健康評估方法

關(guān)于健康評估方法第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述健康評估是一個有計劃地,系統(tǒng)地收集有關(guān)被評估者的健康資料,并對資料的價值進行判斷的過程。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日收集健康資料的意義1.是評估和進一步形成護理診斷的基礎(chǔ)；2.為制定和實施護理計劃及其評價提供依據(jù)；3.為使收集的資料準(zhǔn)確、全面和客觀，評估者必須掌握有關(guān)的健康評估方法和技巧.第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、健康資料的來源主要來源即被評估者本人。次要來源除被評估者本人外，評估者從其他人員或記錄中獲得的所需資料。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日主要來源即被評估者本人。如患病后的感受、對健康的認(rèn)識及需求、對治療及護理的期望等，只有被評估者本人最清楚、最能準(zhǔn)確地加以表述，因此也最為可靠。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日次要來源

1.被評估者的家庭成員或其他與之關(guān)系密切者如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。他們與被評估者一起工作和生活，對其生活和工作的環(huán)境、既往的生活習(xí)慣、健康狀況、對疾病或健康的態(tài)度等較有全面的了解，而這些信息對確定護理診斷、制定護理計劃等都有重要的參考價值。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日次要來源

2.事件目擊者指目睹被評估者發(fā)病或受傷過程的人員，可提供有關(guān)的病因、被評估者的當(dāng)時的狀況及進展等資料。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日次要來源

3.其他衛(wèi)生保健人員與被評估者有關(guān)的醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、理療師及其他評估者?？闪私馄渌嘘P(guān)的診療措施、從醫(yī)行為。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日次要來源

4.目前或以往的健康記錄或病歷如健康體檢記錄或病歷記錄等。第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、健康資料的類型主觀資料是通過與被評估者會談獲得的資料，包括被評估者的主訴、親屬的代訴及經(jīng)提問而獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的描述?？陀^資料是指經(jīng)視、觸、叩、聽、嗅、實驗室或器械檢查等獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的結(jié)果。其中被評估者患病后機體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃疸、肝大、心臟雜音等，稱為體征。體征是形成護理診斷的重要依據(jù)。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日健康資料的類型多數(shù)情況下，主觀資料與客觀資料是相互支持的。例：一個人訴說自己頭暈，心悸（主觀資料），評估者發(fā)現(xiàn)其脈搏１２０次／分（客觀資料），則主觀資料得到了客觀資料的證實。某些情況下，可能存在主觀資料和客觀資料不一致。例：一位住院的老人表示兒子們都很孝順、，能得到很好的照顧（主觀資料），評估者發(fā)現(xiàn)，每到探視時間老人就會一個人到院子里散步，不見家人來病房探視（客觀資料）。此時評估者則需要進一步明確其原因及解決途徑。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日健康資料的類型根據(jù)資料的時間不同可分為：１既往資料是反映此前的資料。２目前資料是反映被評估者目前狀況的有關(guān)資料。評估者必須將目前資料與既往資料不斷地進行比較和分析，才能對健康問題及其進展情況作出客觀、準(zhǔn)確的判斷。例:一位“肺炎”患者經(jīng)過一段時間的治療及護理后，目前體溫３７.１、脈搏74/分（目前資料），入院時體溫床39.8、脈搏102次/分（既往資料）。兩者比較說明治療和護理有效。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日健康資料的類型健康評估過程中，主觀資料的獲得可指導(dǎo)客觀資料的收集，而客觀資料則可進一步證實或補充所獲得主觀資料。對一份完整、全面的健康評估來說，主觀資料和客觀資料同等重要，因為兩者都是構(gòu)成護理診斷依據(jù)的重要來源。評估所收集資料的類型有主觀的和客觀的，有目前的和既往的。必須將各種不同類型的資料組合在一起，通過綜合分析和判斷，才能達到為確定護理診斷，制定和實施護理計劃提供完整、準(zhǔn)確和客觀的健康資料的目的。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日三、收集健康資料的方法與被評估者會談身體評估查閱病歷或有關(guān)輔助檢查結(jié)果最常用、最基本的是會談和身體評估。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）會談會談的目的會談是采集健康史的最重要手段。獲得的是關(guān)于被評估者健康狀況的主觀資料。會談的目的是在開始身體評估前獲得完整的有關(guān)被評估者健康史的基本資料。評估者可從會談中獲取許多有助于確立護理診斷的重要依據(jù)，并可為進一步身體評估提供線索。如訴頭痛、流涕、咳痰，就重點檢查鼻、咽及肺部。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日影響會談的主要因素評估者和被評估者間的關(guān)系和文化差異會談技巧會談環(huán)境被評估者的年齡和健康狀況第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日會談注意事項1.與被評估者的關(guān)系會談開始前應(yīng)向其作自我介紹，說明會談目的，獲得其個人和社會背景的資料，向其作出病史內(nèi)容保密的承諾。應(yīng)對被評估者的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對其陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情。始終保持與被評估者的目光接觸，通過必要的手勢、體態(tài)語言、適當(dāng)?shù)挠|摸，與被評估者建立良好的關(guān)系。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日會談注意事項2.會談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進行。提問應(yīng)先選擇一般性易于回答的開放性問題，如“您那兒不舒服？”“病了多長時間？”然后耐心聽被評估者陳訴，并耐心啟發(fā)?？芍苯犹釂枺珣?yīng)避免套問或誘問，如“您的糞便發(fā)黑嗎？”而應(yīng)問“您的糞便什么顏色？”以免其隨聲附和而失真。也應(yīng)避免使用有特殊含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重”等。有時可提供有多項備選答案的問題，如“您的疼痛是鈍痛、銳痛、燒灼痛或別的什么？”必須對含糊不清、存在疑問或矛盾的內(nèi)容進行核實，方法有：澄清、復(fù)述、反問、質(zhì)疑、解析。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日會談注意事項3.環(huán)境保證會談環(huán)境安靜、舒適和私密性，光線、溫度適宜。4.文化交談時說話雙方身體的距離和對疾病的反應(yīng)是文化差異中與會談特別相關(guān)的兩個方面，評估者必須理解其他文化的信仰和價值觀，熟悉自己與其他文化間的差異。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日會談注意事項5.年齡的差異對成年人，會談對象可以使其本人。而對于兒童或嬰幼兒，信息的主要提供者可能是其父母或家庭其他成員。對于老年人，應(yīng)注意減慢語速、提高音量，以及采取面對面交流的方式使其能看清你的表情及口型，說話清楚、簡單，問題應(yīng)限于確實需要的方面。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日會談注意事項6.健康狀況病情許可時，應(yīng)盡可能以被評估者為直接會談對象。病情危重時，在作扼要的詢問和重點檢查后，應(yīng)立即實施搶救，詳細(xì)健康史稍后補充或從其親屬處獲得。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）身體評估身體評估是評估者運用自己的感官或借助聽診器、叩診錘、血壓表、體溫表等簡單的輔助工具對被評估者進行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查法。身體評估的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日視診視診是評估者用視覺觀察被評估者全身及局部狀態(tài)的評估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育與營養(yǎng)、面容與表情、體位、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜顏色，頭顱大小、胸廓、腹部、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日觸診觸診是評估者通過手的感覺來感知被評估者身體某部有無異常的評估方法。方法：1.淺部觸診:將手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕柔地進行觸摸?？捎|及身體的深度為1-2cm，主要用于評估淺表器官或包塊等的狀態(tài)。2.深部觸診：用但收獲雙手重疊，由淺入深，逐步施加壓力，以達深部?？捎|及身體的深度為4-5cm，主要用于察覺腹腔臟器或病變的情況。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日叩診叩診是評估者通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點評判被檢查部位臟器狀態(tài)的評估方法。方法：1.間接叩診法：評估者以左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍抬起，勿與體表接觸。右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)前端。叩擊方向與叩診部位的體表垂直，叩擊力量要適宜，動作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后立即抬起，每次連續(xù)2-3下。叩診適應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加活動。2.直接叩診法：評估者用右手中間三指掌面直接拍擊被檢查部位，借拍擊的反響和指下的振動感來判斷病變情況。主要用于檢查大量胸、腹水。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日聽診聽診是評估者用耳直接或借助聽診器聽取身體各部位發(fā)出的聲音進行評估的方法。方法：1.直接聽診法：為用耳直接貼附在被評估者體表進行聽診的方法。僅用于某些特殊或緊急情況下。2.間接聽診法：借助聽診器進行聽診的方法?？捎糜谛?、肺、腹部、血管音、關(guān)節(jié)活動音、骨摩擦音等聽診。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗅診嗅診室用嗅覺來辨別發(fā)自被評估者的各種氣味及與其健康狀況關(guān)系的一種評估方法。嗅診時，評估者用手將發(fā)自被評估者的氣味輕輕扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點和性質(zhì)。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日身體評估時注意事項1.評估者應(yīng)儀表端莊、舉止大方，態(tài)度和藹、操作輕柔。應(yīng)向被評估者說明評估目的，爭取其合作。2.評估的環(huán)境應(yīng)具有適當(dāng)?shù)墓饩€和室溫、安靜舒適和具有私密性。3.評估要細(xì)致、準(zhǔn)確、全面而又重點突出，操作要規(guī)范。4.評估應(yīng)依頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器和肛門、神經(jīng)反射順序進行，以避免不必要的重復(fù)或遺漏。5.做到手腦并用，邊檢查邊思考其解剖位置關(guān)系及病理生理意義。6.根據(jù)病情變化，隨時復(fù)查以及發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補充和修正評估結(jié)果，調(diào)整和完善護理診斷和護理措施。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日四、健康史內(nèi)容健康史是關(guān)于被評估者目前、過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。主要內(nèi)容包括被評估者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素，以及被評估者對自己健康狀況的認(rèn)識與反應(yīng)等。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）、一般資料包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療付費形式、通訊地址、電話、聯(lián)系人及聯(lián)系方式等。同時應(yīng)注明資料來源（若資料來源并非被評估者本人，應(yīng)注明其與被評估者的關(guān)系）及可靠程度、會談日期等。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）、主訴主訴是被評估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間。陳述時注意：1.注明主訴從發(fā)生到就診的時間，語句要簡短扼要和高度概括；2.用被評估者自己的語言，而不是診斷用語；3.若主訴在1個以上，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（三）、現(xiàn)病史（目前健康狀況）圍繞主訴詳細(xì)描述被評估者自患病以來健康問題的發(fā)生、發(fā)展以應(yīng)對的全過程。主要內(nèi)容如下：1.問題發(fā)生時的情況（時間、誘因、緩急等）；2.主要癥狀及其特點（部位、性質(zhì)、起病情況、持續(xù)時間和發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、有無加重或緩解因素）；3.伴隨癥狀；4.健康問題的發(fā)展演變過程；5.所采取的處理措施及其效果；6.健康問題對被評估者的影響。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日（四）、既往健康史主要包括：1.被評估者對自己既往健康狀況的評價；2.既往病史（既往患病史、住院史、手術(shù)史、外傷史、傳染病史、地方病史、輸血史）；3.過敏史。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（五）、目前用藥史包括藥物名稱、用藥時間、用法與劑量，效果與不良反應(yīng)。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（六）、成長發(fā)展史1.生長發(fā)育情況；2.月經(jīng)史；3.婚姻史；4.生育史。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日（七）、家族健康史主要了解被評估者直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別應(yīng)注意是否患有同樣的疾病，以及與遺傳有關(guān)的疾病。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日（八）、系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧是通過詢問被評估者各系統(tǒng)或與各健康功能型態(tài)有關(guān)癥狀的有無及其特點，全面系統(tǒng)回顧地評估被評估者以往已發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系。系統(tǒng)回顧的組織與安排可根據(jù)需要采用不同的系統(tǒng)模式。第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日戈登（Gordon）功能性健康型態(tài)模式系統(tǒng)回顧

1.健康感知-健康管理型態(tài)；2.營養(yǎng)-代謝型態(tài)；3.排泄型態(tài)；4.活動-運動型態(tài)；5.睡眠-休息型態(tài)；6.認(rèn)知-感知型態(tài)；7.自我感知-自我概念型態(tài)；8.角色-關(guān)系型態(tài)；9.性-生殖型態(tài)；10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)；11.價值-信