健康評(píng)估信息采集表

漆陽尤尤顯慘管理貌Luo沖g頃燦HeWrhMmcgm如她血te健康信息采集問卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié)果，我們將對(duì)您目前的健康狀況進(jìn)行一次全面、系統(tǒng)地評(píng)估，使您對(duì)自己目前的身體狀況以及今后一定時(shí)期內(nèi)的健康趨勢(shì)心中有數(shù)；同時(shí)，我們還將對(duì)您的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展的目的；2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評(píng)估報(bào)告的準(zhǔn)確性，請(qǐng)您務(wù)必完整、客觀地填寫；3、健康信息涉及您的個(gè)人隱私，我們將對(duì)您體檢記錄和所有的個(gè)人資料嚴(yán)格保密。一、基本情況1.姓名（請(qǐng)書寫工整）2.性別3.年齡：4.出生日期年—月—日5.民族：6.婚姻狀況：7.文化程度：8.醫(yī)療保障：9.聯(lián)系電話10.家庭住址：11.職業(yè)：12：工作單位13.緊急聯(lián)系人：14.關(guān)系：15.聯(lián)系人電話：總體來講，您的健康狀況是：口非常好口好您過去一段時(shí)間感到疲勞的程度：口無疲勞感口增加二、目前健康狀況口一般口差口稍感疲勞口很疲勞同一年前相比，您的體重是：總體來講，您的健康狀況是：口非常好口好您過去一段時(shí)間感到疲勞的程度：口無疲勞感口增加同一年前相比，您的體重是：您是否有藥物過敏史？口否您近半年內(nèi)測(cè)過血壓?jiǎn)?？您近半年?nèi)測(cè)過血脂嗎？是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛:是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常:生活方式相關(guān)慢性疾病史口高血壓口冠心病口糖尿病口脂肪肝口肥胖口痛風(fēng)口是（具體藥物）：口未測(cè)口測(cè)過口未測(cè)口測(cè)過□否□是□否□是口高脂血癥口腦卒中口下肢動(dòng)脈閉塞口多囊卵巢綜合征10.家族史（請(qǐng)?jiān)跈M線中填上相關(guān)疾病代碼）1.糖尿病2.高血壓3.高脂血癥4.冠心病5.腦卒中6.肥胖7.下肢動(dòng)脈閉塞8.代謝綜合征9.癡呆10.其他父親母親子女祖父祖母

f漆陽尤尤顯康管理貌1/Luo沖g頃燦He成hMuwgemeHtInst血te外祖父外祖母三、膳食與運(yùn)動(dòng)1.膳食結(jié)構(gòu)1.1每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.3奶和奶制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口28兩口5-7兩口2-4兩口V2兩1.5平均每天吃水果：口25兩口3-4兩口W2兩口不吃1.6平均每天吃雞蛋：口23個(gè)口2個(gè)口1個(gè)口V1個(gè)1.7平均每天吃魚和肉：口28兩口5-7兩口2-4兩口W1兩1.8每人每月植物油消費(fèi)量：口>4斤口3-4斤口2-3斤口V2斤1.9每人每月食鹽消費(fèi)量口28兩口6-7兩口4-5兩口V4兩1.10您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.11您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以上1.12您吃腌制食品嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃2.體力活動(dòng)及鍛煉2.1工作或日常生活中（8小時(shí)）坐著的時(shí)間：口幾乎全部口多于4小時(shí)口少于4小時(shí)口幾乎沒有2.2近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：口步行口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事2.3一般情況下，外出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘？口<10口11-30口31-60口>602.4日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)常口有時(shí)口很少口沒有2.5您參加體育鍛煉嗎?如果參加，您最常用的鍛煉方式是（只選一個(gè)最常用的）：口散步口跑步口自行車口舞蹈或太極拳口上下樓梯口球類口游泳口其他口無2.6您平均每周鍛煉的次數(shù)？口<2次口3-4次口25次2.7平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘？口<20口21-40口41-60口>60

?漆陽尤尤健康管理貌LuoyangYouyouHealthManagementInstitute四、行為習(xí)慣1.吸煙情況1.1有無被動(dòng)吸煙？口經(jīng)常口偶爾口很少口從無1.2您是否吸煙：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸煙支數(shù)：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸煙年數(shù)：.口5年內(nèi)口5-10年口10-20年口20年以上2.飲酒情況2.1您是否經(jīng)常飲酒：口是口否口很少口已戒2.2主要飲酒種類：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均飲酒量ml/日飲酒時(shí)間多在3.精神和睡眠情況3.1在過去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？口常?？谟袝r(shí)口偶爾口從沒有3.2在過去一個(gè)月，您感覺生活得充實(shí)嗎？口常?？谟袝r(shí)口偶爾口從沒有3.3您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？口是口否3.4睡眠狀況：口很差口差口一般口良好3.5睡眠時(shí)間：口V6小時(shí)口6-8小時(shí)口9-10小時(shí)口>10小時(shí)3.6經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)常口偶爾口很少口無五、體格檢查一般檢查生化檢查其他檢查中醫(yī)體檢提示身高cm總膽固醇mmol/L尿常規(guī)體重_kg甘油三酯mmol/L肝功能腰圍cmHDL-Cmmol/L“又腎功能BMILDL-Cmmol/L血壓mmHg血糖mmol/L心電圖血型血尿酸umol/L胸DR備注其他其他f漆陽尤尤健康管理貌V/LuoymgYouyouHealthManagementInstitute填寫日期：年—月—日焦慮評(píng)估量表(SAS)焦慮是一種比較普遍的精神體驗(yàn)，長(zhǎng)期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回答。填表說明：所有題目均共用答案，請(qǐng)?jiān)贏、B、C、D下劃“"”，每題限選一個(gè)答案。姓名：性別：年齡：測(cè)試日期:選項(xiàng)：A沒有或很少；B小部分時(shí)間；C相當(dāng)多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。1.我覺得比平時(shí)容易緊張或著急ABCD2.我無緣無故在感到害怕ABCD3.我容易心里煩亂或感到驚恐ABCD4.我覺得我可能將要發(fā)瘋ABCD*5.我覺得切都很好ABCD6.我手腳發(fā)抖打顫ABCD7.我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱ABCD8.我覺得容易衰弱和疲乏ABCD*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著ABCD10.我覺得心跳得很快ABCD11.我因?yàn)殛囮囶^暈而苦惱ABCD12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的ABCD*13.我吸氣呼氣都感到很容易ABCD14.我的手腳麻木和刺痛ABCD15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲繟BCD16.我常常要小便ABCD*17.我的手腳常常是干燥溫暖的ABCD

fi）漆陽尤尤顯康管理貌/L、o沖g頃燦H跚khAfuwgemem妃血te18.我臉紅發(fā)熱ABCD*19.我容易入睡并且一夜睡得很好ABCD20.我作惡夢(mèng)ABCD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題（標(biāo)注*的題目題號(hào)：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計(jì)分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。抑郁評(píng)估量表（SDS）本量表包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回答。填表說明：所有題目均共用答案，請(qǐng)?jiān)贏、B、C、D下劃“"”，每題限選一個(gè)答案。姓名：性別：年齡：測(cè)試日期：選項(xiàng)：A沒有或很少時(shí)間；B小部分時(shí)間；C相當(dāng)多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉ABCD*2.我覺得天之中早晨最好ABCD3.我一陣陣哭出來或想哭ABCD4.我晚上睡眠不好ABCD*5.我吃得跟平常一樣多ABCD*6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快ABCD7.我發(fā)覺我的體重在下降A(chǔ)BCD8.我有便秘的苦惱ABCD9.我心跳比平時(shí)快ABCD10.我無緣無故地感到疲之ABCD*11.我的頭腦跟平常一樣清楚ABCD*12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難ABCD13.我覺得不安而平靜不下來ABCD*14.我對(duì)將來抱有希望ABCD15.我比平常容易生氣激動(dòng)ABCD*16.我覺得作出決定是容易的ABCD*17.我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我ABCD

漆陽尤尤顯慘管理疏*18.我的生活過得很有意思19.我認(rèn)為如