CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)改善綜合管理

CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)改善綜合管理1主要內(nèi)容2CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理慢性腎病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高3基準(zhǔn)（無(wú)糖尿病、腎?。┠I病糖尿病糖尿病+腎病心肌梗死累積發(fā)生率%時(shí)間（年）總共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，無(wú)糖尿病126例，前瞻性觀(guān)察糖尿病、腎病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪(fǎng)時(shí)間為10年ClinJAmSocNephrol6:1385–1392,2011CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治心血管事件是CKD患者首位死亡原因4超過(guò)一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病1,2患者比例(%)58%19%ShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationCKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治隨CKD程度加重患者血管病變比例增高5組間P<0.001GFR(mL/min/1.732)3支冠脈血管病變比例(%)n=162n=262n=90匯總5項(xiàng)非ST段抬高ACSTIMI研究，共13307例患者，15.7%患者GFR＜60mL/min/1.732其中一項(xiàng)研究的536例患者進(jìn)行了冠脈造影評(píng)估GFR水平與臨床事件的相關(guān)性C.MichaelGibson,etal.EuropeanHeartJournal.2004,25:1998–2005CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治高血壓與CKD互相加重血管病變，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)生6CKD高血壓血管病變心血管事件CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治CKD患者目前治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)，應(yīng)重視優(yōu)化管理WangS,etal.Nephrology(Carlton).2015Jul;20(7):474-84.7中國(guó)中老年人群的CKD患病率十分驚人，而疾病知曉率和治療率卻低得不成比例：CKD的總體患病率為11.5%CKD患者對(duì)其疾病診斷的知曉率僅8.7%僅4.9%的患者接受治療隨著年齡的增加，知曉率和治療率也進(jìn)一步降低我國(guó)在降低CKD患病率和提高患者知曉率及治療率方面需加大工作力度。CKD相關(guān)工作應(yīng)與其他慢性病工作聯(lián)合開(kāi)展，包括積極推進(jìn)健康的生活方式和制定CKD篩查、治療、控制全面策略。CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治8CKD患者的全程化管理1234控制血壓降低蛋白尿，改善腎功能.降低心血管風(fēng)險(xiǎn)不影響鈣磷代謝調(diào)節(jié)主要內(nèi)容9CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素10XueH,etal.PLoSOne.2015Dec15;10(12):e0144438高血壓前期和理想血壓新發(fā)CKD事件的累積Kaplan-Meier曲線(xiàn)這是首個(gè)中國(guó)評(píng)估高血壓前期與新發(fā)CKD之前關(guān)系的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究4年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，有高血壓前期癥狀的人群新發(fā)CKD的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于血壓正常組(2.10vs.1.46%)此外，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)人群中，高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨訪(fǎng)(月)累積發(fā)生率(%)0=理想血壓1=高血壓前期X2=17.73P<0.001CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥

是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵11RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4腎素-血管緊張素系統(tǒng)CKDCVDARB延緩CKD進(jìn)展降低蛋白尿防止CVD事件治療心絞痛(心肌缺血)治療充血性心衰逆轉(zhuǎn)左心室肥大ACEI各降壓藥心腎適應(yīng)證JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；中國(guó)高血壓防治指南(2013年)；臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）；NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，

也提示及早開(kāi)展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵12盡管CKD患者中最佳血壓尚無(wú)定論，但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱臨界高血壓1期高血壓2期高血壓與120/80mmHg相比的死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人，中位隨訪(fǎng)5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理權(quán)威指南一致推薦：

長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓是重要的降壓原則13JNC8高血壓指南2010年中國(guó)高血壓防治指南2011年NICE高血壓指南CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理長(zhǎng)期血壓控制可降低CKD患者ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn)14ElaineKu,etal.KidneyWeek2015.JASNAbstractSupplement.SA-PO6162015ASN：SA-PO616為進(jìn)一步解釋嚴(yán)格的BP控制與ESRD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低間的相關(guān)性，研究者對(duì)AASK研究（非裔美國(guó)人腎病研究）進(jìn)行了平行分析，并對(duì)AASK研究與MDRD研究（腎病飲食調(diào)節(jié)研究）的數(shù)據(jù)進(jìn)行了事后匯總分析。AASK延長(zhǎng)隨訪(fǎng)（n=397）顯示，與常規(guī)血壓組相比，嚴(yán)格血壓組的ESRD、總體死亡及ESRD后死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為0.94、0.92和0.92。MDRD/AASK匯總分析（n=19.7）顯示，ESRD、總體死亡、ESRD后死亡的風(fēng)險(xiǎn)為0.90、0.87和0.78長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中ESRD后的死亡風(fēng)險(xiǎn)CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理減少血壓波動(dòng)，有助于改善CKD血管內(nèi)皮功能15ChikaraNakano,etal.Hypertensionresearch.2015;38(3):193-8.rP值年齡（歲）-0.1510.064吸煙（+）=1，（-）=0-0.150.067抗糖尿病治療（+）=1，（-）=0-0.0870.288血紅蛋白A1c（%）0.060.488降脂治療（+）=1，（-）=0-0.0830.31LDL膽固醇（mg/dL）0.2180.013尿酸（mg/dL）-0.605＜0.001MSBP（mmHg）-0.0890.281SDSBP（mmHg）-0.2580.001CVSBP-0.269＜0.001△SBP（mmHg）-0.28＜0.001CKD患者中影響eGFR的因素-單一線(xiàn)性回歸分析研究者對(duì)2006-2010年間150例規(guī)律隨訪(fǎng)的非透析CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，評(píng)估了不同隨訪(fǎng)間收縮壓變異對(duì)CKD患者腎臟及內(nèi)皮功能的影響。結(jié)果顯示，eGFR與血壓波動(dòng)性呈顯著負(fù)相關(guān)注：CV，變異系數(shù)CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理強(qiáng)化降壓治療為CKD人群帶來(lái)腎臟和心血管獲益16LvJ,EhteshamiP,SarnakMJ,etal.CMAJ.2013Aug6;185(11):949-57對(duì)7項(xiàng)研究、9287例CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述及meta分析旨在評(píng)估強(qiáng)化降壓治療對(duì)CKD患者的腎臟和心血管的作用研究證實(shí)，強(qiáng)化降壓治療降低CKD患者腎衰風(fēng)險(xiǎn)、改善ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn)，更多心血管獲益CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理各大權(quán)威指南推薦ARB作為CKD患者降壓中的首選之一17JNCN8、ESH/ESC2013、CHEP2013和KDIGO2012權(quán)威指南中均特別推薦ARB為CKD患者的首選藥物時(shí)間人群起始藥物選擇2014CKDARB/ACEI2013CKDARB/ACEI2013CKDARB/ACEI2012CKDARB/ACEICKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理2016最新Meta分析結(jié)果顯示，

ARB類(lèi)藥物可長(zhǎng)期、顯著降壓，預(yù)防心腦血管事件AkioyamenLetal.JAmSocHypertens.2016Jan;10(1):55-69一項(xiàng)針對(duì)高血壓的系統(tǒng)性回顧和meta分析。分析長(zhǎng)期使用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類(lèi)降壓藥的心血管和腦血管(如卒中)結(jié)局。與安慰劑相比，ARB明顯降低收縮壓與安慰劑相比，ARB明顯降低舒張壓經(jīng)ARB治療顯著降低平均收縮壓（WMD:-4.86;95%CI:-6.19,-3.53mmHg）18CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理ARB可顯著提高非透析依賴(lài)性CKD患者生存QinYetal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2016Jan19.doi:10.1002/pds.3941.[Epubaheadofprint]研究HR(95%CI)權(quán)重%利于使用AECI/ARB利于未使用AECI/ARB一項(xiàng)觀(guān)察性meta分析。共納入10個(gè)隊(duì)列研究，meta分析結(jié)果顯示：19CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理IDNT事后分析：ARBvs.對(duì)照組，氨氯地平組eGFR下降速度顯著更慢，顯著延緩腎臟病的進(jìn)展厄貝沙坦ΔeGFR：

-0.3354ml/min/1.73m2/月

P=0.0048vs.氨氯地平+對(duì)照組厄貝沙坦vs.氨氯地平厄貝沙坦vs.對(duì)照組ΔeGFR

(ml/min/1.73m2/年)-2.34vs.-3.76-2.34vs.-3.52eGFR較基線(xiàn)改變(ml/min/1.73m2)厄貝沙坦ΔeGFR-0.1947ml/min/1.73m2/月

P<0.0001vs.氨氯地平+對(duì)照組時(shí)間（月）注：與氨氯地平、對(duì)照組相比，厄貝沙坦組eGFR下降速度顯著更低。NephrolDialTransplant2012;27:2255–226320CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理IDNT事后分析：服用ARB和降低SBP

均是心衰事件減少的顯著預(yù)測(cè)因子SBP降低（每20mmHg）厄貝沙坦（vs.氨氯地平，對(duì)照組）SBP降低+厄貝沙坦P=0.001P=0.013P<0.0001心衰事件風(fēng)險(xiǎn)共納入合并高血壓的2型糖尿病所致腎臟病患者1715例。停用ARB、ACEI、CCB10天后，進(jìn)行隨機(jī)分組。分別給予厄貝沙坦75mg/d,氨氯地平2.5mg/d和安慰劑；如能耐受，在第2周末，研究藥物劑量加倍；如能耐受，在第4周末，研究藥物劑量再次加倍，達(dá)到最大劑量，厄貝沙坦300mg/d,氨氯地平10mg/d和安慰劑。平均隨訪(fǎng)年。研究主要終點(diǎn)：發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件（血肌酐加倍，終末期腎病*或死亡）的時(shí)間；次要終點(diǎn)：發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的時(shí)間（心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院、腦卒中、踝關(guān)節(jié)以上的截肢或血運(yùn)重建（心臟血管，頸動(dòng)脈，外周血管）。JAmSocNephrol2005;16:2170-217921CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理主要內(nèi)容22CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理CKD患者中蛋白尿，微量白蛋白尿比例較高23LinBoetal.BMCNephrology2014,15:36*白蛋白尿定義：尿白蛋白肌酐比值（ACR）≥30mg/g該橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示：蛋白尿，微量白蛋白尿患者數(shù)據(jù)更大CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理蛋白尿可預(yù)測(cè)CKD的卒中風(fēng)險(xiǎn)DanielleK.Sandsmarketal.Stroke.2015;46:2075-2080.無(wú)卒中生存比例蛋白尿(mg/天)根據(jù)蛋白尿的程度，Kaplan–Meier曲線(xiàn)的無(wú)卒中生存比例隨訪(fǎng)（年）研究顯示，蛋白尿排泄量程度越嚴(yán)重，其無(wú)卒中生存的比例越低24卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR)CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理基線(xiàn)蛋白尿及蛋白尿改變

均是腎臟病終點(diǎn)事件的顯著預(yù)測(cè)因子基線(xiàn)ACR加倍腎臟病事件發(fā)生率顯著增加2.15倍（P<0.0001）ACR減半（基線(xiàn)-6個(gè)月）腎臟病事件發(fā)生率顯著降低59%（P<0.0001）ACR：尿白蛋白/尿肌酐比值KidneyInternationa.2004;66(92):99-10125CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理2015年新西蘭國(guó)家共識(shí)聲明：

eGRF和蛋白尿值與CKD預(yù)后顯著相關(guān)262015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement.綠色：低風(fēng)險(xiǎn)（如沒(méi)有其他腎臟疾病標(biāo)志物，無(wú)CKD）；黃色：適度的風(fēng)險(xiǎn)增加；橘色：高風(fēng)險(xiǎn)紅色：風(fēng)險(xiǎn)極高KDIGO

CKD共識(shí)：對(duì)CKD的分類(lèi)和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)GFR水平階段、描述和范圍[ml/（min·1.73m2）]蛋白尿水平階段、描述和范圍KDIGO2012共識(shí)聯(lián)盟：CKD預(yù)后的GFR和蛋白尿的類(lèi)別(統(tǒng)一改成SI)A3嚴(yán)重增加>30mg/mmol輕微下降輕到中度下降中度到嚴(yán)度下降嚴(yán)度下降腎衰竭A1正常至輕度增加<3mg/mmolA2中度增加3-30mg/mmol正常或高CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理2015CKD共識(shí)聯(lián)盟指出：eGFR和ACR

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制與全因和心血管死亡密切相關(guān)272015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement.心血管死亡全因死亡備注：ACR為國(guó)際單位，已從北美原始單位轉(zhuǎn)換過(guò)來(lái)。微量白蛋白尿與尿白蛋白/肌酐（ACR）3–30mg/mmol比率（微量白蛋白尿的范圍內(nèi)）相當(dāng)于30–299北美單位CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理2014年BC指南建議目標(biāo)：

腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降<10-15%282014BCGuideline腎功能的測(cè)量：Cr/eGFR（至少6個(gè)月），藥物的任何改變（如ACEI,ARB或利尿劑），醫(yī)療干預(yù)或臨床表現(xiàn)。目標(biāo)：腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降<10-15%CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理2014改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO):

指南推薦采用ARB藥物降低尿蛋白若尿蛋白水平<30mg/24h時(shí)，合并糖尿病的CRF患者可單用一種ARB或ACEI藥物；若尿白蛋白水平≥300mg/24h時(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，均推薦采用ARB或ACEI藥物降低尿蛋白29NephrolDialTransplant.2014.29:490–496CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理聯(lián)用ARB，尿蛋白/白蛋白排泄率顯著下降MaiYanagi.etal.HypertensionResearch(2013)36,262–269P<0.030P=0.005UPCR=尿蛋白排泄率≥0.15g每克肌酐,；UACR=尿白蛋白排泄率≥30mg每克肌酐聯(lián)用ARB(n=23)未使用ARB(n=23)聯(lián)用ARB(n=23)未使用ARB(n=23)一項(xiàng)隨機(jī)，開(kāi)放，平行對(duì)照研究。共納入46例夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者。隨機(jī)分配聯(lián)用ARB組(n=23)和未聯(lián)用ARB組(n=23)。自基線(xiàn)治療16周。評(píng)估聯(lián)用ARB對(duì)夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者的優(yōu)先改善情況。30CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理IDNT事后分析：ARB顯著且持續(xù)降低蛋白尿厄貝沙坦氨氯地平對(duì)照組蛋白尿較基線(xiàn)改變（g/24h）隨訪(fǎng)時(shí)間（月）注：蛋白尿：包括白蛋白，亨利氏篇上皮細(xì)胞所分泌的蛋白和一些免疫球蛋白輕鏈等，若尿蛋白>150mg/d，稱(chēng)為蛋白尿白蛋白尿：包括微量白蛋白尿（尿白蛋白30-300mg/d），巨量白蛋白尿（尿白蛋白>300mg/d）在第2個(gè)月，厄貝沙坦較對(duì)照組更顯著降低蛋白尿；在隨后的3-48個(gè)月，厄貝沙坦維持穩(wěn)定的蛋白尿下降速度，約1g/24hNephrolDialTransplant2012;27:2255–226331CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理主要內(nèi)容32CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理K/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD3期開(kāi)始對(duì)患者的血鈣、磷等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)K/DOQI指南認(rèn)為：當(dāng)患者GFR低于60ml/min/1.73m2時(shí)，血PTH水平開(kāi)始上升SHPT隨著腎功能惡化而進(jìn)展，在此期間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化因而上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)應(yīng)GFR降至60ml/min/1.73m2以下時(shí)開(kāi)始1KDIGO指南指出患者可能在CKD3期開(kāi)始出現(xiàn)CKD-MBD(慢性腎病相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂)生化異常的改變，因此，需從CKD3期開(kāi)始進(jìn)行CKD-MBD的檢測(cè)233K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：鈣磷代謝管理2013我國(guó)CKD礦物質(zhì)和骨異常診治指南

也推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷對(duì)于成人CKD患者，推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）及堿性磷酸酶(ALP)活性的水平，并建議檢測(cè)25-羥維