常見急危重癥的處理責(zé)任醫(yī)師培訓(xùn)課件

常見急危重癥的急救處理余杭區(qū)第一人民醫(yī)院袁紅常見急危重癥的急救處理余杭區(qū)第一人民醫(yī)院袁紅1

過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生且很強烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。過敏性休克過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致2病因和發(fā)病機理作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種（性）蛋白多糖類常用藥：抗生素、麻醉藥、維生素、診斷性制劑、職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑等。絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。病因和發(fā)病機理作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：3臨床表現(xiàn)本病大都突然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是有休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。例述如下：臨床表現(xiàn)本病大都突然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉4皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲啞、甚而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括5循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、而面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏小時，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死。意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強直等。其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、最后可出現(xiàn)大小便失禁。臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、而面色蒼白、脈速而弱；6診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，就應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射7治療即刻處理1、立即移去過敏原或致敏的藥物2、平臥頭側(cè)位、松衣扣，保持呼吸道通暢3、即刻皮下注射腎上腺素0.5—1.0mg,（必要時每隔30min重復(fù)使用至脫離危險）。4、供氧：鼻或面罩給氧同時通知醫(yī)生即刻到現(xiàn)場，上報醫(yī)務(wù)部、護理部5、保證靜脈通暢：迅速建立2個（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道治療即刻處理8治療6、激素：地塞米松15—20mgiv或5%的葡萄糖溶液+氫化可的松200—400mgivgtt7、50%GＳ２0ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv（慢）8、異丙嗪25--50mgim9、解痙：50%GＳ４0ml+氨茶堿0.25iv（慢）10、擴容：平衡鹽溶液、右旋糖酐、代血漿11、升壓：多巴胺/阿拉明治療6、激素：地塞米松15—20mgiv或5%的葡萄糖溶液9治療其它處理1、心電監(jiān)護，每10—15分鐘測神志、T、P、R、BP、記錄出入量，病情轉(zhuǎn)歸實時記錄2、保持氣道通暢，1）注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。2）及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制3、糾正酸中毒：按5ml/kg給5％NaHCO3一次4、防治肺水腫、心衰、腦水腫、及腎衰治療其它處理10預(yù)防①用藥前詳細詢問過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳細的記錄。②盡量減少不必要的用藥，盡量采用口服制劑。③對過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘預(yù)防①用藥前詳細詢問過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳11高血壓急癥血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進12高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；初始降壓目?biāo)是在數(shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時內(nèi)，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓.溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?3高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈14常用靜脈降壓藥物的特點藥品特點依那普利靜脈用ACEI，起效時間15分鐘，持續(xù)12-24小時。缺點：不適用于妊娠尼卡地平起效時間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時。優(yōu)點：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點：作為β阻滯劑，受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴張靜脈，大劑量時擴張動脈。通過降低前負荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。常用靜脈降壓藥物的特點藥品特點依那普利靜脈15舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件16舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）17舌下含服的藥物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。舌下含服的藥物硝酸甘油18舌下含服的藥物卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。舌下含服的藥物卡托普利（開博通）19治療程序高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測

逐漸由靜脈給藥過渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強化治療過渡到口

長期維持服用藥進行長期的二級預(yù)防治療程序高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

20急性左心衰竭臨床表現(xiàn):1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、急性肺水腫4、心源性休克急性左心衰竭臨床表現(xiàn):21咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識障礙兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴重者可出現(xiàn)心源性休克咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰22急性左心衰竭診斷流程心臟病基礎(chǔ)突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咯粉紅色泡沫痰雙肺對稱性滿布濕羅音哮鳴音X-Ray支持肺毛細血管楔壓＞18mmHg急性左心衰竭診斷流程心臟病基礎(chǔ)突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽23鑒別診斷暈厥支氣管哮喘非心源性肺水腫鑒別診斷暈厥支氣管非心源性24急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧；3、飲食:少食多餐；4、出入量管理:不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位25急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴張劑利尿劑嗎啡急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶26嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。3-5mgiv15min可重復(fù)5-10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用嗎啡27利尿劑機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑呋塞米20～40mg靜脈注射，30min未起效加大劑量重復(fù)1次，監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴重低鉀慎用利尿劑28血管擴張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴張小動脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測血壓作用于血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO，主要擴張小靜脈，從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。血管擴張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴張動靜脈，降低心29血管擴張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑血管擴張劑選擇原則30正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.

可促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率正性肌力藥物31洋地黃類制劑適用于心臟擴大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。洋地黃類制劑32氨茶堿

解除支氣管痙攣，并有一定的強心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出多巴胺、多巴酚丁胺

通過作用于β受體有增強心肌收縮力作用，但濃度不同，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)腎上腺素

多用于嚴重泵衰竭病人，尤其對其他藥物反應(yīng)不佳時氨茶堿33急性心衰處理流程急性心衰處理流程34謝謝謝謝35常見急危重癥的急救處理余杭區(qū)第一人民醫(yī)院袁紅常見急危重癥的急救處理余杭區(qū)第一人民醫(yī)院袁紅36

過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生且很強烈，若不及時處理，常可危及生命。過敏性休克過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致37病因和發(fā)病機理作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種（性）蛋白多糖類常用藥：抗生素、麻醉藥、維生素、診斷性制劑、職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑等。絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。病因和發(fā)病機理作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：38臨床表現(xiàn)本病大都突然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是有休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。例述如下：臨床表現(xiàn)本病大都突然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉39皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲啞、甚而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括40循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、而面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏小時，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死。意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強直等。其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、最后可出現(xiàn)大小便失禁。臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、而面色蒼白、脈速而弱；41診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，就應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射42治療即刻處理1、立即移去過敏原或致敏的藥物2、平臥頭側(cè)位、松衣扣，保持呼吸道通暢3、即刻皮下注射腎上腺素0.5—1.0mg,（必要時每隔30min重復(fù)使用至脫離危險）。4、供氧：鼻或面罩給氧同時通知醫(yī)生即刻到現(xiàn)場，上報醫(yī)務(wù)部、護理部5、保證靜脈通暢：迅速建立2個（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道治療即刻處理43治療6、激素：地塞米松15—20mgiv或5%的葡萄糖溶液+氫化可的松200—400mgivgtt7、50%GＳ２0ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv（慢）8、異丙嗪25--50mgim9、解痙：50%GＳ４0ml+氨茶堿0.25iv（慢）10、擴容：平衡鹽溶液、右旋糖酐、代血漿11、升壓：多巴胺/阿拉明治療6、激素：地塞米松15—20mgiv或5%的葡萄糖溶液44治療其它處理1、心電監(jiān)護，每10—15分鐘測神志、T、P、R、BP、記錄出入量，病情轉(zhuǎn)歸實時記錄2、保持氣道通暢，1）注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。2）及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制3、糾正酸中毒：按5ml/kg給5％NaHCO3一次4、防治肺水腫、心衰、腦水腫、及腎衰治療其它處理45預(yù)防①用藥前詳細詢問過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳細的記錄。②盡量減少不必要的用藥，盡量采用口服制劑。③對過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘預(yù)防①用藥前詳細詢問過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳46高血壓急癥血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進47高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；初始降壓目?biāo)是在數(shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時內(nèi)，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓.溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?8高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈49常用靜脈降壓藥物的特點藥品特點依那普利靜脈用ACEI，起效時間15分鐘，持續(xù)12-24小時。缺點：不適用于妊娠尼卡地平起效時間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時。優(yōu)點：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點：作為β阻滯劑，受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴張靜脈，大劑量時擴張動脈。通過降低前負荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。常用靜脈降壓藥物的特點藥品特點依那普利靜脈50舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件51舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）52舌下含服的藥物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。舌下含服的藥物硝酸甘油53舌下含服的藥物卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。舌下含服的藥物卡托普利（開博通）54治療程序高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測

逐漸由靜脈給藥過渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強化治療過渡到口

長期維持服用藥進行長期的二級預(yù)防治療程序高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

55急性左心衰竭臨床表現(xiàn):1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、急性肺水腫4、心源性休克急性左心衰竭臨床表現(xiàn):56咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識障礙兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴重者可出現(xiàn)心源性休克咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰57急性左心衰竭診斷流程心臟病基礎(chǔ)突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咯粉紅色泡沫痰雙肺對稱性滿布濕羅音哮鳴音X-Ray支持肺毛細血管楔壓＞18mmHg急性左心衰竭診斷流程心臟病基礎(chǔ)突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽58鑒別診斷暈厥支氣管哮喘非心源性肺水腫鑒別診斷暈厥支氣管非心源性59急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧；3、飲食:少食多餐；4、出入量管理:不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位60急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴張劑利尿劑嗎啡急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶61嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。3-5mgiv15min可重復(fù)5-10mg皮下或肌肉注射