創(chuàng)傷性凝血病臨床診治辨析課件

創(chuàng)傷性凝血病的臨床診治急診/重癥醫(yī)學科萬健上海市創(chuàng)傷急救中心（東部）創(chuàng)傷性凝血病的臨床診治急診/重癥醫(yī)學科萬健上海市創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷“死亡三角”創(chuàng)傷“死亡三角”2報告內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病及其發(fā)病機制創(chuàng)傷性凝血病臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病診斷及其與DIC的辨析創(chuàng)傷性凝血病的治療策略報告內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病及其發(fā)病機制3Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,298-304創(chuàng)傷凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured(4Injury,Int.J.CareInjured(2007)38:298-304創(chuàng)傷凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured(5Injury,Int.J.CareInjured43(2012)22–25創(chuàng)傷凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured46創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病(coagulopathyoftrauma)是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。急性創(chuàng)傷性凝血病AcuteTraumaticCoagulopathy創(chuàng)傷早期的凝血病EarlyCoagulopathyofTrauma創(chuàng)傷休克的急性凝血病AcuteCoagulopathyofTrauma-shock創(chuàng)傷相關(guān)凝血病Trauma-inducedCoagulopathy創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病(coagulopathyo7JTraumaAcuteCareSurg,2015JTraumaAcuteCareSurg,20158發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)組織損傷創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)組織損傷創(chuàng)傷性凝血病9創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－組織損傷內(nèi)源性凝血創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－組織損傷內(nèi)源性凝血10低體溫是指體表溫度<35℃失血軀體暴露環(huán)境低溫大量輸注未加溫的液體

手術(shù)

肌肉產(chǎn)熱減少創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫低體溫是指體表溫度<35℃創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫11創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫Injury,Int.J.CareInjured45(2014)647–654創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫Injury,Int.J.12代謝性酸中毒組織低灌注大量高氯的液體復(fù)蘇抑制各種凝血因子的活性促進纖維蛋白原的降解創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－酸中毒代謝性酸中毒創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－酸中毒13凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程單核細胞可以表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－炎癥反應(yīng)凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機14研究證實，患者接受液體復(fù)蘇前就可表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇和輸注庫存血可導致凝血因子稀釋

創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－血液稀釋凝血物質(zhì)對血容量丟失的耐受（%）血小板230纖維蛋白原140凝血酶201V因子229VIII因子236研究證實，患者接受液體復(fù)蘇前就可表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期1516皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)自發(fā)性多發(fā)性出血16皮膚黏膜傷口出血創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)自發(fā)性出血16創(chuàng)傷性凝血病受到重視2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的努力教育”（educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma，EICBT）的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認識和救治水平提出“阻止出血的戰(zhàn)役（STOP）”Search篩查具有凝血病高危風險的創(chuàng)傷病人Treatment治療出血及創(chuàng)傷性凝血病Observe觀察病人對于干預(yù)的反應(yīng)Prevent預(yù)防再次出血及發(fā)生凝血病歐洲的創(chuàng)傷指南最早發(fā)表于2005年，分別于2007年和2010年做了修改，2013進行了再次更新。創(chuàng)傷性凝血病受到重視2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的努17創(chuàng)傷性凝血病臨床診治辨析課件18創(chuàng)傷性凝血病診斷標準臨床表現(xiàn)創(chuàng)面、黏膜表面、皮膚切緣和穿刺部位廣泛滲血高危因素嚴重創(chuàng)傷低體溫休克酸中毒腦外傷等實驗室標準PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s創(chuàng)傷性凝血病診斷標準臨床表現(xiàn)19創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷嚴重創(chuàng)傷本身所致

創(chuàng)傷后即刻、液體復(fù)蘇之前約25%病人即發(fā)生凝血病，而ISS≥45時，1h內(nèi)發(fā)生率高達60%識別凝血病的高危因素

當ISS≥25、收縮壓<70mmHg、T<35℃、pH<7.1，總風險達98%，僅有單一危險因素的病人危險為10%-40%創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷嚴重創(chuàng)傷本身所致20創(chuàng)傷性凝血病出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期由于大量血液丟失、凝血因子稀釋低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導致凝血物質(zhì)的消耗和功能異常DIC可在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷、長骨骨折、擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進創(chuàng)傷性凝血病VSDIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是否有凝血酶大量生成臨床表現(xiàn)：是否有微血栓的形成創(chuàng)傷性凝血病DIC創(chuàng)傷性凝血病VSDIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是否21IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital創(chuàng)傷性凝血病VSDICIntensiveCareUnitQueenEl22JTraumaAcuteCareSurg,2015JTraumaAcuteCareSurg,201523Thetwophenotypesofdisseminatedintravascularcoagulation(DIC).

創(chuàng)傷性凝血病VSDICThetwophenotypesofdissemin24診斷和監(jiān)測出血應(yīng)根據(jù)患者的生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復(fù)蘇無效，應(yīng)立即采取控制出血的措施未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進行影像學檢查(FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma，F(xiàn)AST)或CT以明確有無胸腹腔游離液體創(chuàng)傷性凝血病診治策略診斷和監(jiān)測出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略25診斷和監(jiān)測出血有腹腔積液而血流動力學不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施血流動力學穩(wěn)定的患者，建議CT進行進一步的評估不推薦單獨使用紅細胞比容(HCT)檢測作為評估出血程度的獨立實驗室指標血清乳酸或剩余堿(BE)是評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標應(yīng)常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測PT、APTT、Fib)和PLT等推薦使用TEG檢測凝血障礙并指導止血治療創(chuàng)傷性凝血病診治策略診斷和監(jiān)測出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略26創(chuàng)傷性凝血病診治策略早期復(fù)蘇和防止進一步出血對于要緊急外科止血的患者，盡量縮短受傷至手術(shù)的時間開放性四肢大出血危及生命時，在無手術(shù)條件前推薦使用止血帶無腦疝征象時對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量創(chuàng)傷性凝血病診治策略早期復(fù)蘇和防止進一步出血27迅速控制出血采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手術(shù)以及局部止血措施等，對于嚴重大出血而瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，可以采取更極端的辦法，如主動脈鉗夾控制出血等有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略迅速控制出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略28損傷控制合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血障礙征象的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科策略嚴重凝血障礙、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷

對于血流動力學穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術(shù)對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血患者，推薦聯(lián)合使用局部止血藥、壓迫填塞法等迅速控制出血，以減少血液的丟失，改善預(yù)后創(chuàng)傷性凝血病診治策略損傷控制創(chuàng)傷性凝血病診治策略29創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理盡早檢測并采取措施維持凝血功能創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用，首劑1g后續(xù)1g輸注持續(xù)8h建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸大量輸血的患者，應(yīng)監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理30出血和凝血功能障礙的處理大出血者，推薦早期應(yīng)用血漿或纖維蛋白原;如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1∶2，以補充足夠的凝血因子對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿如TEG提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15～20g/L，應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)＞50×109/L創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病診治策略31出血和凝血功能障礙的處理接受抗血小板治療的大出血或顱內(nèi)出血者應(yīng)輸注血小板使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素(0.3μg/kg)，不建議在創(chuàng)傷出血患者中常規(guī)使用去氨加壓素

口服維生素K依賴抗凝藥者，應(yīng)早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進行緊急拮抗創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病診治策略32出血和凝血功能障礙的處理已經(jīng)采取標準止血措施者，如大出血和創(chuàng)傷性凝血病持續(xù)存在，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓形成，包括間歇性氣囊加壓裝置(IPC)和(或)抗血栓彈力襪;出血控制后24h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓嚴重創(chuàng)傷患者，易深靜脈血栓形成，預(yù)防措施可以改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病診治策略33組織氧合、輸液和低體溫不伴腦損傷者，在嚴重出血控制之前可將收縮壓維持在80～90mmHg;合并嚴重顱腦損傷的失血性休克者，應(yīng)維持平均動脈壓至少80mmHg以上，以保證腦灌注應(yīng)對低血壓的創(chuàng)傷出血患者進行液體治療，液體復(fù)蘇的首選液體為晶體液嚴重腦損傷患者不宜輸注白蛋白創(chuàng)傷大出血早期可以使用高滲溶液，主要是血流動力學不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，有利于維持患者血管內(nèi)液體容量，減少滲出創(chuàng)傷性凝血病診治策略組織氧合、輸液和低體溫創(chuàng)傷性凝血病診治策略34組織氧合、輸液和低體溫經(jīng)液體復(fù)蘇血壓持續(xù)偏低者，應(yīng)使用縮血管藥來維持目標血壓，首選去甲腎上腺素;對于心功能不全，使用正性肌力藥維持目標血壓的根本目的是維持足夠的灌注壓，改善組織器官的微循環(huán)，減輕器官功能損傷應(yīng)及早采取措施減少熱量丟失，對低體溫者進行復(fù)溫，以達到并維持正常的體溫合并顱腦損傷的患者，一旦出血得到控制，應(yīng)使用33℃～35℃的低溫治療并維持≥48h以減少腦氧耗，減輕腦損害大出血患者輸血的目標血紅蛋白值70～90g/L創(chuàng)傷性凝血病診治策略組織氧合、輸液和低體溫創(chuàng)傷性凝血病診治策略35救治流程建議每家醫(yī)療機構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實施具有循證醫(yī)學依據(jù)的救治流程

推薦使用救治核查表單以指導臨床處理推薦每家醫(yī)療機構(gòu)在日常質(zhì)量管理中應(yīng)該包括對救治流程遵循情況的評估、凝血功能障礙的處理等創(chuàng)傷性凝血病診治策略救治流程創(chuàng)傷性凝血病診治策略36謝謝！謝謝！37創(chuàng)傷性凝血病的臨床診治急診/重癥醫(yī)學科萬健上海市創(chuàng)傷急救中心（東部）創(chuàng)傷性凝血病的臨床診治急診/重癥醫(yī)學科萬健上海市創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷“死亡三角”創(chuàng)傷“死亡三角”39報告內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病及其發(fā)病機制創(chuàng)傷性凝血病臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病診斷及其與DIC的辨析創(chuàng)傷性凝血病的治療策略報告內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病及其發(fā)病機制40Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,298-304創(chuàng)傷凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured(41Injury,Int.J.CareInjured(2007)38:298-304創(chuàng)傷凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured(42Injury,Int.J.CareInjured43(2012)22–25創(chuàng)傷凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured443創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病(coagulopathyoftrauma)是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。急性創(chuàng)傷性凝血病AcuteTraumaticCoagulopathy創(chuàng)傷早期的凝血病EarlyCoagulopathyofTrauma創(chuàng)傷休克的急性凝血病AcuteCoagulopathyofTrauma-shock創(chuàng)傷相關(guān)凝血病Trauma-inducedCoagulopathy創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病(coagulopathyo44JTraumaAcuteCareSurg,2015JTraumaAcuteCareSurg,201545發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)組織損傷創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)組織損傷創(chuàng)傷性凝血病46創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－組織損傷內(nèi)源性凝血創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－組織損傷內(nèi)源性凝血47低體溫是指體表溫度<35℃失血軀體暴露環(huán)境低溫大量輸注未加溫的液體

手術(shù)

肌肉產(chǎn)熱減少創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫低體溫是指體表溫度<35℃創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫48創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫Injury,Int.J.CareInjured45(2014)647–654創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－低體溫Injury,Int.J.49代謝性酸中毒組織低灌注大量高氯的液體復(fù)蘇抑制各種凝血因子的活性促進纖維蛋白原的降解創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－酸中毒代謝性酸中毒創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－酸中毒50凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程單核細胞可以表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－炎癥反應(yīng)凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機51研究證實，患者接受液體復(fù)蘇前就可表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇和輸注庫存血可導致凝血因子稀釋

創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制－血液稀釋凝血物質(zhì)對血容量丟失的耐受（%）血小板230纖維蛋白原140凝血酶201V因子229VIII因子236研究證實，患者接受液體復(fù)蘇前就可表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期5253皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)自發(fā)性多發(fā)性出血16皮膚黏膜傷口出血創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)自發(fā)性出血53創(chuàng)傷性凝血病受到重視2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的努力教育”（educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma，EICBT）的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認識和救治水平提出“阻止出血的戰(zhàn)役（STOP）”Search篩查具有凝血病高危風險的創(chuàng)傷病人Treatment治療出血及創(chuàng)傷性凝血病Observe觀察病人對于干預(yù)的反應(yīng)Prevent預(yù)防再次出血及發(fā)生凝血病歐洲的創(chuàng)傷指南最早發(fā)表于2005年，分別于2007年和2010年做了修改，2013進行了再次更新。創(chuàng)傷性凝血病受到重視2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的努54創(chuàng)傷性凝血病臨床診治辨析課件55創(chuàng)傷性凝血病診斷標準臨床表現(xiàn)創(chuàng)面、黏膜表面、皮膚切緣和穿刺部位廣泛滲血高危因素嚴重創(chuàng)傷低體溫休克酸中毒腦外傷等實驗室標準PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s創(chuàng)傷性凝血病診斷標準臨床表現(xiàn)56創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷嚴重創(chuàng)傷本身所致

創(chuàng)傷后即刻、液體復(fù)蘇之前約25%病人即發(fā)生凝血病，而ISS≥45時，1h內(nèi)發(fā)生率高達60%識別凝血病的高危因素

當ISS≥25、收縮壓<70mmHg、T<35℃、pH<7.1，總風險達98%，僅有單一危險因素的病人危險為10%-40%創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷嚴重創(chuàng)傷本身所致57創(chuàng)傷性凝血病出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期由于大量血液丟失、凝血因子稀釋低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導致凝血物質(zhì)的消耗和功能異常DIC可在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷、長骨骨折、擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進創(chuàng)傷性凝血病VSDIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是否有凝血酶大量生成臨床表現(xiàn)：是否有微血栓的形成創(chuàng)傷性凝血病DIC創(chuàng)傷性凝血病VSDIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是否58IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital創(chuàng)傷性凝血病VSDICIntensiveCareUnitQueenEl59JTraumaAcuteCareSurg,2015JTraumaAcuteCareSurg,201560Thetwophenotypesofdisseminatedintravascularcoagulation(DIC).

創(chuàng)傷性凝血病VSDICThetwophenotypesofdissemin61診斷和監(jiān)測出血應(yīng)根據(jù)患者的生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復(fù)蘇無效，應(yīng)立即采取控制出血的措施未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進行影像學檢查(FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma，F(xiàn)AST)或CT以明確有無胸腹腔游離液體創(chuàng)傷性凝血病診治策略診斷和監(jiān)測出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略62診斷和監(jiān)測出血有腹腔積液而血流動力學不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施血流動力學穩(wěn)定的患者，建議CT進行進一步的評估不推薦單獨使用紅細胞比容(HCT)檢測作為評估出血程度的獨立實驗室指標血清乳酸或剩余堿(BE)是評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標應(yīng)常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測PT、APTT、Fib)和PLT等推薦使用TEG檢測凝血障礙并指導止血治療創(chuàng)傷性凝血病診治策略診斷和監(jiān)測出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略63創(chuàng)傷性凝血病診治策略早期復(fù)蘇和防止進一步出血對于要緊急外科止血的患者，盡量縮短受傷至手術(shù)的時間開放性四肢大出血危及生命時，在無手術(shù)條件前推薦使用止血帶無腦疝征象時對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量創(chuàng)傷性凝血病診治策略早期復(fù)蘇和防止進一步出血64迅速控制出血采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手術(shù)以及局部止血措施等，對于嚴重大出血而瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，可以采取更極端的辦法，如主動脈鉗夾控制出血等有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略迅速控制出血創(chuàng)傷性凝血病診治策略65損傷控制合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血障礙征象的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科策略嚴重凝血障礙、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷

對于血流動力學穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術(shù)對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血患者，推薦聯(lián)合使用局部止血藥、壓迫填塞法等迅速控制出血，以減少血液的丟失，改善預(yù)后創(chuàng)傷性凝血病診治策略損傷控制創(chuàng)傷性凝血病診治策略66創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理盡早檢測并采取措施維持凝血功能創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用，首劑1g后續(xù)1g輸注持續(xù)8h建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸大量輸血的患者，應(yīng)監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍創(chuàng)傷性凝血病診治策略出血和凝血功能障礙的處理67出血和凝血功能障礙的處理大出血者，推薦早期應(yīng)用血漿或纖維蛋白原;如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1∶2，以補充足夠的凝血因子對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿如TEG提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15～20g/L，應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)＞50×109