì)議報(bào)告（六）Heart-port技術(shù)感染28（七）機(jī)器人技術(shù)完全內(nèi)鏡下搭橋術(shù)取得突破性進(jìn)步1997年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1999年首例病人2001年Mohr(德國(guó)）35例通暢率95.4%Prasad（美國(guó)）19例通暢率100%（七）機(jī)器人技術(shù)完全內(nèi)鏡下搭橋術(shù)29

未來(lái)發(fā)展高清晰度的三維視野靈活的操縱系統(tǒng)智能反饋系統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)創(chuàng)造性的思維（七）機(jī)器人技術(shù)未來(lái)發(fā)展（七）機(jī)器人技術(shù)30（八）激光心肌血運(yùn)重建曾被寄于厚望目前爭(zhēng)議很大（八）激光心肌血運(yùn)重建曾被寄于厚望31

（八）激光心肌血運(yùn)重建作者術(shù)式分組對(duì)照組心絞痛改善活動(dòng)耐量生活質(zhì)量存活率核素掃描Allen合并CABG隨機(jī)雙盲單純CABG－－－Aaberge單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－Allen單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋＋－－Frazier單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－＋Burkhoff單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋＋Jones單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－Schofield單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋－－Oesterle心腔內(nèi)隨機(jī)分組藥物＋＋＋－激光心肌血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)一年結(jié)果

（八）激光心肌血運(yùn)重建作者術(shù)式分組對(duì)照組心絞痛改善活動(dòng)耐32

臨床應(yīng)用結(jié)果（III期臨床試驗(yàn)結(jié)果）明確緩解部分患者心絞痛癥狀血液灌注改善的依據(jù)各中心依據(jù)不一術(shù)后一年死亡率與藥物治療組無(wú)區(qū)別甚至更高

（八）激光心肌血運(yùn)重建臨床應(yīng)用結(jié)果（III期臨床試驗(yàn)結(jié)果）（八）激光心肌血運(yùn)重33（八）激光心肌血運(yùn)重建適應(yīng)證－－有爭(zhēng)議常規(guī)治療無(wú)效的晚期冠心病藥物治療無(wú)效的頑固性心絞痛心絞痛III、IV級(jí)，藥物治療已達(dá)到最大劑量冠狀動(dòng)脈多發(fā)、彌漫性病變，遠(yuǎn)端血管纖細(xì)PTCA或CABG不能達(dá)到完全血管化多次手術(shù)缺乏移植物不適于體外循環(huán)下手術(shù)的病人（八）激光心肌血運(yùn)重建適應(yīng)證－－有爭(zhēng)議34

存在問題作用機(jī)制仍不明了臨床療效有爭(zhēng)議前景不被看好（八）激光心肌血運(yùn)重建存在問題（八）激光心肌血運(yùn)重建35（九）治療性血管生成促血管生成因子的蛋白、基因VEGF、FGF、HIF等等轉(zhuǎn)入途徑心肌注射冠脈給藥?kù)o脈給藥心包給藥血管周圍緩釋給藥（九）治療性血管生成促血管生成因子的蛋白、基因36

（九）治療性血管生成作者因子臨床時(shí)間例數(shù)轉(zhuǎn)入方式死亡生活質(zhì)量活動(dòng)耐量心功能血液灌注新生血管Udelson蛋白I期6月59IC(45)IV(14)無(wú)＋Laham蛋白I期6月52IC4＋＋＋＋Laham蛋白隨機(jī)雙盲3月24PC+CABG各1例＋Pecher蛋白隨機(jī)分組3年40IM+CABG無(wú)＋＋＋＋Simons(FIRST)蛋白隨機(jī)雙盲90天337IC2％＋－±Berlex腺病毒隨機(jī)雙盲進(jìn)行中FGF治療晚期冠心病的初期臨床結(jié)果IC：冠脈內(nèi)注射；IV：靜脈注射；PC：冠脈周圍緩釋給藥；IM：心肌注射（九）治療性血管生成作者因子臨床時(shí)間例數(shù)轉(zhuǎn)入方式死亡生活質(zhì)37

作者因子臨床時(shí)間例數(shù)轉(zhuǎn)入方式死亡生活質(zhì)量活動(dòng)耐量心功能血液灌注新生血管Hendel蛋白I期1～2月14IV＋Henry(VIVA)蛋白隨機(jī)雙盲178IC＋I(xiàn)V－－－Rosengart腺病毒I期6月21IM（＋CABG15〕無(wú)＋＋Symes(Isner)質(zhì)粒I期2月20IM1＋＋＋（九）治療性血管生成VEGF治療晚期冠心病的初期臨床結(jié)果IC：冠脈內(nèi)注射；IV：靜脈注射；PC：冠脈周圍緩釋給藥；IM：心肌注射作者因子臨床時(shí)間例數(shù)轉(zhuǎn)入方式死亡生活質(zhì)量活動(dòng)耐量心功能血液38

一期的臨床試驗(yàn)有效兩個(gè)大組II期臨床試驗(yàn)無(wú)效下一步實(shí)驗(yàn)方向不明

（九）治療性血管生成？？？一期的臨床試驗(yàn)有效（九）治療性血管生成？？？39冠心病外科治療技術(shù)眾多、方法各異為患者選擇最佳方案

冠心病外科治療40ThanksThanks41

心肌血運(yùn)重建

--外科治療的多種選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院

心肌血運(yùn)重建

--外科治療的42冠心病心肌缺血治療方式的選擇

心肌血運(yùn)重建介入治療手術(shù)治療治療性血管生成PTCAStentPTMLRCABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABGTMLR冠心病心肌缺血治療方式的選擇心肌血運(yùn)重建介入治療手術(shù)治療43

技術(shù)眾多、方法各異

如何選擇技術(shù)眾多、方法各異如何選擇44

心肌血運(yùn)重建經(jīng)歷了65年(1935～2000）技術(shù)和器械突飛猛進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)每種技術(shù)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的思想為患者選擇合適、省錢的手術(shù)方式冠心病心肌缺血治療方式的選擇心肌血運(yùn)重建經(jīng)歷了65年(1935～2000）冠心病心肌缺45正中切口，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)正中切口，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)小切口，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Hybrid技術(shù)Heart-port技術(shù)機(jī)器人技術(shù)激光心肌血運(yùn)重建治療性血管生成

冠心病心肌缺血治療方式的選擇正中切口，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠心病心肌缺血治療方式的46

肯定的方面技術(shù)最成熟靜止、無(wú)血視野任何部位的靶血管臨床效果公認(rèn)全球每年80余萬(wàn)例擇期手術(shù)死亡率<1%療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)47

CABG與藥物治療比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG與藥物治療比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果（一）正中切口，體外48

CABG與PTCA遠(yuǎn)期療效比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG與PTCA遠(yuǎn)期療效比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（一）正中49治療心肌缺血的所有病人 從治療效果上適應(yīng)證分成三類1.明確的適應(yīng)證 療效優(yōu)于PTCA或藥物2.有爭(zhēng)議的適應(yīng)證 療效稍優(yōu)于或等同于PTCA或藥物3.爭(zhēng)議較大的適應(yīng)證 療效不優(yōu)于PTCA或藥物（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

治療心肌缺血的所有病人（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭50

缺點(diǎn)體外循環(huán)的并發(fā)癥腦、腎、肺創(chuàng)傷大、病人恐懼

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)缺點(diǎn)（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)51

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)52

老方式＋技術(shù)改進(jìn)＋新器械新趨勢(shì)？老方式＋技術(shù)改進(jìn)＋新器械新趨勢(shì)？53

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面減少體外循環(huán)造成腦腎并發(fā)癥手術(shù)過程簡(jiǎn)化早期結(jié)果等于或優(yōu)于CCABG（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面54

不肯定的方面適應(yīng)證范圍爭(zhēng)議較大， 25－90％的患者可行OPCAB 外科醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)部分靶血管近、遠(yuǎn)期通暢率？學(xué)習(xí)曲線遠(yuǎn)期療效有待大組臨床試驗(yàn)證實(shí)

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不肯定的方面（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)55（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)典定義：經(jīng)左前外、左胸骨、右前外小切口直視下游離IMA并與CA吻合廣義：泛指非正中切口的所有常溫非CPB下的CABG（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)典定義：56肯定的方面切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不停跳，不用CPB血管橋通暢率與CCABG類似優(yōu)于PTCA

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)57

適應(yīng)證擴(kuò)展－－治療三支病變胸骨下段切口合并TMLR合并PTCA(Hybrid)

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展－－治療三支病變（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀58

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在的問題適應(yīng)證局限相對(duì)禁忌癥左前降支行走于心肌內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞肥胖肺高壓至心臟左旋使左室轉(zhuǎn)向后方

左胸外傷、胸膜炎史、肺功能低下游離LIMA有難度（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在的問59（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動(dòng)脈胸壁小切口直視下內(nèi)乳動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游60（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動(dòng)脈有良好的視野完全游離IMA及離斷所有分支，避免冠脈竊血現(xiàn)象獲取足夠長(zhǎng)度的血管，避免血管扭轉(zhuǎn)及張力不需切斷肋骨不需為取內(nèi)乳動(dòng)脈而延長(zhǎng)胸壁切口

（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游61（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)單獨(dú)使用適應(yīng)證局限“理想”的MICABG的基本技術(shù)胸腔鏡＋Heartport胸腔鏡＋機(jī)械人胸腔鏡＋PTCA（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)單獨(dú)使用適應(yīng)證局限62（五）Hybrid技術(shù)方法MIDCAG/VACAB(內(nèi)乳動(dòng)脈－左前降支)PTCA(其他血管病變)+（五）Hybrid技術(shù)方法MIDCAG/VACABPTCA+63

肯定的方面LIMA通暢率高（優(yōu)于PTCA）避免了體外循環(huán)和主動(dòng)脈根部的操作創(chuàng)傷小，患者易于接受（五）Hybrid技術(shù)肯定的方面（五）Hybrid技術(shù)64

適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議年輕病人，估計(jì)將來(lái)病變進(jìn)展需要再次血管化高齡病人合并有其他病癥不能耐受體外循環(huán)的病人（五）Hybrid技術(shù)適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議（五）Hybrid技術(shù)65

存在問題增加一次手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)適應(yīng)證不肯定

（五）Hybrid技術(shù)存在問題（五）Hybrid技術(shù)66（六）Heart-port技術(shù)小切口心臟靜止多支病變微切口、完全閉式手術(shù)的基本技術(shù)（六）Heart-port技術(shù)小切口67（六）Heart-port技術(shù)存在問題體外循環(huán)操作繁瑣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)費(fèi)用高（六）Heart-port技術(shù)存在問題68

2000年CTT會(huì)議報(bào)告3549例臨床應(yīng)用1410例CABG與CCABG相比（六）Heart-port技術(shù)感染率低二次開胸止血多輸血少手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)住院時(shí)間短住院費(fèi)用多2000年CTT會(huì)議報(bào)告（六）Heart-port技術(shù)感染69（七）機(jī)器人技術(shù)完全內(nèi)鏡下搭橋術(shù)取得突破性進(jìn)步1997年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1999年首例病人2001年Mohr(德國(guó)）35例通暢率95.4%Prasad（美國(guó)）19例通暢率100%（七）機(jī)器人技術(shù)完全內(nèi)鏡下搭橋術(shù)70

未來(lái)發(fā)展高清晰度的三維視野靈活的操縱系統(tǒng)智能反饋系統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)創(chuàng)造性的思維（七）機(jī)器人技術(shù)未來(lái)發(fā)展（七）機(jī)器人技術(shù)71（八）激光心肌血運(yùn)重建曾被寄于厚望目前爭(zhēng)議很大（八）激光心肌血運(yùn)重建曾被寄于厚望72

（八）激光心肌血運(yùn)重建作者術(shù)式分組對(duì)照組心絞痛改善活動(dòng)耐量生活質(zhì)量存活率核素掃描Allen合并CABG隨機(jī)雙盲單純CABG－－－Aaberge單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－Allen單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋＋－－Frazier單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－＋Burkhoff單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋＋Jones單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－Schofield單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋－－Oesterle心腔內(nèi)隨機(jī)分組藥物＋＋＋－激光心肌血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)一年結(jié)果

（八）激光心肌血運(yùn)重建作者術(shù)式分組對(duì)照組心絞痛改善活動(dòng)耐73

臨床應(yīng)用結(jié)果（III期臨床試驗(yàn)結(jié)果）明確緩解部分患者心絞痛癥狀血液灌注改善的依據(jù)各中心依據(jù)不一術(shù)后一年死亡率與藥物治療組無(wú)區(qū)別甚至更高

（八）激光心肌血運(yùn)重建臨床應(yīng)用結(jié)果（III期臨床試驗(yàn)結(jié)果）（八）激光心肌血運(yùn)重74（八）激光心肌血運(yùn)重建適應(yīng)證－－有爭(zhēng)議常規(guī)治療無(wú)效的晚期冠心病藥物治療無(wú)效的頑固性心絞痛心絞痛III、IV級(jí)，藥物治療已達(dá)到最大劑量冠狀動(dòng)脈多發(fā)、彌漫性病變，遠(yuǎn)端血管纖細(xì)PTCA或CABG不能達(dá)到完全血管化多次手術(shù)缺乏移植物不適于體外循環(huán)下手術(shù)的病人（八）激光心肌血運(yùn)重建適應(yīng)證－－有爭(zhēng)議75