ESC臨床研究進(jìn)展心衰冠心病

2017ESC臨床研究進(jìn)展（冠心病與心力衰竭）西班牙當(dāng)?shù)貢r(shí)間8月26日，2017年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC2017）在巴塞羅那盛大開幕。ESC2017深度覆蓋心血管學(xué)科的整個(gè)領(lǐng)域，來自全球各地的3萬余名醫(yī)生學(xué)者齊聚一堂，共享這場學(xué)術(shù)盛宴。在本次ESC上，發(fā)布了4部新指南，將為臨床實(shí)踐帶來指導(dǎo)。本次會(huì)議上還發(fā)布了21項(xiàng)最新重磅研究（LBCT），ESC學(xué)術(shù)委員會(huì)主席阿亨巴赫（StephanAchenbach）教授認(rèn)為這些研究確實(shí)有從根本上改變臨床實(shí)踐的潛力。目錄冠心病部分

STEMI治療指南及心絞痛專家共識(shí)COMPASS研究

RE-DUALPCI研究DETO2X-AMI研究心衰部分

CASTLE-AF研究

QUALIFY注冊研究

血鉀與心衰預(yù)后的研究ESC2017STEMI管理指南2017版指南較2012版的更新點(diǎn)

非冠脈阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）約占STEMI患者的14%，此類患者與典型STEMI不同，需要進(jìn)一步的診斷性檢查和針對(duì)性治療，因此指南針對(duì)此類疾病新增加一個(gè)章節(jié)。首次提出非冠脈阻塞性心肌梗死概念當(dāng)溶栓作為再灌注治療的策略時(shí)，診斷STEMI至溶栓開始的時(shí)間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。STEMI首診后處理流程首診：急救車首診：非PCI中心首診：PCI中心STEMI診斷STEMI診斷直接PCI策略直接PCI策略溶栓策略至PCI時(shí)間？再灌注（導(dǎo)絲通過）再灌注（導(dǎo)絲通過）再灌注（溶栓藥負(fù)荷量）心絞痛歐洲專家共識(shí)

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化聯(lián)合治療的優(yōu)選方案2017年9月7日既往指南推薦的一線治療和二線治療的方案多是基于慣例和專家意見，近年來，這種過于絕對(duì)的方案受到質(zhì)疑。共識(shí)從心絞痛的病理生理機(jī)制及合并癥特點(diǎn)出發(fā)，制定了更加個(gè)體化的心絞痛治療方案。FerrariR,etal.NatRevCardiol.2017Sep7心絞痛具有多重病因機(jī)制

心肌細(xì)胞缺血是心絞痛病理機(jī)制的核心FerrariR,etal.NatRevCardiol.2017Sep7心絞痛的多重病因機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化狹窄代謝功能紊亂動(dòng)脈狹窄處血管收縮冠脈痙攣內(nèi)皮功能障礙微血管功能障礙炎癥心肌缺血基于心肌缺血病理生理機(jī)制及

合并癥特點(diǎn)的鉆石型治療方案選擇BB：β受體阻滯劑；TRIM：曲美他嗪；DHP：二氫吡啶類CCB；DILT：地爾硫卓；IVAB：伊伐布雷定；NIC：尼可地爾；NITR：硝酸酯類；RAN：雷諾嗪；VER：維拉帕米優(yōu)先選擇所有可以使用的藥物建議聯(lián)合使用禁忌或需謹(jǐn)慎使用FerrariR,etal.NatRevCardiol.2017Sep7病理生理狀態(tài)合并癥COMPASS研究：利伐沙班單用或聯(lián)合阿司匹林在穩(wěn)定性心血管疾病中的作用全球約4%（3億）的人群患心血管疾病。阿司匹林是廣泛應(yīng)用的預(yù)防治療藥物，但長期看來僅可使事件發(fā)生率降低19%。華法林聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用或單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，較阿司匹林更有效，但是出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中包括顱內(nèi)出血。

新型口服抗凝藥利伐沙班較華法林更安全，在近期發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的患者中可降低死亡率。當(dāng)ACS患者進(jìn)入穩(wěn)定期后，接受利伐沙班+阿司匹林或利伐沙班治療較單用阿司匹林是否可以減少心血管死亡、卒中或心肌梗死，COMPASS研究旨在回答這一問題。研究背景和目的COMPASS研究納入33個(gè)國家602個(gè)中心約27000余例患者，其中包括中國患者1086例。納入患者包括穩(wěn)定性冠心病（使用雙抗為排除標(biāo)準(zhǔn)）、冠脈旁路移植術(shù)后和外周血管病患者。

經(jīng)過導(dǎo)入期后隨機(jī)分為三組：阿司匹林單藥治療、利伐沙班5mg

bid治療、利伐沙班2.5mg

bid+阿司匹林。主要終點(diǎn)為心血管死亡、卒中或心肌梗死。

研究計(jì)劃隨訪3～4年，但在2017年2月事件監(jiān)察委員會(huì)發(fā)現(xiàn)利伐沙班+阿司匹林組已達(dá)到預(yù)先設(shè)定的療效終點(diǎn)指標(biāo)，建議該研究提前終止。研究設(shè)計(jì)利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林100mgqd利伐沙班5mgbid阿司匹林100mg

qd隨訪3～4年導(dǎo)入期（阿司匹林）穩(wěn)定性冠心病或外周血管病患者2200例主要終點(diǎn)事件研究結(jié)果：

利伐沙班+阿司匹林顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥組（5.4%）相比，利伐沙班+阿司匹林組主要終點(diǎn)事件顯著降低（4.1%，HR=0.76，P<0.0001），而利伐沙班單藥組未看到明顯獲益（4.9%，HR=0.90，P=0.12）。利伐沙班+阿司匹林組vs.阿司匹林單藥組

HR0.76，95%CI

0.66～0.86，P＜0.0001利伐沙班vs.阿司匹林HR0.90，95%CI0.79～1.03，P=0.12累積HR阿司匹林單藥組利伐沙班單藥組利伐沙班+阿司匹林組R+Avs.ARvs.A終點(diǎn)事件嚴(yán)重出血致死性出血非致死性顱內(nèi)出血*其他重要器官非致死性出血**癥狀性研究結(jié)果：

利伐沙班+阿司匹林升高嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班+阿司匹林組的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林單藥組升高70%（HR=1.70，P＜0.0001），但致死性出血、非致死性顱內(nèi)出血、其他重要器官非致死性出血與阿司匹林組無顯著差異；同樣，利伐沙班單藥組的出血風(fēng)險(xiǎn)亦有升高。研究結(jié)果：

利伐沙班+阿司匹林帶來臨床凈獲益利伐沙班+阿司匹林組較阿司匹林單藥組有顯著臨床凈獲益。R+Avs.A終點(diǎn)事件臨床凈獲益（主要終點(diǎn)+嚴(yán)重出血事件）結(jié)論對(duì)于ACS進(jìn)入穩(wěn)定期的患者，利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林可降低心血管死亡、卒中、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，致死性出血、顱內(nèi)出血或重要器官出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。利伐沙班+阿司匹林具有臨床凈獲益，但利伐沙班單藥治療并無明顯獲益。RE-DUALPCI研究：房顫患者PCI后應(yīng)用達(dá)比加群酯雙聯(lián)抗栓治療

房顫患者以低剪切應(yīng)力血栓多見，此時(shí)抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，需長期口服抗凝藥物以降低房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后患者面臨血栓風(fēng)險(xiǎn)，此種情況下形成的是高剪切力的動(dòng)脈血栓為主，需抗血小板治療，且雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林。

對(duì)于非瓣膜性房顫因伴發(fā)冠脈疾病需行PCI治療的患者，需給予強(qiáng)化的“三聯(lián)治療”。然而，三聯(lián)治療帶來的高出血風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)患共同的擔(dān)憂。

如何應(yīng)對(duì)這一難題？RE-DUALPCI研究在這一領(lǐng)域進(jìn)行了探索，旨在對(duì)兩種抗栓策略的安全性和療效進(jìn)行檢驗(yàn)。研究背景和目的RE-DUALPCI是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究，納入2725例PCI置入支架的冠心病合并非瓣膜性房顫患者，隨機(jī)分為三組，其中兩組為達(dá)比加群酯治療組，分別為110mg/150mg達(dá)比加群酯（BID）+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)方案，第三組為華法林+P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林三聯(lián)方案。

主要終點(diǎn)為國際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）定義的大出血事件或具有臨床意義的非大出血事件。復(fù)合療效終點(diǎn)的非劣效檢驗(yàn)為血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系統(tǒng)性栓塞）、死亡和計(jì)劃外血運(yùn)重建。平均隨訪14個(gè)月。研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果：

達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療降低主要終點(diǎn)發(fā)生率結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯110mg雙聯(lián)治療組（15.4%

vs.26.9%，非劣效P＜0.001，優(yōu)效性P＜0.001）和達(dá)比加群酯150mg雙聯(lián)治療組（20.2%

vs.25.7%，非劣效P＜0.001）主要終點(diǎn)（大出血和具有臨床意義的非大出血事件）發(fā)生率分別較華法林三聯(lián)治療組降低48%和28%。達(dá)比加群110mg

雙聯(lián)治療組達(dá)比加群150mg

雙聯(lián)治療組華法林三聯(lián)治療組華法林三聯(lián)治療組發(fā)生z終點(diǎn)事件的患者比例（%）研究結(jié)果：復(fù)合療效終點(diǎn)，達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療組不劣于華法林三聯(lián)治療組達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療組的復(fù)合療效終點(diǎn)（心肌梗死、卒中或系統(tǒng)性栓塞等血栓栓塞事件、死亡和計(jì)劃外血運(yùn)重建）發(fā)生率不劣于華法林三聯(lián)治療組。終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）達(dá)比加群雙聯(lián)治療組（兩種劑量）（n=1744）華法林三聯(lián)治療組（n=981）HR：1.04（95%CI：0.84～1.29）非劣效性P=0.0047事件發(fā)生率（%）首次事件發(fā)生時(shí)間（天）達(dá)比加群雙聯(lián)治療組（兩種劑量華法林三聯(lián)治療組結(jié)論對(duì)于PCI術(shù)后合并房顫患者，達(dá)比加群酯+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)方案較華法林+P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林三聯(lián)方案可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防血栓栓塞效果不劣于華法林三聯(lián)方案。達(dá)比加群酯110mg和150mg雙聯(lián)治療組ISTH定義的大出血事件或具有臨床意義的非大出血事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別較華法林三聯(lián)治療組降低11.5%和5.5%。

達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療策略采用的兩種達(dá)劑量都已獲得全球諸多監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)用于卒中預(yù)防，為PCI術(shù)后合并房顫患者的臨床抗栓管理提供了新選擇。DETO2X-AMI研究：氧療對(duì)疑似急性心?；颊叩淖饔梦踔委熞驯粦?yīng)用了超過百年，盡管證據(jù)有限但仍被指南廣為推薦。臨床中予以吸氧的理由為：對(duì)缺血的心肌組織增加氧供有助于減小梗死面積，從而減少并發(fā)癥。2013年發(fā)表的文章1對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后指出，關(guān)于吸氧療效的數(shù)據(jù)并不一致，不可忽視吸氧的潛在危害，尤其是在心肌梗死患者中。2014年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）年會(huì)公布的AVOID研究2顯示，常規(guī)吸氧組患者肌酸激酶水平及肌鈣蛋白水平均高于不吸氧組，心肌損傷、再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)均增加，且可能增加心梗面積。

目前并無大型隨機(jī)對(duì)照研究提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)。對(duì)懷疑為急性心肌梗死（AMI）的血氧正?；颊叱Ｒ?guī)吸氧的臨床效果尚不明確。DETO2X-AMI研究背景和目的1.EurHeartJ

2013Jun;34(22):16302.AmHeartJ

2012Mar;163(3):339

DETO2X-AMI研究是一項(xiàng)基于注冊的隨機(jī)臨床研究，納入瑞典69家中心心臟監(jiān)護(hù)病房的6629例患者，患者≥30歲，近6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型AMI癥狀、心電圖提示缺血或肌鈣蛋白水平升高，且氧飽和度≥90%。

研究將受試者隨機(jī)分為吸氧組（按照每分鐘6升的流量予以面罩吸氧6-12小時(shí)）和對(duì)照組（吸入普通空氣）。主要終點(diǎn)為1年內(nèi)全因死亡率。DETO2X-AMI研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果：吸氧與否不影響患者臨床預(yù)后結(jié)果顯示，吸氧組中位吸氧時(shí)間為11.6小時(shí)，氧療結(jié)束時(shí)吸氧組與吸入空氣組中位血氧飽和度分別為99%和97%，兩組患者的平均肌鈣蛋白水平和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均無顯著差異。吸氧組吸入空氣組高敏肌鈣蛋白T（ng/L）特定水平高敏肌鈣蛋白T的患者所占比例（%）吸氧組吸入空氣組吸入空氣組5.1%吸氧組5.0%時(shí)間（天）死亡率（%）結(jié)論研究顯示，對(duì)于不伴低氧血癥的疑診AMI患者，常規(guī)吸氧不能減少全因死亡臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。在各亞組人群中，吸氧亦不能降低死亡率，與患者基線特征以及最終診斷無關(guān)。目錄冠心病部分

ESC2017STEMI指南COMPASS研究

RE-DUALPCI研究

DETO2X-AMI研究心衰部分

CASTLE-AF研究

QUALIFY注冊研究

血鉀與心衰預(yù)后的研究CASTLE-AF研究：導(dǎo)管消融與標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)治療在左室功能紊亂房顫患者中的作用

CatheterAblationversusStandardconventionalTreatmentinpatientswithLEftventriculardysfunctionandAtrialFibrillationTheCASTLE-AFtrialNassirF.MarroucheMDonbehalftheCASTLEAFInvestigatorsCASTLE-AF研究是一項(xiàng)研究者發(fā)起的、多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入9個(gè)國家31家中心397例合并心衰的房顫患者。

患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組和導(dǎo)管消融組，傳統(tǒng)治療組根據(jù)指南建議進(jìn)行房顫和心衰的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。射頻導(dǎo)管消融采取肺靜脈隔離策略，術(shù)者決定是否進(jìn)行線性消融。

主要終點(diǎn)為全因死亡率和因心衰加重住院。研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果：射頻導(dǎo)管消融降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，隨訪60個(gè)月，射頻導(dǎo)管消融組的主要終點(diǎn)（全因死亡或心衰惡化再入院）風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)治療組降低38%[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=0.62，95%CI0.43～0.87]。安全性：射頻導(dǎo)管消融組嚴(yán)重不良事件略多射頻導(dǎo)管消融組心包積液、嚴(yán)重出血、肺靜脈狹窄、肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)略多。事件射頻導(dǎo)管消融組（n=179）傳統(tǒng)治療組（n=184）發(fā)生事件的患者數(shù)（%）發(fā)生事件的患者數(shù)（%）心包積液（急性）3(1.7)0嚴(yán)重出血（急性）3(1.7)0卒中或短暫性腦缺血發(fā)作7(3.9)12(6.7)肺靜脈狹窄1(0.6)0肺炎3(1.7)1(0.5)腹股溝感染1(0.6)0心衰加重1(0.6)0結(jié)論

對(duì)于合并心衰的房顫患者，射頻導(dǎo)管消融較標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)治療可顯著降低全因死亡率和因心衰加重入院風(fēng)險(xiǎn)。

與傳統(tǒng)治療相比，射頻導(dǎo)管消融還可降低心血管死亡率和因心血管疾病入院的比例。QUALIFY注冊研究：醫(yī)生對(duì)指南的依從性與HFrEF患者長期預(yù)后好相關(guān)

QUALIFY研究是一項(xiàng)國際、前瞻性、觀察性、縱向調(diào)查，共納入36個(gè)國家547個(gè)中心的7117例射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，患者＞18歲、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、過去1～15月曾因心衰加重住院。

既往QUALIFY研究顯示了醫(yī)生采用指南推薦的心衰藥物以及推薦劑量對(duì)于患者6個(gè)月臨床預(yù)后的影響。然而，關(guān)于醫(yī)生對(duì)指南依從性對(duì)于臨床預(yù)后的長期影響，目前數(shù)據(jù)有限。

研究旨在評(píng)估醫(yī)生遵循指南推薦采用具有循證證據(jù)的心衰藥物以及推薦劑量對(duì)于18個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后的影響。研究背景和目的研究根據(jù)依從性評(píng)分將患者分為三組，評(píng)價(jià)18個(gè)月時(shí)的預(yù)后指標(biāo)。研究數(shù)據(jù)分析依從性評(píng)分：基于對(duì)主要心衰藥物的處方及劑量0有指征而未用藥者1每種藥的劑量≥50%TD**MRA為100%TD0.5每種藥的劑量＜50%TDACEI（或者不耐受時(shí)應(yīng)用ARB）

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑（MRA，NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)時(shí)）

伊伐布雷定（如NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)+LVEF≤35%+竇性心律+心率≥70次/分+藥物可獲得）依從性評(píng)分=實(shí)際治療評(píng)分/理論上的治療評(píng)分依從性高依從性評(píng)分=1

中0.5＜依從性評(píng)分＜1

低依從性評(píng)分≤0.5醫(yī)生對(duì)指南的依從性與18個(gè)月時(shí)的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，依從性高者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于依從性低者。研究結(jié)果:依從性影響全因、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)依從性好依從性中等依從性差全因死亡生存率時(shí)間（月）P＜0.001心血管死亡生存率時(shí)間（月）P=0.002依從性好依從性中等依從性差研究結(jié)果：依從性影響多個(gè)預(yù)后醫(yī)生對(duì)指南的依從性與18個(gè)月時(shí)的多個(gè)預(yù)后指標(biāo)相關(guān)。基線依從性評(píng)分多變量分析組間差異HR[95%CI]P值全因死亡<0.001中等VS.好1.45[1.18;1.78]差VS.好1.60[1.25;2.05]心血管死亡0.002中等VS.好1.49[1.18;1.88]差VS.好1.54[1.17;2.03]心衰住院或心衰死亡0.033中等VS.好1.18[1.03;1.34]差VS.好1.19[1.01;1.40]心衰住院0.045中等VS.好1.18[1.03;1.35]差VS.好1.17[0.99;1.39]心衰死亡<0.001中等VS.好1.67[1.24;2