醫(yī)療安全與風險防范課件

醫(yī)療安全與風險防范

醫(yī)療安全與風險防范醫(yī)療安全的概念醫(yī)療安全凡是涉及到患者安全的問題都是醫(yī)療安全問題，涉及到醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)以及一些邊緣性行為。診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。邊緣性行為：就醫(yī)環(huán)境合理限度的安全保障等。醫(yī)療安全的概念醫(yī)療安全對醫(yī)療質(zhì)量的認識中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會2003年10月在北京成立時衛(wèi)生部朱慶生副部長指出：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理中最核心、最重要的部分?，F(xiàn)階段抓醫(yī)療質(zhì)量管理要從人的素質(zhì)、技術(shù)水平、服務、費用、內(nèi)外環(huán)境五個方面入手。最重要的是抓人的素質(zhì)：業(yè)務素質(zhì)、人文素質(zhì)、思想道德素質(zhì)。對醫(yī)療質(zhì)量的認識中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會200提高對醫(yī)療安全的認識醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認識，對醫(yī)療安全的認識應高于對一般醫(yī)療質(zhì)量的認識。醫(yī)療安全要從法制建設(shè)、道德建設(shè)、機構(gòu)和隊伍建設(shè)、制度建設(shè)等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全的思考主要放在系統(tǒng)設(shè)計、組織工作和運轉(zhuǎn)管理上強化管理。提高對醫(yī)療安全的認識醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的辨證關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本優(yōu)質(zhì)服務是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的保障，是醫(yī)療質(zhì)量的前提和最基本的要求，是醫(yī)療質(zhì)量的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療管理水平、技術(shù)水平和服務水平的集中體現(xiàn)。安全是最大的效益，沒有醫(yī)療安全就談不上醫(yī)療服務與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全、質(zhì)量和服務的提高是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的根本動力醫(yī)療質(zhì)量與安全的辨證關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本風險與防范的定義風險的定義人類無法把握與不能確定的事故發(fā)生所導致?lián)p失的不確定性，也可理解為實際情況與預期結(jié)果的偏離。風險具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。風險防范風險帶來的損失程度是有可能通過人們的努力得以減少或化解的。風險與防范的定義風險的定義醫(yī)療風險的概念和特點即“遭受損失的可能性”：對患者的傷害醫(yī)療機構(gòu)為此付出索賠的代價醫(yī)療機構(gòu)丟失的市場份額風險水平高風險復雜風險無處不在風險后果嚴重醫(yī)療風險的概念和特點即“遭受損失的可能性”：正確認識風險風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險，無所不在”醫(yī)患雙方都無力抵御或承擔醫(yī)療風險充分認識風險與效益的關(guān)系：賠付的錢是有數(shù)的，無價的是患者的生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員的聲譽和公信度正確認識風險風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中醫(yī)療行為特性高科技高責任高貢獻高風險非確定侵襲性危害性醫(yī)源性傷害占人類各種傷害的20-36%，其中用藥不當占2-14%，尸檢證實的疾病漏診率35-40%醫(yī)療行為特性高科技非事故性醫(yī)療侵害按民法通則的精神，對沒有違反法律法規(guī)或無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害，不認定為醫(yī)療事故的，并不能說明醫(yī)療機構(gòu)就不存在責任了。醫(yī)療不當就是非事故性醫(yī)療侵害行為，是指醫(yī)療活動中違反醫(yī)療規(guī)范的所有行為。對此醫(yī)方照樣要承擔侵權(quán)責任。醫(yī)療不當?shù)姆N類：醫(yī)療故意行為非法行醫(yī)造成人身損害后果的行為因醫(yī)療機構(gòu)無過錯不構(gòu)成醫(yī)療事故，但卻不能因此免責的行為無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為非事故性醫(yī)療侵害按民法通則的精神，對沒有違反法律法規(guī)或無明確現(xiàn)狀伴隨醫(yī)學水平發(fā)展，其危害性侵襲性也日益突出美國因醫(yī)療事故死亡人數(shù)9萬/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，損失291億/年英國、加拿大因醫(yī)療事故的受害人數(shù)等于交通事故死亡的人數(shù)我國從90年代開始日益突出，據(jù)中消協(xié)統(tǒng)計從99年~2001年之間醫(yī)患糾紛投訴上升10倍我市某區(qū)法院受理醫(yī)療侵權(quán)案件在2000年前少于20件/年，以后快速增長，2003年達100件，占全市同類案件的60%多，僅次于婚姻、債務案件數(shù)現(xiàn)狀伴隨醫(yī)學水平發(fā)展，其危害性侵襲性也日益突出醫(yī)學會鑒定情況從2002年9月~2003年8月底：全國受理已鑒定構(gòu)成事故（%）10157起63372169（32.2）再次鑒定3627起1701678（39.89）我省受理901起616158（25.6）再次鑒定231起6726（38.8）中華醫(yī)學會受理（二年）67起3727醫(yī)學會鑒定情況從2002年9月~2003年8月底：社會因素改革開放，社會財富積累到一定程度，醫(yī)方市場向患方市場發(fā)展的必然產(chǎn)物向法制化社會發(fā)展的必然產(chǎn)物各種中介組織的發(fā)展也推動了糾紛的快速發(fā)展媒體的關(guān)注程度社會階層進一步分化，社會上各種不穩(wěn)定因素及復雜矛盾在醫(yī)療行業(yè)上的綜合反映社會因素改革開放，社會財富積累到一定程度，醫(yī)方市場向患方市場具體因素患方不適應醫(yī)療改革制度的發(fā)展，產(chǎn)生社會心理扭曲，醫(yī)方也難以兩全其美醫(yī)方人員素質(zhì)不平衡，在管理、醫(yī)療服務作風、人性化服務上存在差距對醫(yī)療水平能力，在認識上有差距，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通尊重、滿足患方的知情權(quán)存在差距少數(shù)醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風問題造成醫(yī)方信譽度、公信度下降醫(yī)療廣告問題醫(yī)療賠償在制度及費用上未得到解決具體因素患方不適應醫(yī)療改革制度的發(fā)展，產(chǎn)生社會心理扭曲，醫(yī)方現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的新特征技術(shù)化商業(yè)化民主化法制化現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的新特征技術(shù)化新特征數(shù)量持續(xù)高速增長依法處理的比例下降惡性程度高矛盾激烈“兩敗俱傷”同呼“竇娥怨”輿論關(guān)注對醫(yī)方的負面社會影響嚴重法醫(yī)鑒定多判決多調(diào)解少醫(yī)院敗訴率高藥學領(lǐng)域糾紛比例加大涉及醫(yī)療護理各個環(huán)節(jié)在診斷、護理和治療措施三處多一些，如誤診誤治、問診不全、術(shù)中檢查不當、并發(fā)癥、植入物問題、護理監(jiān)護觀測不力和邊緣性行為等醫(yī)患雙方權(quán)益保護意識的反差在加大從造成不良后果向未達到預期目的轉(zhuǎn)化索賠數(shù)額攀高處理的法律措施缺失不明細新特征數(shù)量持續(xù)高速增長依法處理的比例下降患方維權(quán)意識的特征法律意識深化確立證據(jù)意識傾向?qū)ψ陨砘蛴H人醫(yī)療狀況極為負責和關(guān)注主動記錄動手找證據(jù)對醫(yī)務人員建立的醫(yī)療記錄懷疑和不信任維權(quán)意識特征已初步把握自己的權(quán)利范疇把經(jīng)濟賠償作為自身權(quán)利被侵的主要維權(quán)方式維權(quán)時有鍥而不舍的精神患方維權(quán)意識的特征法律意識深化確立證據(jù)意識傾向加州“21世紀消費者”建議美國一家醫(yī)療安全評估公司的數(shù)據(jù)，2000-2002年美國每年至少有19.5萬人死于本可避免的醫(yī)療事故，這數(shù)據(jù)是99年的2倍病人住院時，至少必須有一個家人或友人全天守在病房中或保持與病人的近距離聯(lián)系了解病人每日醫(yī)療事項的具體時間表搞清楚用藥的每個細節(jié)在病人身邊貼張寫著“請洗手”的標簽有任何不明之處都要提問加州“21世紀消費者”建議美國一家醫(yī)療安全評估公司的數(shù)據(jù)，2醫(yī)生為何不高興英國《不列顛醫(yī)學雜志》文章，調(diào)查90多個國家或地區(qū)的1400多位醫(yī)生，非常不高興和不高興的有57.8%表面因素工作任務繁重；管理部門支持不夠；對醫(yī)療支配權(quán)越來越小，而承擔的責任越來越大深層因素醫(yī)學教育已不適應當代醫(yī)學發(fā)展的需要；醫(yī)生受教育培訓與臨床實際要求相距甚遠；醫(yī)患之間“心理契約”發(fā)生很大變化，醫(yī)生從主宰治療的權(quán)威變?yōu)榛颊呋锇?，且繼續(xù)變化的天平向患者傾斜；醫(yī)生的信任度下降；媒體不友好；職業(yè)壓力大等醫(yī)生為何不高興英國《不列顛醫(yī)學雜志》文章，調(diào)查90多個國家或職業(yè)壓力本身職業(yè)要求和特點決定的壓力執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍日益艱難惡化要及時處理日趨復雜的情況時，要承擔更多的責任和義務，沒有選擇余地，往往無法用常規(guī)的觀點理解傷害的結(jié)果職業(yè)壓力本身職業(yè)要求和特點決定的壓力醫(yī)院暴力ILO/ICN/WHO/PSI的一項聯(lián)合調(diào)查表明,暴力破壞衛(wèi)生人員穩(wěn)定,也加速損害各地優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務,是一全球現(xiàn)象,是全社會的一種流行病WHO定義:是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵威脅和攻擊,從而造成對其安全幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)心理暴力:指故意用力反對他人或集體,導致對身體,腦力,精神,道義和社會發(fā)展的損害身體暴力:以體力攻擊導致身體及心理傷害醫(yī)院暴力ILO/ICN/WHO/PSI的一項聯(lián)合調(diào)查表明,暴醫(yī)療風險的主要成因內(nèi)在風險疾病和醫(yī)療行為過程

外在風險人為或系統(tǒng)因素患方不健康的生活方式、不合作、不配合的態(tài)度

從而產(chǎn)生整個醫(yī)療過程中的總風險醫(yī)療風險的主要成因內(nèi)在風險醫(yī)療風險的具體因素疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸醫(yī)療干預措施可能導致的并發(fā)癥、不良反應人為錯誤，多為思想思維功能出現(xiàn)偏差與責任心有關(guān)與技術(shù)有關(guān)與制度規(guī)范有關(guān)與知識有關(guān)服務或保障系統(tǒng)和組織工作問題醫(yī)療設(shè)備儀器、機械故障或醫(yī)用材料質(zhì)量問題社會心理因素和醫(yī)患溝通問題等醫(yī)療風險的具體因素疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸醫(yī)療安全的保障嚴格自律、依法執(zhí)業(yè)任何醫(yī)療決策應基于客觀可靠的臨床科學依據(jù)合法性、正當性、規(guī)范性必要性、合理性、安全性尊重患者的基本權(quán)利承擔專家責任，認真履行各種法定義務、約定義務、默示義務和附隨義務提高“人性化”醫(yī)療服務的綜合質(zhì)量良好的專業(yè)技術(shù)技能水平是基石構(gòu)建相互尊重和理解、相互信任和約束、公正及和諧的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)療安全的保障嚴格自律、依法執(zhí)業(yè)國情化地理解醫(yī)生的義務強制締約義務重要的前提是一種良知和社會責任的承擔者合理的告知義務不以損害對方利益為目的，以合理的度為限合理的治療義務（行為的義務、結(jié)果的義務）按正常診療程序、操作規(guī)程積極勤勉認真做事尊重患者義務人文化合理收費義務國情化地理解醫(yī)生的義務強制締約義務Murphy’sLaw莫非定律Ifsomethingcangowrongitwill,“when”isthequestion.凡事只要有可能出錯,那就一定會出錯,只是遲早的事.所以更重要的是防勝于治,管理的好不讓危機過早發(fā)生.Murphy’sLaw莫非定律醫(yī)療安全與風險防范管理管理是任務，是紀律，上水平要靠人關(guān)鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團隊管理中避免兩個極端傾向：杞人憂天，消極不作為鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理安全和風險危機是不長眼睛的，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊的可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個環(huán)節(jié)接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人有責，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗、作風等方面過得硬醫(yī)療安全與風險防范管理管理是任務，是紀律，上水平要靠人醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)院管理認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)院管理醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，要健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)院管理評價指南（試行）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人；職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能；科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責、三級查房、疑難病例討論、會診、危重患者搶救、手術(shù)分級、術(shù)前討論、死亡病例討論、分級護理、查對、病歷書寫規(guī)范與管理、交接班、臨床用血審核等制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患醫(yī)院管理評價指南（試行）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人；各核心制度的基本內(nèi)涵首診負責制：指第一個接診各類病人的醫(yī)療機構(gòu)及其發(fā)熱等特殊門診的首診醫(yī)生和主要負責人對就診病人不推諉、及時接診、診治的負責制度，具體包括科學診斷的責任、有效治療的責任、傳染病隔離控制以及流行病學調(diào)查的責任。對傳染病可疑病人按規(guī)定進行留觀，并做好隔離防護和會診；對傳染病疑似病人和臨床診斷病人用專車轉(zhuǎn)運到定點醫(yī)院。三級醫(yī)師查房制度：主任醫(yī)師（科主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房的制度，每周查房次數(shù)分別為1-2次、每日1次和每日2次。不同級別的醫(yī)師查房內(nèi)容有所側(cè)重。主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查重危病人的診斷、治療計劃、決定重大手術(shù)和特殊檢查治療、抽查診療和病歷質(zhì)量、聽取意見和必要的教學工作；主治醫(yī)師主要是系統(tǒng)查房；住院醫(yī)師除全面巡查、巡視和與病人溝通外，主要是全面負責病人的相關(guān)診療措施的落實及病程記錄等。三級查房通過病歷反映，要有規(guī)范、完整的記錄。各核心制度的基本內(nèi)涵首診負責制：各核心制度的基本內(nèi)涵分級護理制度：是根據(jù)患者病情實行不同級別護理的制度。護理分級主要包括：重癥監(jiān)護、特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。（參見《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)護理收費規(guī)范（試行）》）疑難病例討論制度：凡遇疑難病例，由科主任或主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療或轉(zhuǎn)院等方案。要有專門、規(guī)范的記錄。病程記錄中有正確的反映。各核心制度的基本內(nèi)涵分級護理制度：各核心制度的基本內(nèi)涵會診制度：對疑難病例，組織相關(guān)人員集中進行討論，進一步明確診斷、提出診療方案的制度，包括科間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)和院外的集體會診等幾類。會診要有專門、規(guī)范的記錄，病歷中有正確反映。危重患者搶救制度：對危重患者，搶救設(shè)施齊備，搶救技術(shù)力量及時到位，搶救措施有效。及時性和有效性是核心。包括急診危重患者搶救和住院危重患者搶救。危重患者搶救事后要有完整記錄。當前，要特別重視住院危重患者的搶救。

各核心制度的基本內(nèi)涵會診制度：各核心制度的基本內(nèi)涵術(shù)前討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請其他相關(guān)臨床、醫(yī)技專業(yè)人員參加。通過討論，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要患者的個體情況，進行相應討論并有記錄。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)召開該病例的討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務部門派人參加。討論情況記人病歷。各核心制度的基本內(nèi)涵術(shù)前討論制度：各核心制度的基本內(nèi)涵查對制度：是診療措施實施前、實施過程中和實施后的核查制度。包括臨床科室、手術(shù)室、各醫(yī)技科室、供應室、特殊檢查室等科室的查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑時的“三查七對”制度是比較重要的、經(jīng)?？己说牟閷χ贫?。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：病歷（門診、急診和住院）要符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，病歷管理要符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。主要通過檢查病歷質(zhì)量和病案室管理情況反映。各核心制度的基本內(nèi)涵查對制度：各核心制度的基本內(nèi)涵值班和交接班制度：是醫(yī)院各相關(guān)科室為了保證以臨床醫(yī)療為中心的各項工作連續(xù)、有序、有效而采取的定崗位、定人員、定職責，在非辦公時間，對工作和人員的安排制度。包括醫(yī)師值班與交接班、護士值班與交接班和藥房等其他相關(guān)科室人員值班與交接班。值班人員的在崗情況、交接班情況是本次督查的重點。技術(shù)準入制度：是根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)準許施行的管理制度。目前，臟器移植、人類輔助生育技術(shù)等是比較重要的技術(shù)準入制度。與技術(shù)準入制度相關(guān)的設(shè)備準入制度也很重要。各核心制度的基本內(nèi)涵值班和交接班制度：醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療安全醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。醫(yī)療服務安全建筑、設(shè)備、設(shè)施安全危險物品及要害部門安全醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療安全抓好兩個重要環(huán)節(jié)醫(yī)療管理的職能發(fā)揮總監(jiān)作用實現(xiàn)監(jiān)管職能開展持續(xù)的教育培訓；制定并落實醫(yī)療事故防范和處理預案；嚴格審批、準入和監(jiān)管制度；專司處理醫(yī)療事故爭議事宜等科室主任勿容置疑的是科室醫(yī)療質(zhì)量、安全、風險管理的第一責任人科室護士長也同樣負有重要的責任，要積極發(fā)揮科主任和護士長共同的領(lǐng)導作用，共同增強對醫(yī)療質(zhì)量、安全和風險管理的認識，共同負責。應隨時掌握科內(nèi)疑難、危重搶救病例的真實情況抓好兩個重要環(huán)節(jié)醫(yī)療管理的職能發(fā)揮總監(jiān)作用實現(xiàn)監(jiān)管職能醫(yī)療事故防范、處理預案明確領(lǐng)導機構(gòu)明確承擔具體工作的相關(guān)部門明確具體部門的主要職責明確相關(guān)部門的主要職責明確工作目標明確工作原則明確工作重點明確工作機制和要求明確報告制度明確工作程序和步驟醫(yī)療事故防范、處理預案明確領(lǐng)導機構(gòu)組織建設(shè)與工作機制一個體系

完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量、安全、風險管理的監(jiān)管組織體系的建設(shè)。監(jiān)控中心和各科室小組不流于形式開展對院內(nèi)的醫(yī)療服務質(zhì)量進行調(diào)研、分析評估工作，拿出針對性措施進行全程監(jiān)督、考核、評價、反饋、總結(jié)，持續(xù)改進并組織實施兩個機制自我約束、自我控制和自我監(jiān)督的自律嚴格的規(guī)章制度、規(guī)范為基礎(chǔ)的他律三級網(wǎng)絡

實現(xiàn)院級、科級和個人自我檢查管理的監(jiān)控以及落實層層有人負責，環(huán)環(huán)有人管理的責任追究制組織建設(shè)與工作機制一個體系監(jiān)控工作原則以患者滿意度和社會評價為標準以醫(yī)療安全為目標以缺陷防范為中心以法律法規(guī)為準繩以技術(shù)規(guī)范為依據(jù)以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點以科學評估為手段以長效管理持續(xù)改進為機制監(jiān)控工作原則以患者滿意度和社會評價為標準工作重點重點強化考核嚴格的制度規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量、安全和風險管理的基石之一不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實與堅持，貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管理考核作為對科主任工作的重要考核指標之一重點強化管理易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議的時間、科室部門、診療項目、崗位、人員、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體工作重點重點強化考核管理考核重點在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障科室都應有能夠體現(xiàn)自身專業(yè)特色的考核細則，進行定期或不定期考核如對臨床科的考核要檢查規(guī)章制度、醫(yī)療安全和病歷質(zhì)量，從交接班、三級查房、病例討論、會診、知情同意、病房管理等六個方面的執(zhí)行情況對醫(yī)療安全，從新技術(shù)新項目審批、手術(shù)分級管理及審批、有創(chuàng)性操作準入審核、診療新技術(shù)操作規(guī)范、差錯事故登記報告、醫(yī)療事故爭議等六個方面進行考核管理考核重點在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障病歷的證據(jù)作用與法律零距離要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、方便、有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中形成的病歷等醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的高低與承擔相應的法律責任成比例從書寫的基礎(chǔ)教育開始，強調(diào)證據(jù)作用在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識是息紛止爭的正確途徑規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個人素質(zhì)的體現(xiàn)是對患者合法權(quán)益尊重的表現(xiàn)是對行風不正的自律與自省病歷的證據(jù)作用與法律零距離要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和禁止性規(guī)定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實刷進行的涂改，其目的就是為了逃避責任或謀取不正當?shù)睦?。對“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責任方有過錯，承擔敗訴及偽證的法律后果。對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機構(gòu)舉證困難，本著公平與誠信原則，應重新調(diào)整被告承擔的舉證責任，該部分責任應由患方承擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應承擔相應的民事責任。禁止性規(guī)定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷當前存在的主要問題不及時不按時限完成相應記錄不完整不按規(guī)定收入并記錄檢查資料不真實簽名筆跡不一致涂改記錄失真不連貫前后矛盾缺少呼應、預見性和防范措施不規(guī)范特殊檢查治療無告知字跡不清當前存在的主要問題不及時不按時限完成相應記錄“問題病歷”是作繭自縛必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題其結(jié)果：被認為是事實，作出不利于醫(yī)方的判決；不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬?！皢栴}病歷”是作繭自縛必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實病程記錄醫(yī)師在記錄之前務必做到“四看”：查看患者、看醫(yī)囑、看檢查結(jié)果、看護理記錄記錄要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出相應的交代，反映客觀存在的情況記錄特殊檢查、治療之前的告知說明如實記錄患方的配合情況護理記錄做到“四性”：及時性、準確性體征性、客觀性病程記錄醫(yī)師在記錄之前務必做到“四看”：同意書的法律性質(zhì)患者授權(quán)行為的體現(xiàn)書面證明：醫(yī)療機構(gòu)履行了告知義務、患者和近親屬行使其知情同意權(quán)不具有免除醫(yī)療機構(gòu)過失責任的法律效力關(guān)于公證問題變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時注意事項：可以預先簽署相關(guān)的文件，如“對于依據(jù)多數(shù)醫(yī)師判斷采取認為適當且必要的追加手術(shù)、或手術(shù)變更情況也表示同意”。同意書的法律性質(zhì)患者授權(quán)行為的體現(xiàn)重在告知避免缺陷告知主體合格患者/近親屬法定/委托代理人關(guān)系人告知時間要夠告知藝術(shù)體現(xiàn)全面、真實、通俗、準確、平等雙向告知記錄到位強調(diào)過程的記錄只寫“后果自負”等于沒有告知醫(yī)生應寫明：“因為懷疑患者有可能是某某病變，建議采用某某檢查或治療，因患方拒絕，可能會影響疾病的明確診斷，延誤治療，由此而引起病情發(fā)展惡化甚至死亡及無法詳盡的其他可能出現(xiàn)的不良后果，患方已獲知并清楚所作決定有可能帶來的風險和結(jié)果?！敝卦诟嬷苊馊毕莞嬷黧w合格患者/近親屬法定/委托知情同意的法律法規(guī)規(guī)定綜合類醫(yī)療機構(gòu)管理條例及實施細則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理條例特定類手術(shù)、特殊治療手術(shù)、特殊治療實驗性臨床醫(yī)療麻醉母嬰保健計劃生育人類輔助生育醫(yī)療美容臨床用血輸液輸血反應死亡尸檢入院/出院/病房管理知情同意的法律法規(guī)規(guī)定綜合類醫(yī)療機構(gòu)管理條例及實施細則北京醫(yī)院公示診療內(nèi)容、程序明白看病的醫(yī)療費用明白確診結(jié)果明白應該做哪些檢查明白治療的方法明白疾病愈后的注意事項預防病情發(fā)展或復發(fā)知道診療程序知道醫(yī)護人員的診療權(quán)知道做檢查、手術(shù)應履行那些手續(xù)知道診治項目和藥品的價格知道應該通過哪些渠道解決醫(yī)療糾紛北京醫(yī)院公示診療內(nèi)容、程序明白看病的醫(yī)療費用信息反饋、校正和預警加強醫(yī)療安全、風險信息的及時報告和反饋可以使各種事件得到及時有效的解決，不至于釀成更大的事端除了自上而下和四周到中央的信息溝通外，對來自于患者、社會多方面的外部有關(guān)信息和來自于部門科室、科室之間、人員的內(nèi)部有關(guān)信息進行分析，給出校正或預警的反饋核心目的：確認發(fā)生的事實，重在分析引發(fā)風險的原因，發(fā)現(xiàn)體制機制上的缺陷和漏洞，如何處理以及成本，解決問題，制定并堅持有意義的規(guī)范標準，以保證今后的醫(yī)療質(zhì)量和安全，不在于急于譴責或追究當事人的過失、責任信息反饋、校正和預警加強醫(yī)療安全、風險信息的及時報告和反饋可分析反饋的策略將患者受損害的潛在危險分三個層面：管理體制上設(shè)備上人員上僅僅針對當事人個人層面的分析處理，無法防止類似問題再發(fā)生；應針對該事件深入討論，了解問題之根本，檢視各環(huán)節(jié)中有無管理疏失之處，對事件之“整體性”加以整改，消除不安全隱患，著眼于將來，否則后患無窮“樹欲靜而風不止”，麻煩會重新開始，挑戰(zhàn)不會中斷分析反饋的策略將患者受損害的潛在危險分三個層面：《醫(yī)師宣言》基本原則和職業(yè)責任21世紀醫(yī)學職業(yè)道德的行為規(guī)范和行為準則：將患者利益放在首位和患者自主與社會公平的原則提高業(yè)務能力的責任對患者誠實和為患者保密的責任和患者保持適當關(guān)系的責任提高醫(yī)療質(zhì)量和促進享有醫(yī)療的責任對有限的資源進行公平分配的責任對科學知識負有的責任對解決利益沖突而維護信任的責任對職責負有責任《醫(yī)師宣言》基本原則和職業(yè)責任21世紀醫(yī)學職業(yè)道德的行為規(guī)范創(chuàng)建以病人為中心的安全照護環(huán)境美國健康照護組織評鑒良好委員會2003-2005年患者安全工作目標：改善患者辯識的正確性改善醫(yī)護人員溝通的有效性改善用藥的安全性改善輸液泵的安全性減少照護所致感染之風險確?；颊叱掷m(xù)性照護用藥正確性及完整性改善有效的臨床警報系統(tǒng)減少患者因跌倒造成傷害的風險創(chuàng)建以病人為中心的安全照護環(huán)境美國健康照護組織評鑒良好委提高患者的生命質(zhì)量雖然在醫(yī)療過程和安全、風險防范中完全杜絕錯失是不可能的。重要的是應該致力于了解、掌握可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險，防范工作要置前普及醫(yī)療風險教育，盡力減低和合理控制可能存在的風險，從而最大限度的減少和避免醫(yī)療事故爭議的發(fā)生盡量提高治療效益，提高患者的生命質(zhì)量，“醫(yī)生不可能把所有的病人治好，但應該把能治好的病治好”風險的分擔轉(zhuǎn)移——醫(yī)療責任保險提高患者的生命質(zhì)量雖然在醫(yī)療過程和安全、風險防范中完全杜絕錯不傷害重于一切吳階平：一個好醫(yī)生，首先應是一個好人，沒有醫(yī)德就談不上責任心、同情心。裘法祖：德不近佛者不可為醫(yī)術(shù)不近仙者不可為醫(yī)臺灣王復蘇：作為大夫，就是要視病猶親，對病人的痛苦感同身受。病人是誰？是醫(yī)院的財神爺，醫(yī)生的衣食父母。新加坡：我們哪一次沒有發(fā)揮出最好水平都是在損害病人和浪費金錢；哪怕你只有百萬分之一的失誤，你如何向不幸的病人交代。不傷害重于一切吳階平：一個好醫(yī)生，首先應是一個好人，沒有醫(yī)德《沒有任何借口》本書是美國西點軍校200年來奉行的最重要的行為準則，體現(xiàn)一種完美的執(zhí)行能力，一種服從、誠實的態(tài)度，一種負責、敬業(yè)的精神。以書中這段話作為共勉：當我們在工作中遇到困難時，當我們試圖以種種借口來為自己開脫時。讓這句話來喚醒你沉睡的意識吧：記住，這是你的工作?！稕]有任何借口》本書是美國西點軍校200年來奉行的最重要的行時值新春好時節(jié)衷心祝愿各位同道健康！平安！成功！幸福!時值新春好時節(jié)醫(yī)療安全與風險防范

醫(yī)療安全與風險防范醫(yī)療安全的概念醫(yī)療安全凡是涉及到患者安全的問題都是醫(yī)療安全問題，涉及到醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)以及一些邊緣性行為。診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。邊緣性行為：就醫(yī)環(huán)境合理限度的安全保障等。醫(yī)療安全的概念醫(yī)療安全對醫(yī)療質(zhì)量的認識中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會2003年10月在北京成立時衛(wèi)生部朱慶生副部長指出：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理中最核心、最重要的部分?，F(xiàn)階段抓醫(yī)療質(zhì)量管理要從人的素質(zhì)、技術(shù)水平、服務、費用、內(nèi)外環(huán)境五個方面入手。最重要的是抓人的素質(zhì)：業(yè)務素質(zhì)、人文素質(zhì)、思想道德素質(zhì)。對醫(yī)療質(zhì)量的認識中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會200提高對醫(yī)療安全的認識醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認識，對醫(yī)療安全的認識應高于對一般醫(yī)療質(zhì)量的認識。醫(yī)療安全要從法制建設(shè)、道德建設(shè)、機構(gòu)和隊伍建設(shè)、制度建設(shè)等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全的思考主要放在系統(tǒng)設(shè)計、組織工作和運轉(zhuǎn)管理上強化管理。提高對醫(yī)療安全的認識醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的辨證關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本優(yōu)質(zhì)服務是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的保障，是醫(yī)療質(zhì)量的前提和最基本的要求，是醫(yī)療質(zhì)量的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療管理水平、技術(shù)水平和服務水平的集中體現(xiàn)。安全是最大的效益，沒有醫(yī)療安全就談不上醫(yī)療服務與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全、質(zhì)量和服務的提高是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的根本動力醫(yī)療質(zhì)量與安全的辨證關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本風險與防范的定義風險的定義人類無法把握與不能確定的事故發(fā)生所導致?lián)p失的不確定性，也可理解為實際情況與預期結(jié)果的偏離。風險具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。風險防范風險帶來的損失程度是有可能通過人們的努力得以減少或化解的。風險與防范的定義風險的定義醫(yī)療風險的概念和特點即“遭受損失的可能性”：對患者的傷害醫(yī)療機構(gòu)為此付出索賠的代價醫(yī)療機構(gòu)丟失的市場份額風險水平高風險復雜風險無處不在風險后果嚴重醫(yī)療風險的概念和特點即“遭受損失的可能性”：正確認識風險風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險，無所不在”醫(yī)患雙方都無力抵御或承擔醫(yī)療風險充分認識風險與效益的關(guān)系：賠付的錢是有數(shù)的，無價的是患者的生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員的聲譽和公信度正確認識風險風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中醫(yī)療行為特性高科技高責任高貢獻高風險非確定侵襲性危害性醫(yī)源性傷害占人類各種傷害的20-36%，其中用藥不當占2-14%，尸檢證實的疾病漏診率35-40%醫(yī)療行為特性高科技非事故性醫(yī)療侵害按民法通則的精神，對沒有違反法律法規(guī)或無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害，不認定為醫(yī)療事故的，并不能說明醫(yī)療機構(gòu)就不存在責任了。醫(yī)療不當就是非事故性醫(yī)療侵害行為，是指醫(yī)療活動中違反醫(yī)療規(guī)范的所有行為。對此醫(yī)方照樣要承擔侵權(quán)責任。醫(yī)療不當?shù)姆N類：醫(yī)療故意行為非法行醫(yī)造成人身損害后果的行為因醫(yī)療機構(gòu)無過錯不構(gòu)成醫(yī)療事故，但卻不能因此免責的行為無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為非事故性醫(yī)療侵害按民法通則的精神，對沒有違反法律法規(guī)或無明確現(xiàn)狀伴隨醫(yī)學水平發(fā)展，其危害性侵襲性也日益突出美國因醫(yī)療事故死亡人數(shù)9萬/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，損失291億/年英國、加拿大因醫(yī)療事故的受害人數(shù)等于交通事故死亡的人數(shù)我國從90年代開始日益突出，據(jù)中消協(xié)統(tǒng)計從99年~2001年之間醫(yī)患糾紛投訴上升10倍我市某區(qū)法院受理醫(yī)療侵權(quán)案件在2000年前少于20件/年，以后快速增長，2003年達100件，占全市同類案件的60%多，僅次于婚姻、債務案件數(shù)現(xiàn)狀伴隨醫(yī)學水平發(fā)展，其危害性侵襲性也日益突出醫(yī)學會鑒定情況從2002年9月~2003年8月底：全國受理已鑒定構(gòu)成事故（%）10157起63372169（32.2）再次鑒定3627起1701678（39.89）我省受理901起616158（25.6）再次鑒定231起6726（38.8）中華醫(yī)學會受理（二年）67起3727醫(yī)學會鑒定情況從2002年9月~2003年8月底：社會因素改革開放，社會財富積累到一定程度，醫(yī)方市場向患方市場發(fā)展的必然產(chǎn)物向法制化社會發(fā)展的必然產(chǎn)物各種中介組織的發(fā)展也推動了糾紛的快速發(fā)展媒體的關(guān)注程度社會階層進一步分化，社會上各種不穩(wěn)定因素及復雜矛盾在醫(yī)療行業(yè)上的綜合反映社會因素改革開放，社會財富積累到一定程度，醫(yī)方市場向患方市場具體因素患方不適應醫(yī)療改革制度的發(fā)展，產(chǎn)生社會心理扭曲，醫(yī)方也難以兩全其美醫(yī)方人員素質(zhì)不平衡，在管理、醫(yī)療服務作風、人性化服務上存在差距對醫(yī)療水平能力，在認識上有差距，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通尊重、滿足患方的知情權(quán)存在差距少數(shù)醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風問題造成醫(yī)方信譽度、公信度下降醫(yī)療廣告問題醫(yī)療賠償在制度及費用上未得到解決具體因素患方不適應醫(yī)療改革制度的發(fā)展，產(chǎn)生社會心理扭曲，醫(yī)方現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的新特征技術(shù)化商業(yè)化民主化法制化現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的新特征技術(shù)化新特征數(shù)量持續(xù)高速增長依法處理的比例下降惡性程度高矛盾激烈“兩敗俱傷”同呼“竇娥怨”輿論關(guān)注對醫(yī)方的負面社會影響嚴重法醫(yī)鑒定多判決多調(diào)解少醫(yī)院敗訴率高藥學領(lǐng)域糾紛比例加大涉及醫(yī)療護理各個環(huán)節(jié)在診斷、護理和治療措施三處多一些，如誤診誤治、問診不全、術(shù)中檢查不當、并發(fā)癥、植入物問題、護理監(jiān)護觀測不力和邊緣性行為等醫(yī)患雙方權(quán)益保護意識的反差在加大從造成不良后果向未達到預期目的轉(zhuǎn)化索賠數(shù)額攀高處理的法律措施缺失不明細新特征數(shù)量持續(xù)高速增長依法處理的比例下降患方維權(quán)意識的特征法律意識深化確立證據(jù)意識傾向?qū)ψ陨砘蛴H人醫(yī)療狀況極為負責和關(guān)注主動記錄動手找證據(jù)對醫(yī)務人員建立的醫(yī)療記錄懷疑和不信任維權(quán)意識特征已初步把握自己的權(quán)利范疇把經(jīng)濟賠償作為自身權(quán)利被侵的主要維權(quán)方式維權(quán)時有鍥而不舍的精神患方維權(quán)意識的特征法律意識深化確立證據(jù)意識傾向加州“21世紀消費者”建議美國一家醫(yī)療安全評估公司的數(shù)據(jù)，2000-2002年美國每年至少有19.5萬人死于本可避免的醫(yī)療事故，這數(shù)據(jù)是99年的2倍病人住院時，至少必須有一個家人或友人全天守在病房中或保持與病人的近距離聯(lián)系了解病人每日醫(yī)療事項的具體時間表搞清楚用藥的每個細節(jié)在病人身邊貼張寫著“請洗手”的標簽有任何不明之處都要提問加州“21世紀消費者”建議美國一家醫(yī)療安全評估公司的數(shù)據(jù)，2醫(yī)生為何不高興英國《不列顛醫(yī)學雜志》文章，調(diào)查90多個國家或地區(qū)的1400多位醫(yī)生，非常不高興和不高興的有57.8%表面因素工作任務繁重；管理部門支持不夠；對醫(yī)療支配權(quán)越來越小，而承擔的責任越來越大深層因素醫(yī)學教育已不適應當代醫(yī)學發(fā)展的需要；醫(yī)生受教育培訓與臨床實際要求相距甚遠；醫(yī)患之間“心理契約”發(fā)生很大變化，醫(yī)生從主宰治療的權(quán)威變?yōu)榛颊呋锇?，且繼續(xù)變化的天平向患者傾斜；醫(yī)生的信任度下降；媒體不友好；職業(yè)壓力大等醫(yī)生為何不高興英國《不列顛醫(yī)學雜志》文章，調(diào)查90多個國家或職業(yè)壓力本身職業(yè)要求和特點決定的壓力執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍日益艱難惡化要及時處理日趨復雜的情況時，要承擔更多的責任和義務，沒有選擇余地，往往無法用常規(guī)的觀點理解傷害的結(jié)果職業(yè)壓力本身職業(yè)要求和特點決定的壓力醫(yī)院暴力ILO/ICN/WHO/PSI的一項聯(lián)合調(diào)查表明,暴力破壞衛(wèi)生人員穩(wěn)定,也加速損害各地優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務,是一全球現(xiàn)象,是全社會的一種流行病WHO定義:是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵威脅和攻擊,從而造成對其安全幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)心理暴力:指故意用力反對他人或集體,導致對身體,腦力,精神,道義和社會發(fā)展的損害身體暴力:以體力攻擊導致身體及心理傷害醫(yī)院暴力ILO/ICN/WHO/PSI的一項聯(lián)合調(diào)查表明,暴醫(yī)療風險的主要成因內(nèi)在風險疾病和醫(yī)療行為過程

外在風險人為或系統(tǒng)因素患方不健康的生活方式、不合作、不配合的態(tài)度

從而產(chǎn)生整個醫(yī)療過程中的總風險醫(yī)療風險的主要成因內(nèi)在風險醫(yī)療風險的具體因素疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸醫(yī)療干預措施可能導致的并發(fā)癥、不良反應人為錯誤，多為思想思維功能出現(xiàn)偏差與責任心有關(guān)與技術(shù)有關(guān)與制度規(guī)范有關(guān)與知識有關(guān)服務或保障系統(tǒng)和組織工作問題醫(yī)療設(shè)備儀器、機械故障或醫(yī)用材料質(zhì)量問題社會心理因素和醫(yī)患溝通問題等醫(yī)療風險的具體因素疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸醫(yī)療安全的保障嚴格自律、依法執(zhí)業(yè)任何醫(yī)療決策應基于客觀可靠的臨床科學依據(jù)合法性、正當性、規(guī)范性必要性、合理性、安全性尊重患者的基本權(quán)利承擔專家責任，認真履行各種法定義務、約定義務、默示義務和附隨義務提高“人性化”醫(yī)療服務的綜合質(zhì)量良好的專業(yè)技術(shù)技能水平是基石構(gòu)建相互尊重和理解、相互信任和約束、公正及和諧的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)療安全的保障嚴格自律、依法執(zhí)業(yè)國情化地理解醫(yī)生的義務強制締約義務重要的前提是一種良知和社會責任的承擔者合理的告知義務不以損害對方利益為目的，以合理的度為限合理的治療義務（行為的義務、結(jié)果的義務）按正常診療程序、操作規(guī)程積極勤勉認真做事尊重患者義務人文化合理收費義務國情化地理解醫(yī)生的義務強制締約義務Murphy’sLaw莫非定律Ifsomethingcangowrongitwill,“when”isthequestion.凡事只要有可能出錯,那就一定會出錯,只是遲早的事.所以更重要的是防勝于治,管理的好不讓危機過早發(fā)生.Murphy’sLaw莫非定律醫(yī)療安全與風險防范管理管理是任務，是紀律，上水平要靠人關(guān)鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團隊管理中避免兩個極端傾向：杞人憂天，消極不作為鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理安全和風險危機是不長眼睛的，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊的可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個環(huán)節(jié)接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人有責，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗、作風等方面過得硬醫(yī)療安全與風險防范管理管理是任務，是紀律，上水平要靠人醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)院管理認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)院管理醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，要健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)院管理評價指南（試行）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人；職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能；科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責、三級查房、疑難病例討論、會診、危重患者搶救、手術(shù)分級、術(shù)前討論、死亡病例討論、分級護理、查對、病歷書寫規(guī)范與管理、交接班、臨床用血審核等制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患醫(yī)院管理評價指南（試行）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人；各核心制度的基本內(nèi)涵首診負責制：指第一個接診各類病人的醫(yī)療機構(gòu)及其發(fā)熱等特殊門診的首診醫(yī)生和主要負責人對就診病人不推諉、及時接診、診治的負責制度，具體包括科學診斷的責任、有效治療的責任、傳染病隔離控制以及流行病學調(diào)查的責任。對傳染病可疑病人按規(guī)定進行留觀，并做好隔離防護和會診；對傳染病疑似病人和臨床診斷病人用專車轉(zhuǎn)運到定點醫(yī)院。三級醫(yī)師查房制度：主任醫(yī)師（科主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房的制度，每周查房次數(shù)分別為1-2次、每日1次和每日2次。不同級別的醫(yī)師查房內(nèi)容有所側(cè)重。主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查重危病人的診斷、治療計劃、決定重大手術(shù)和特殊檢查治療、抽查診療和病歷質(zhì)量、聽取意見和必要的教學工作；主治醫(yī)師主要是系統(tǒng)查房；住院醫(yī)師除全面巡查、巡視和與病人溝通外，主要是全面負責病人的相關(guān)診療措施的落實及病程記錄等。三級查房通過病歷反映，要有規(guī)范、完整的記錄。各核心制度的基本內(nèi)涵首診負責制：各核心制度的基本內(nèi)涵分級護理制度：是根據(jù)患者病情實行不同級別護理的制度。護理分級主要包括：重癥監(jiān)護、特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。（參見《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)護理收費規(guī)范（試行）》）疑難病例討論制度：凡遇疑難病例，由科主任或主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療或轉(zhuǎn)院等方案。要有專門、規(guī)范的記錄。病程記錄中有正確的反映。各核心制度的基本內(nèi)涵分級護理制度：各核心制度的基本內(nèi)涵會診制度：對疑難病例，組織相關(guān)人員集中進行討論，進一步明確診斷、提出診療方案的制度，包括科間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)和院外的集體會診等幾類。會診要有專門、規(guī)范的記錄，病歷中有正確反映。危重患者搶救制度：對危重患者，搶救設(shè)施齊備，搶救技術(shù)力量及時到位，搶救措施有效。及時性和有效性是核心。包括急診危重患者搶救和住院危重患者搶救。危重患者搶救事后要有完整記錄。當前，要特別重視住院危重患者的搶救。

各核心制度的基本內(nèi)涵會診制度：各核心制度的基本內(nèi)涵術(shù)前討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請其他相關(guān)臨床、醫(yī)技專業(yè)人員參加。通過討論，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要患者的個體情況，進行相應討論并有記錄。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)召開該病例的討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務部門派人參加。討論情況記人病歷。各核心制度的基本內(nèi)涵術(shù)前討論制度：各核心制度的基本內(nèi)涵查對制度：是診療措施實施前、實施過程中和實施后的核查制度。包括臨床科室、手術(shù)室、各醫(yī)技科室、供應室、特殊檢查室等科室的查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑時的“三查七對”制度是比較重要的、經(jīng)?？己说牟閷χ贫取２v書寫基本規(guī)范與管理制度：病歷（門診、急診和住院）要符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，病歷管理要符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。主要通過檢查病歷質(zhì)量和病案室管理情況反映。各核心制度的基本內(nèi)涵查對制度：各核心制度的基本內(nèi)涵值班和交接班制度：是醫(yī)院各相關(guān)科室為了保證以臨床醫(yī)療為中心的各項工作連續(xù)、有序、有效而采取的定崗位、定人員、定職責，在非辦公時間，對工作和人員的安排制度。包括醫(yī)師值班與交接班、護士值班與交接班和藥房等其他相關(guān)科室人員值班與交接班。值班人員的在崗情況、交接班情況是本次督查的重點。技術(shù)準入制度：是根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)準許施行的管理制度。目前，臟器移植、人類輔助生育技術(shù)等是比較重要的技術(shù)準入制度。與技術(shù)準入制度相關(guān)的設(shè)備準入制度也很重要。各核心制度的基本內(nèi)涵值班和交接班制度：醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療安全醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。醫(yī)療服務安全建筑、設(shè)備、設(shè)施安全危險物品及要害部門安全醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)療安全抓好兩個重要環(huán)節(jié)醫(yī)療管理的職能發(fā)揮總監(jiān)作用實現(xiàn)監(jiān)管職能開展持續(xù)的教育培訓；制定并落實醫(yī)療事故防范和處理預案；嚴格審批、準入和監(jiān)管制度；專司處理醫(yī)療事故爭議事宜等科室主任勿容置疑的是科室醫(yī)療質(zhì)量、安全、風險管理的第一責任人科室護士長也同樣負有重要的責任，要積極發(fā)揮科主任和護士長共同的領(lǐng)導作用，共同增強對醫(yī)療質(zhì)量、安全和風險管理的認識，共同負責。應隨時掌握科內(nèi)疑難、危重搶救病例的真實情況抓好兩個重要環(huán)節(jié)醫(yī)療管理的職能發(fā)揮總監(jiān)作用實現(xiàn)監(jiān)管職能醫(yī)療事故防范、處理預案明確領(lǐng)導機構(gòu)明確承擔具體工作的相關(guān)部門明確具體部門的主要職責明確相關(guān)部門的主要職責明確工作目標明確工作原則明確工作重點明確工作機制和要求明確報告制度明確工作程序和步驟醫(yī)療事故防范、處理預案明確領(lǐng)導機構(gòu)組織建設(shè)與工作機制一個體系

完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量、安全、風險管理的監(jiān)管組織體系的建設(shè)。監(jiān)控中心和各科室小組不流于形式開展對院內(nèi)的醫(yī)療服務質(zhì)量進行調(diào)研、分析評估工作，拿出針對性措施進行全程監(jiān)督、考核、評價、反饋、總結(jié)，持續(xù)改進并組織實施兩個機制自我約束、自我控制和自我監(jiān)督的自律嚴格的規(guī)章制度、規(guī)范為基礎(chǔ)的他律三級網(wǎng)絡

實現(xiàn)院級、科級和個人自我檢查管理的監(jiān)控以及落實層層有人負責，環(huán)環(huán)有人管理的責任追究制組織建設(shè)與工作機制一個體系監(jiān)控工作原則以患者滿意度和社會評價為標準以醫(yī)療安全為目標以缺陷防范為中心以法律法規(guī)為準繩以技術(shù)規(guī)范為依據(jù)以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點以科學評估為手段以長效管理持續(xù)改進為機制監(jiān)控工作原則以患者滿意度和社會評價為標準工作重點重點強化考核嚴格的制度規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量、安全和風險管理的基石之一不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實與堅持，貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管理考核作為對科主任工作的重要考核指標之一重點強化管理易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議的時間、科室部門、診療項目、崗位、人員、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體工作重點重點強化考核管理考核重點在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障科室都應有能夠體現(xiàn)自身專業(yè)特色的考核細則，進行定期或不定期考核如對臨床科的考核要檢查規(guī)章制度、醫(yī)療安全和病歷質(zhì)量，從交接班、三級查房、病例討論、會診、知情同意、病房管理等六個方面的執(zhí)行情況對醫(yī)療安全，從新技術(shù)新項目審批、手術(shù)分級管理及審批、有創(chuàng)性操作準入審核、診療新技術(shù)操作規(guī)范、差錯事故登記報告、醫(yī)療事故爭議等六個方面進行考核管理考核重點在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障病歷的證據(jù)作用與法律零距離要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、方便、有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中形成的病歷等醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的高低與承擔相應的法律責任成比例從書寫的基礎(chǔ)教育開始，強調(diào)證據(jù)作用在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識是息紛止爭的正確途徑規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個人素質(zhì)的體現(xiàn)是對患者合法權(quán)益尊重的表現(xiàn)是對行風不正的自律與自省病歷的證據(jù)作用與法律零距離要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和禁止性規(guī)定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實刷進行的涂改，其目的就是為了逃避責任或謀取不正當?shù)睦妗Α皞卧?、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責任方有過錯，承擔敗訴及偽證的法律后果。對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機構(gòu)舉證困難，本著公平與誠信原則，應重新調(diào)整被告承擔的舉證責任，該部分責任應由患方承擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應承擔相應的民事責任。禁止性規(guī)定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷當前存在的主要問題不及時不按時限完成相應記錄不完整不按規(guī)定收入并記錄檢查資料不真實簽名筆跡不一致涂改記錄失真不連貫前后矛盾缺少呼應、預見性和防范措施不規(guī)范特殊檢查治療無告知字跡不清當前存在的主要問題不及時不按時限完成相應記錄“問題病歷”是作繭自縛必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題其結(jié)果：被認為是事實，作出不利于醫(yī)方的判決；不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬?！皢栴}病歷”是作繭自縛必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實病程記錄醫(yī)師在記錄之前務必做到“四看”：查看患者、看醫(yī)囑、看檢查結(jié)果、看護理記錄記錄要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出相應的交代，反映客觀存在的情況記錄特殊檢查、治療之前的告知說明如實記錄患方的配合情況護理記錄做到“四性”：及時性、準確性體征性、客觀性病程記錄醫(yī)師在記錄之前務必做到“四看”：同意書的法律性質(zhì)患者授權(quán)行為的體現(xiàn)書面證明：醫(yī)療機構(gòu)履行了告知義務、患者和近親屬行使其知情同意權(quán)不具有免除醫(yī)療機構(gòu)過失責任的法律效力關(guān)于公證問題變更手術(shù)內(nèi)容