子宮肌瘤教學(xué)查房

-.z.**市中心醫(yī)院〔**學(xué)院附屬醫(yī)院〕教學(xué)查房記錄表題目子宮肌瘤科室婦科時(shí)間教師病歷號(hào)參加人員簽名學(xué)員匯報(bào)病史患者女性，51歲，因"發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3年余〞入院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，7/30天，量中等，色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)白帶異常，末次月經(jīng)2019年3月9號(hào)?；颊?年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小約4*4cm〔患者自訴，報(bào)告遺失〕，無(wú)月經(jīng)周期改變，無(wú)月經(jīng)量增大，無(wú)經(jīng)期延長(zhǎng)，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)腹瀉便秘，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)呼吸困難，無(wú)肛門墜脹感，無(wú)尿頻尿急尿痛等不適，醫(yī)生考慮肌瘤較小，無(wú)手術(shù)指征，建議隨訪觀察。3年期間患者不定時(shí)復(fù)查子宮-附件B超，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤逐漸增大，無(wú)明顯病癥，近期查〔2020/02/09**市路橋區(qū)第三人民醫(yī)院〕子宮-附件B超示："子宮多發(fā)肌瘤，最大8.2*7.0cm〞，病癥同前，無(wú)明顯不適，醫(yī)生建議住院手術(shù)治療，患者為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診擬"子宮多發(fā)肌瘤〞收住入院。病來(lái)睡眠可，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠可，二便無(wú)殊。既往史：既往體健，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，無(wú)"乙肝〞、"結(jié)核〞等傳染病史，無(wú)"高血壓〞、"糖尿病〞等慢性系統(tǒng)性疾病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)。個(gè)人史：農(nóng)民，本地人，學(xué)歷**，近期無(wú)外地旅游、居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)抽煙史，無(wú)嗜酒史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健，G2P1，足月順產(chǎn)1子，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母體健，*兄弟姐妹，家族中無(wú)類似病史，無(wú)高血壓、糖尿病等疾病史，無(wú)二系三代內(nèi)重大遺傳病病史。查體：體溫37.6℃，神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心率齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)反跳痛，子宮底部位恥骨聯(lián)合上3cm，形狀不規(guī)則，邊界清，質(zhì)地較硬，無(wú)按壓痛，其余部位無(wú)包塊，肝、脾、腎及膀胱未觸及，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。子宮外陰無(wú)畸形，已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛呈倒三角型，陰道暢，黏膜光滑，無(wú)腫塊、贅生物，陰道內(nèi)少量白色分泌物，宮頸輕度糜爛樣改變，宮頸無(wú)接觸性出血，無(wú)抬舉痛，無(wú)搖擺痛，無(wú)腫塊及贅生物，子宮前位，大小如孕3月，外表不平整，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大及異常。輔助檢查：〔2020/02/09**市路橋區(qū)第三人民醫(yī)院〕子宮-附件B超示："子宮多發(fā)肌瘤，最大8.2*7.0cm〞。〔2020/02/11本院〕宮頸TCT、HPV未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：子宮多發(fā)肌瘤。治療：1.婦科常規(guī)二級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)輔助檢查。2.患者入院后低熱，詢問(wèn)病史后無(wú)明顯誘因及不適，暫繼續(xù)觀察。3.患者子宮肌瘤較大，方案妊娠，擬腹腔鏡下手術(shù)切除肌瘤治療。分析及討論內(nèi)容定義：識(shí)障礙。病因：目前確切病因仍不清楚，可能涉及到正常肌層的細(xì)胞突變、性激素及局部生長(zhǎng)因子間的較為復(fù)雜的相互作用。大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，先考慮雌激素是促使肌瘤生長(zhǎng)的主要因素。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無(wú)病癥，僅在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。1.子宮出血：最主要病癥，周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見(jiàn)，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。2.腹部包塊及壓迫病癥：子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮大小或?yàn)槲挥趯m底部的較大漿膜下肌瘤時(shí)，常能在腹部捫到包塊，清晨膀胱充盈時(shí)更為明顯。包塊呈實(shí)性，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。肌瘤長(zhǎng)到一定大小時(shí)可引起周圍器官壓迫病癥，子宮前壁肌瘤--尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤--排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤--大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤--壓迫輸尿管、腎盂積水。3.疼痛：一般情況不疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時(shí)可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥者亦不少見(jiàn)，則可有痛經(jīng)。4.白帶增多：子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞死時(shí)，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。5.不孕與流產(chǎn)：巨大子宮肌瘤--宮腔變形，阻礙孕囊著床及胚胎生長(zhǎng)發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管--管腔不通暢；黏膜下肌瘤--阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔。6.貧血。分類：1、肌壁間肌瘤：以子宮肌瘤初發(fā)時(shí)較多見(jiàn)，肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，四周均為肌層所包圍。是女性最常見(jiàn)的一種子宮肌瘤，約占所有子宮肌瘤發(fā)病率的60～70%。?2、黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤約占10%左右，是肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與黏膜層直接接觸形成的。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。?3、漿膜下肌瘤：漿膜下肌瘤是較常見(jiàn)的一種類型，約占20%。肌壁間肌瘤向漿膜開(kāi)展，并突出于子宮外表，與漿膜層直接接觸。如突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。?4、子宮頸肌瘤：是較少見(jiàn)的子宮肌瘤類型，肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫病癥，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。分型：0型帶蒂的粘膜下肌瘤；?1?型粘膜下肌瘤，肌壁內(nèi)局部<50%；?2?型粘膜下肌瘤，肌壁內(nèi)局部?≥?50%；?3?型與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤；?4?型完全性肌壁間肌瘤；?5?型漿膜下肌瘤，肌壁內(nèi)局部?≥?50%；?6?型漿膜下肌瘤，肌壁內(nèi)局部<50%；?7?型帶蒂的漿膜下肌瘤；鑒別診斷：子宮腺肌癥：多有進(jìn)展性痛經(jīng)史，存在經(jīng)量過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，子宮常存在較硬結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，超聲檢查可鑒別。妊娠子宮：有停經(jīng)史和早孕反響，子宮隨停經(jīng)時(shí)間逐漸增大，通過(guò)尿或血HCG或者超聲可鑒別。子宮肉瘤：一種惡性腫瘤，一般好發(fā)于絕經(jīng)期婦女，生長(zhǎng)迅速，患者常有腹痛、腹部腫塊、陰道不規(guī)則流血，通過(guò)超聲或核磁共振可鑒別。盆腔炎性包塊：患者通常有盆腔炎性表現(xiàn)，腹部體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)包塊，伴壓痛、反跳痛，B超可鑒別。卵巢腫瘤：多位于卵巢或輸卵管，患者無(wú)月經(jīng)改變，腫塊多位于子宮一側(cè)，可借助超聲或腹腔鏡鑒別。治療：1.隨診觀察：無(wú)明顯病癥，且無(wú)惡變征象，定期隨診。2.藥物治療：促性腺激素釋放激素沖動(dòng)劑〔GnRH-a〕〔丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林〕：手術(shù)前預(yù)處理，一般用3～6個(gè)月，以免引起低雌激素引起的嚴(yán)重更年期病癥；也可同時(shí)補(bǔ)充小劑量雌激素對(duì)抗這種副作用。米非司酮：孕激素拮抗劑，可使肌瘤體積縮小，但停藥后肌瘤多再長(zhǎng)大。達(dá)那唑：用于術(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。停藥后子宮肌瘤可長(zhǎng)大。服用達(dá)那唑可造成肝功能損害，此外還可有雄激素引起的副作用〔體重增加、痤瘡、聲音低鈍等〕。他莫昔芬〔三苯氧胺〕：抑制肌瘤生長(zhǎng)。雄激素類藥物〔甲睪酮、丙酸睪素〕：抑制肌瘤生長(zhǎng)。應(yīng)注意使用劑量，以免引起男性化。在子宮肌瘤患者出血期，假設(shè)出血量多，還可用子宮收縮劑〔縮宮素、麥角〕及止血藥物輔助止血。手術(shù)治療指征：1.因子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)多、異常出血、貧血，經(jīng)藥物治療無(wú)效者；2.因肌瘤造成不孕、反復(fù)流產(chǎn)；3.肌瘤直徑≥4cm，但有生育需求；4.肌瘤過(guò)大，壓迫膀胱、直腸，引發(fā)系列病癥嚴(yán)重影響正常生活；5.嚴(yán)重腹痛、性交痛或長(zhǎng)期慢性腹痛、子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；6.絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)著，疑有惡變。妊娠合并子宮肌瘤：絕大多數(shù)孕婦無(wú)需特殊處理，但應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌瘤大小、與胎盤的關(guān)系及母兒狀況。假設(shè)出現(xiàn)以下情況需要進(jìn)展手術(shù)治療：1.肌瘤生長(zhǎng)迅速，疑心惡變；2.肌瘤紅色變性壞死，保守治療無(wú)效；3.發(fā)生肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染,保守治療無(wú)效；4.肌瘤增大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)嚴(yán)重病癥。方式：肌瘤切除術(shù)：多用于40歲以下年輕婦女，希望保存生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過(guò)多；有壓迫病癥；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長(zhǎng)較快但無(wú)惡變者。子宮切除術(shù)：病癥明顯者，肌瘤有惡性變可能者，無(wú)生育要求，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可選用全子宮切除或次全子宮切除，年齡較大，以全子宮切除為宜。術(shù)前須除外宮頸惡性疾病的可能性。4.其他治療：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：通過(guò)放射介入的方法，直接將動(dòng)脈導(dǎo)管插至子宮動(dòng)脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以到達(dá)肌瘤萎縮甚至消失。主要適用于子宮異常出血導(dǎo)致貧血等有病癥的子宮肌瘤。聚焦超聲治療：通過(guò)將超聲波聚集，局部在腫瘤內(nèi)部將溫度提升到65℃以上導(dǎo)致腫瘤發(fā)生凝固性壞死而起到治療的作用，治療可以使得肌瘤發(fā)生萎縮，緩解病癥。適用于有病癥的子宮肌瘤。術(shù)后隨訪：1、子宮肌瘤挖出術(shù)患者：術(shù)后的1個(gè)月復(fù)查一次，然后是每3個(gè)月進(jìn)展復(fù)查一次，這樣連續(xù)3次之后，可以每半年復(fù)查一次〔帶蒂型3月，2~6型6~12月〕，復(fù)查的內(nèi)容主要包括B超、婦科檢查、主要查看子宮肌瘤是否復(fù)發(fā)、