三級醫(yī)師查房流程課件

三級醫(yī)師查房質(zhì)量

評估標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容提要三級查房的內(nèi)容和程序各級醫(yī)師在查房中注意的要點總體查房效果的把握日常三級查房應(yīng)注意的問題三級醫(yī)師查房紀律和注意事項堅持“四嚴”，即嚴密組織、嚴肅制度、嚴格技術(shù)規(guī)范和嚴密臨床思維。主任醫(yī)師查房時，按職稱各站其位，隊列有序規(guī)定查房時間，不遲到、早退，把握時間衣裝整潔，儀表端莊，手機震動或關(guān)閉。禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度。

三級醫(yī)師查房的程序得到病人同意確立查房目的設(shè)定查房時限安排查房人員總結(jié)與反饋病歷匯報（住院醫(yī)師）示范、提問、分析進展反饋病人補充病史、體檢診斷、治療（主治醫(yī)師）評估病歷、體檢診斷、治療各級醫(yī)師的站位床頭病人床尾主查者高級高級高級主考官匯報者總住院中級初級護士長高級三級醫(yī)師查房質(zhì)量評估環(huán)節(jié)查房效果一級醫(yī)師二級醫(yī)師三級醫(yī)師總體印象三級醫(yī)師查房評估細節(jié)一級醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備2、匯報病歷3、提出本次查房需要解決的問題4、回答上級醫(yī)師的提問二級醫(yī)師1、補充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)2、治療方案的設(shè)計及并發(fā)癥的預(yù)防。3、回答上級醫(yī)師的相關(guān)提問三級醫(yī)師1、檢查病歷書寫的完備性及評價。2、追問病史、重點體檢，針對性請下級醫(yī)師專項檢查。3、提出診斷、鑒別診斷及進一步檢查和治療，針對性提問。4、結(jié)合病歷講解新進展，并總結(jié)。二級醫(yī)生（主治醫(yī)師）1、補充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)針對性補充病史及體格檢查2、治療方案的設(shè)計及并發(fā)癥的預(yù)防簡明扼要，包括醫(yī)療風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險評估的要點背：三級醫(yī)師查房時，住院醫(yī)生要背誦陳述病歷、擬診意見和診療計劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。陳述的標(biāo)準(zhǔn)：①陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點、本次查房需解決的問題⑤三級醫(yī)師補充意見。評估的要點問結(jié)合病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按照三問三答的標(biāo)準(zhǔn)即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，下級醫(yī)師回答②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答評估的要點講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評達到三講的要求即①結(jié)合病例進行分析（該病例或該病種相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外進展③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。最后簡單總結(jié)。評估的要點解①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施查房的總體印象一、結(jié)構(gòu)站位、思路、語言、邏輯、互動二、時間46分鐘三、提問由相關(guān)檢查主考專家等查房效果的評