專家共識洛陽心血管網(wǎng)課件

老年高血壓治療進展

—從循證、指南、專家共識到臨床實踐

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科李法琦教授2011-12-18洛陽老年高血壓治療進展

—從循證、指南、專家共識到臨床實踐重慶1.老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：發(fā)達國家（如歐美國家）年齡≥65歲為老年人，而發(fā)展中國家年齡≥60歲為老年人。

1982年我國采用≥60歲作為老年期年齡切點，此標準一直沿用至今。

1.老年的定義2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：2.老年高血壓的定義

1999年WHO/ISH高血壓防治指南：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。但2010中國高血壓防治指南將其年齡定為≥65歲。2.老年高血壓的定義1999年WHO/ISH高血壓防50%的中國老年人罹患高血壓，

超過約占總高血壓患者數(shù)的一半

一項選取中國南北方共14省市的自然人群進行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標準化調(diào)查方法，在人群中進行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）50%的中國老年人罹患高血壓，

超過約占總高血壓患者數(shù)的一半老年高血壓患者的血壓控制率不到50%

回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63.*血壓<140/90mmHg老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來3.老年高血壓的臨床特點

1）收縮壓增高為主

2）脈壓增大

3）血壓波動大

4）容易發(fā)生體位性低血壓

5）常見血壓晝夜節(jié)律異常

6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

7）診室高血壓（白大衣高血壓）多

8）容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓李法琦,司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)(第2版).北京:科學(xué)出版社.2008,129-146.3.老年高血壓的臨床特點1）收縮壓增高為主李法琦,司良老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,eta隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,JH,etal.Hypertension2010,55:40-47.隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常

研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常研究入選了57老年高血壓患者的心腦血管事件

發(fā)生風(fēng)險增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊列研究（n=425,325）老年高血壓患者的心腦血管事件

發(fā)生風(fēng)險增加年齡、收縮壓和卒中4.老年高血壓的治療進展4.老年高血壓的治療進展1）循證證據(jù)老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP），瑞典老年高血壓研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur），中國收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninChina,Syst-China），1）循證證據(jù)老年收縮期高血壓研究(SystolicHype1）循證證據(jù)老年人認知功能和預(yù)后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE），高齡老年人高血壓試驗（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET），日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS），Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients:anINternationalVErapamilST-Trandolapril(INVEST)substudy

。1）循證證據(jù)老年人認知功能和預(yù)后研究（TheStudyo

在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。

對老年高血壓臨床試驗的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減30%。

1）循證證據(jù)在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患11）循證證據(jù)

多個大規(guī)模臨床試驗證實，老年患者無論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒中的危險降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益更多。1）循證證據(jù)多個大規(guī)模臨床試驗證實，老年患者無論是收縮/1）循證證據(jù)

在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140mmHg以下，雖然將平均收縮壓降至138mmHg，但與對照組患者相比（收縮壓降低至147mmHg），較低的血壓水平并未能給患者帶來更多的臨床獲益。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70-79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比<130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險更低。1）循證證據(jù)在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮2010版

vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓升高:

收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件—平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡便、依從性好。5類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國高血壓防治指南修訂委員會.

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2010版vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂202011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究

一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時加用培哚普利，其降壓目標值為150/80mmHg。主要終點：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..uk/CG127.020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險2011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究2011版NICE指南引用的新循證—INVEST研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:719–26..uk/CG127.血壓水平與主要終點事件的風(fēng)險率風(fēng)險率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓

INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評估對于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬阅X卒中。年齡SBPDBP與其他年齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達到較高的SBP目標值和較低的DBP目標值2011版NICE指南引用的新循證—INVEST研究Dena2011版NICE指南對老年和高齡老年

患者的治療推薦治療時機伴≥1個危險因素(靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖尿病、10年心血管危險≥20%)的<80歲的1期高血壓患者應(yīng)接受降壓藥物治療；任何年齡的2期高血壓患者均應(yīng)接受降壓藥物治療。治療目標<80歲的高血壓患者的降壓目標值為<140/90mmHg；≥80歲的高血壓患者的降壓目標值為<150/90mmHg。治療藥物>55歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑(CCBs)，若不能耐受CCBs，可選擇噻嗪類利尿劑。.uk/CG127.2011版NICE指南對老年和高齡老年

患者的治療推薦治療時2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識AroACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標血壓：<140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿?。?lt;130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟?。?lt;130/80mmHgACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標ArACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式血壓未達標初始藥物治療無強制性適應(yīng)證伴強制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達標。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高危患者心絞痛主動脈病/主動脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對于≤79歲者達到≤140mmHg是理想的，但對于≥85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達標優(yōu)化劑量或增加藥物直至達到目標血壓。若仍未達標則請臨床高血壓專家會診。ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程Aron鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異。鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

—2011年ACC第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

—2011年

非洛地平:

血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，負性心

臟效應(yīng)更小負性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?:7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負性心臟效應(yīng)一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性氨氯地平：60:1非洛地平:

血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，不同血管選擇性的CCB

對主要心血管事件的影響不同1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet2000;356:359-65;

4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet2004;364:849-57;6.JAMA2004;292:2217-25;7.JHypertens.2005;23:2157-72.不同血管選擇性的CCB

對主要心血管事件的影響不同1.Dru2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點及循證2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率(≥60歲人群)控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.高低低中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%2011版中國老年高血壓專家共識2008版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識國外高血壓指南國外老年高血壓共識中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）中國專家經(jīng)驗中國高血壓防治指南AdaptedfromGWICC2011.2011版中國老年高血壓專家共識2008版老年高血壓的診斷與2）治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險。血壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至140/90mmHg以下。

2）治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，2）治療目標對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg；對于年齡<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80mmHg；對于80歲及以上的高齡患者，本共識建議將<140/90mmHg作為血壓控制目標。2）治療目標對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，3）治療策略

降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，強調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達標，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。

3）治療策略降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入戒煙、避免吸二手煙限制飲酒適當(dāng)減輕體重規(guī)律適度的運動減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入5）藥物治療

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡便，依從性好。5）藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑利尿劑ACEIARBβ受體阻滯劑臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效CCB:目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。CCB:CCB類藥物的特點（1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；（2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；（3）對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。CCB類藥物的特點（1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代CCB的異質(zhì)性CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫?應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時可用氨氯地平或非洛地平存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。CCB的異質(zhì)性CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和利尿劑：

利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。

利尿劑：ACEI：

ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護作用，適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。

ACEI對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ACEI：ARB：

ARB類藥物的降壓及腎臟保護作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄。在用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。ARB：β-阻滯劑：

雖然近年對β-阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物。

β-阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-阻滯劑及用量。β-阻滯劑：ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0-5-10-15-20利尿劑β阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分數(shù)(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed.2003;115(1):41-6.P=0.04針對80項針對原發(fā)性高血壓患者進行治療的隨機、雙盲對照研究進行meta分析，檢測各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0-5-10-15-2薈萃分析：ACEI冠心病終點最佳0.81.01.11.21.31.41.5安慰劑ARBβ受體阻滯劑CCB利尿劑ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)對照0.92(0.81-1.05)危險比0.9WilliamElliott.ASH2009,SanFrancisco.95%置信區(qū)間薈萃分析：ACEI冠心病終點最佳0.81.01.11.21.ONTARGET研究藥物療效對照主要終點的各個組份及所有原因死亡ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)2008ONTARGETONTARGET研究藥物療效對照ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)200聯(lián)合治療：

降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護，同時具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險因素以及靶器官損害情況。近年的臨床研究表明，以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益。聯(lián)合治療：2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的合并其他疾病時的

降壓目標及藥物選擇

合并其他疾病時的

降壓目標及藥物選擇合并腦卒中（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%），并嚴密觀察血壓變化。（2）準備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。（3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標血壓為160/90mmHg。合并腦卒中（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹慎合并腦卒中（4）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標為<140/90mmHg。（6）雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。合并腦卒中（4）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平合并腦卒中藥物選擇：

常用5類降壓藥物均可以選用，但利尿劑、CCB、ARB可能效果好一些。合并腦卒中藥物選擇：合并冠心病

血壓控制目標為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。合并冠心病血壓控制目標為<140/90mmHg。合并慢性心力衰竭

血壓控制目標為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達標，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。合并慢性心力衰竭血壓控制目標為<130/80mmHg，合并糖尿病

血壓控制目標為<140/90mmHg，若能耐受可進一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效CCB。合并糖尿病血壓控制目標為<140/90mmHg，若能耐合并腎功能不全

血壓控制目標為<140/90mmHg，若能耐受可進一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效CCB。合并腎功能不全血壓控制目標為<140/90mmHg，若高齡老年高血壓

80歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標為<150/90mmHg，

如能良好耐受，可降低到<140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。高齡老年高血壓80歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標老年ISHSBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治療有一定難度。DBP<60mmHg，SBP<150mmHg宜觀察，可不用藥物治療；SBP150-179mmHg，可謹慎給予小劑量降壓藥治療；SBP≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療。老年ISHSBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治療有一定老年ISH或高齡老年高血壓

藥物選擇應(yīng)更謹慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動；常用5類降壓藥物均可以選用，根據(jù)患者對降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。老年ISH或高齡老年高血壓藥物選擇應(yīng)更謹慎，從小劑量開6）心血管病危險因素的綜合管理

（1）血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達標，一般無需服用大劑量他汀；（2）與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標值為<7.0%，但對于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴重心血管疾病者）的血糖控制目標宜適當(dāng)寬松；（3）應(yīng)用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險，但老年高血壓患者需要認真評估抗栓治療出血的風(fēng)險，謹慎使用。6）心血管病危險因素的綜合管理（1）血脂異常的老年人可從他臨床實踐病例1：張某，女，72歲，血壓高10+年，發(fā)作性胸痛5+年，心累、氣促3+年；血壓170/70mmHg，HR106次/分，LA36mm，LV62mm，EF26.2%。診斷：高血壓病、冠心病、慢性心衰。病例2：劉某，男，40歲，血壓高6+年；血壓160/100mmHg，HR98次/分，LVH（28mm，27mm），EF69.8%。診斷：高血壓病、高血壓心臟病。臨床實踐病例1：張某，女，72歲，血壓高10+年，發(fā)作性胸痛臨床實踐病例1：ACEI—ARB（雅施達4mg,qd—代文80-160mg,qd），BB（康可1.25-5mg,qd），氫氯噻嗪12.5mg,qd，螺內(nèi)酯20mg,qd，地高辛0.125mg,qd，萬爽力20mg,tid，再佳60mg，……病例2：ARB+ACEI（科素亞100mg,qd+雅施達4mg,qd），BB（博蘇5-10mg,qd），絡(luò)活喜5mg,qd，……臨床實踐病例1：ACEI—ARB（雅施達4mg,qd—代文8臨床實踐病例3：謝某，男，48歲，血壓高12年，心累、氣促3年，加重伴左側(cè)肢體活動障礙4天入院，降壓藥為安博諾；血壓154/110mmHg，HR150次/分，雙下肢輕度浮腫，肝淤血，Af；LA51mm，LV61mm，LVH（15mm，15mm），EF42.0%，RA44mm，PA-SBP65mmHg；Cr474μmol/L，尿蛋白1+；頭顱MRI:雙側(cè)額顳頂葉、雙側(cè)腦室周圍、右側(cè)丘腦、胼子體壓部偏右側(cè)及右側(cè)枕葉多發(fā)缺血灶及腦梗塞灶，其中右側(cè)丘腦、胼子體壓部偏右側(cè)及右側(cè)枕葉者為新鮮腦梗塞灶。臨床實踐病例3：謝某，男，48歲，血壓高12年，心累、氣促3臨床實踐病例3：代文80mg,qd，博蘇1.25mg,qd，速尿20mg,qd，螺內(nèi)酯20mg,qd，地高辛0.125mg,qd，萬爽力20mg,qd，華法林1.25mg,qd，……臨床實踐病例3：代文80mg,qd，謝謝謝謝老年高血壓治療進展

—從循證、指南、專家共識到臨床實踐

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科李法琦教授2011-12-18洛陽老年高血壓治療進展

—從循證、指南、專家共識到臨床實踐重慶1.老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：發(fā)達國家（如歐美國家）年齡≥65歲為老年人，而發(fā)展中國家年齡≥60歲為老年人。

1982年我國采用≥60歲作為老年期年齡切點，此標準一直沿用至今。

1.老年的定義2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：2.老年高血壓的定義

1999年WHO/ISH高血壓防治指南：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。但2010中國高血壓防治指南將其年齡定為≥65歲。2.老年高血壓的定義1999年WHO/ISH高血壓防50%的中國老年人罹患高血壓，

超過約占總高血壓患者數(shù)的一半

一項選取中國南北方共14省市的自然人群進行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標準化調(diào)查方法，在人群中進行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）50%的中國老年人罹患高血壓，

超過約占總高血壓患者數(shù)的一半老年高血壓患者的血壓控制率不到50%

回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63.*血壓<140/90mmHg老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來3.老年高血壓的臨床特點

1）收縮壓增高為主

2）脈壓增大

3）血壓波動大

4）容易發(fā)生體位性低血壓

5）常見血壓晝夜節(jié)律異常

6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

7）診室高血壓（白大衣高血壓）多

8）容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓李法琦,司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)(第2版).北京:科學(xué)出版社.2008,129-146.3.老年高血壓的臨床特點1）收縮壓增高為主李法琦,司良老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,eta隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,JH,etal.Hypertension2010,55:40-47.隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常

研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常研究入選了57老年高血壓患者的心腦血管事件

發(fā)生風(fēng)險增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊列研究（n=425,325）老年高血壓患者的心腦血管事件

發(fā)生風(fēng)險增加年齡、收縮壓和卒中4.老年高血壓的治療進展4.老年高血壓的治療進展1）循證證據(jù)老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP），瑞典老年高血壓研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur），中國收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninChina,Syst-China），1）循證證據(jù)老年收縮期高血壓研究(SystolicHype1）循證證據(jù)老年人認知功能和預(yù)后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE），高齡老年人高血壓試驗（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET），日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS），Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients:anINternationalVErapamilST-Trandolapril(INVEST)substudy

。1）循證證據(jù)老年人認知功能和預(yù)后研究（TheStudyo

在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。

對老年高血壓臨床試驗的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減30%。

1）循證證據(jù)在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患11）循證證據(jù)

多個大規(guī)模臨床試驗證實，老年患者無論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒中的危險降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益更多。1）循證證據(jù)多個大規(guī)模臨床試驗證實，老年患者無論是收縮/1）循證證據(jù)

在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140mmHg以下，雖然將平均收縮壓降至138mmHg，但與對照組患者相比（收縮壓降低至147mmHg），較低的血壓水平并未能給患者帶來更多的臨床獲益。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70-79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比<130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險更低。1）循證證據(jù)在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮2010版

vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓升高:

收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件—平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡便、依從性好。5類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國高血壓防治指南修訂委員會.

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2010版vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂202011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究

一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時加用培哚普利，其降壓目標值為150/80mmHg。主要終點：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..uk/CG127.020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險2011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究2011版NICE指南引用的新循證—INVEST研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:719–26..uk/CG127.血壓水平與主要終點事件的風(fēng)險率風(fēng)險率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓

INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評估對于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬阅X卒中。年齡SBPDBP與其他年齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達到較高的SBP目標值和較低的DBP目標值2011版NICE指南引用的新循證—INVEST研究Dena2011版NICE指南對老年和高齡老年

患者的治療推薦治療時機伴≥1個危險因素(靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖尿病、10年心血管危險≥20%)的<80歲的1期高血壓患者應(yīng)接受降壓藥物治療；任何年齡的2期高血壓患者均應(yīng)接受降壓藥物治療。治療目標<80歲的高血壓患者的降壓目標值為<140/90mmHg；≥80歲的高血壓患者的降壓目標值為<150/90mmHg。治療藥物>55歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑(CCBs)，若不能耐受CCBs，可選擇噻嗪類利尿劑。.uk/CG127.2011版NICE指南對老年和高齡老年

患者的治療推薦治療時2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識AroACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標血壓：<140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿?。?lt;130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟病：<130/80mmHgACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標ArACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式血壓未達標初始藥物治療無強制性適應(yīng)證伴強制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達標。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高?；颊咝慕g痛主動脈病/主動脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對于≤79歲者達到≤140mmHg是理想的，但對于≥85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達標優(yōu)化劑量或增加藥物直至達到目標血壓。若仍未達標則請臨床高血壓專家會診。ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程Aron鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異。鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

—2011年ACC第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

—2011年

非洛地平:

血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，負性心

臟效應(yīng)更小負性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?:7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負性心臟效應(yīng)一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性氨氯地平：60:1非洛地平:

血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，不同血管選擇性的CCB

對主要心血管事件的影響不同1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet2000;356:359-65;

4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet2004;364:849-57;6.JAMA2004;292:2217-25;7.JHypertens.2005;23:2157-72.不同血管選擇性的CCB

對主要心血管事件的影響不同1.Dru2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點及循證2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率(≥60歲人群)控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.高低低中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%2011版中國老年高血壓專家共識2008版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識國外高血壓指南國外老年高血壓共識中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）中國專家經(jīng)驗中國高血壓防治指南AdaptedfromGWICC2011.2011版中國老年高血壓專家共識2008版老年高血壓的診斷與2）治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險。血壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至140/90mmHg以下。

2）治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，2）治療目標對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg；對于年齡<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80mmHg；對于80歲及以上的高齡患者，本共識建議將<140/90mmHg作為血壓控制目標。2）治療目標對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，3）治療策略

降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，強調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達標，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。

3）治療策略降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入戒煙、避免吸二手煙限制飲酒適當(dāng)減輕體重規(guī)律適度的運動減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入5）藥物治療

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡便，依從性好。5）藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑利尿劑ACEIARBβ受體阻滯劑臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效CCB:目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。CCB:CCB類藥物的特點（1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；（2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；（3）對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。CCB類藥物的特點（1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代CCB的異質(zhì)性CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫?應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時可用氨氯地平或非洛地平存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。CCB的異質(zhì)性CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和利尿劑：

利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。

利尿劑：ACEI：

ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護作用，適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。

ACEI對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ACEI：ARB：

ARB類藥物的降壓及腎臟保護作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄。在用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。ARB：β-阻滯劑：

雖然近年對β-阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物。

β-阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-阻滯劑及用量。β-阻滯劑：ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0-5-10-15-20利尿劑β阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分數(shù)(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed.2003;115(1):41-6.P=0.04針對80項針對原發(fā)性高血壓患者進行治療的隨機、雙盲對照研究進行meta分析，檢測各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0-5-10-15-2薈萃分析：ACEI冠心病終點最佳0.81.01.11.21.31.41.5安慰劑ARBβ受體阻滯劑CCB利尿劑ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)對照0.92(0.81-1.05)危險比0.9WilliamElliott.ASH2009,SanFrancisco.95%置信區(qū)間薈萃分析：ACEI冠心病終點最佳0.81.01.11.21.ONTARGET研究藥物療效對照主要終點的各個組份及所有原因死亡ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)2008ONTARGETONTARGET研究藥物療效對照ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)200聯(lián)合治療：

降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護，同時具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險因素以及靶器官損害情況。近年的臨床研究表明，以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益。聯(lián)合治療：2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的合并其他疾病時的

降壓目標及藥物選擇

合并其他疾病時的

降壓目標及藥物選擇