透析相關(guān)性低血壓課件

透析相關(guān)低血壓

病因分析與對(duì)策慢性、持續(xù)性低血壓透析中發(fā)作的低血壓分類慢性、持續(xù)性低血壓長(zhǎng)期血透病人（>5年）患病率為5％平時(shí)收縮壓<90mmHg與營(yíng)養(yǎng)不良和/或心血管疾病有關(guān)病人死亡率增加心肌缺血中風(fēng)胃腸道缺血惡心、嘔吐、腹痛血管通路血栓形成視神經(jīng)缺血視神經(jīng)萎縮，失明透析時(shí)間不足透析不充分容量負(fù)荷增加透析中低血壓的并發(fā)癥透析中低血壓是病人死亡的不良預(yù)后指標(biāo)透析中低血壓的發(fā)病機(jī)制正常情況下，超濾使血容量減少，病人可以通過(guò)以下機(jī)制，維持血壓的穩(wěn)定：靜脈系統(tǒng)血管收縮（如腹腔靜脈和皮膚靜脈）體液從組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排量增加上述一種或多種代償機(jī)制障礙，則發(fā)生透析中低血壓透析中低血壓發(fā)病原因心功能減退收縮性心功能減退、舒張性心功能減退血管再充盈障礙血漿滲透壓降低組織間隙體液容量減少（制定干體重過(guò)低）心室再充盈障礙靜脈張力降低動(dòng)脈張力降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張?bào)w溫升高血管活性物質(zhì)增多NO、腺苷自主神經(jīng)病變超濾過(guò)快降壓藥物的作用對(duì)透析膜過(guò)敏反應(yīng)卡尼丁缺乏收縮性心功能減退左心室擴(kuò)張導(dǎo)致心肌的收縮和射血功能減退收縮性心功能減退，意味著血容量減少時(shí)心功能的儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致透析中低血壓發(fā)生血管再充盈障礙溶質(zhì)的快速清除超過(guò)水分的清除則導(dǎo)致血漿滲透壓下降，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移由于營(yíng)養(yǎng)不良血漿蛋白降低，使血漿膠體滲透壓下降靜脈擴(kuò)張后毛細(xì)胞血管內(nèi)靜水壓升高組織間隙液體容積減少血管活性物質(zhì)增多腺苷合成增組織缺血時(shí)，ATP蓄積，經(jīng)代謝產(chǎn)生腺苷腺苷具有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用NO合成增加生物不相容使炎癥因子合成增加（如IL-1、TNF-），炎癥因子促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NONO具有較強(qiáng)的血擴(kuò)張作用尿毒癥自主神經(jīng)病變超過(guò)50％的透析病人有自主神經(jīng)病變，病變主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng)支正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通過(guò)交感興奮，使系統(tǒng)血管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱部分透析中低血壓病人出現(xiàn)交感神經(jīng)張力反常回撤，而副交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，表現(xiàn)為血壓突然下降慢性持續(xù)性低血壓病人腎上腺素能及受體減少，使低血壓時(shí)交感神經(jīng)的反應(yīng)性降低自主神經(jīng)病變也是病人出現(xiàn)透析中心律失常（包括房性和室性心律失常）的一個(gè)重要原因除外與透析無(wú)關(guān)的因素心功能不全、心肌缺血、心包積液、感染透析處方的個(gè)體化準(zhǔn)確制定干體重選用合適的透析液配方Na+Ca2+Mg2+碳酸液選擇合理的超濾模式容量控制序貫超濾超濾曲線低溫透析避免透析過(guò)程中進(jìn)食避免透析日服用降壓藥藥物治療米多君、EPO、左卡尼汀透析中低血壓的對(duì)策治療時(shí)間：4小時(shí)血流速度：200ml/min透析液流速:500ml/min透析器:F6HSP透析液溫度：37°C透析液Na+：140mmol/L透析液Ca++：1.25mmol/L超濾模式透析液處方的個(gè)體化延長(zhǎng)至5小時(shí)或增加透析次數(shù)35-36°CNa+曲線：開(kāi)始濃度為150mmol/L

結(jié)束時(shí)濃度為138mmol/L

結(jié)合超濾曲線效果更好1.5~1.75mmol/L透析液K+

：2.0mmol/L3.0mmol/L透析液Mg++：0.75mmol/L0.38mmol/L碳酸鹽：35mEq/L

30mEq/L沒(méi)影響米多君（Medodrine）是一種小分子量(290D)的前體物質(zhì)，選擇性激動(dòng)α-1腎上腺素能受體，用于治療透析中低血壓ESRD病人口服吸收迅速，達(dá)到峰值的時(shí)間為1.8小時(shí)，半衰期為3.5小時(shí)（透析日）～9小時(shí)（非透析日），主要經(jīng)腎臟排泄，也可隨透析去除左卡尼汀是轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化的載體因子對(duì)維持正常細(xì)胞,尤其是心肌和骨骼肌細(xì)胞功能至關(guān)重要透析3個(gè)月以上的尿毒癥患者90%血漿肉堿水平顯著降低肉堿缺失的臨床表現(xiàn)低血壓、肌痙攣、透后虛弱無(wú)力骨骼