直腸肛管損傷診斷及處理課件

直腸肛管損傷的診斷與治療DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury直腸肛管損傷的診斷與治療DiagnosisandTrea1【直腸損傷的特點】糞便大量細菌直腸周圍間隙多血運較差合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）感染處理困難擴散早期診斷與治療重要【直腸損傷的特點】糞便直腸周圍間隙多合并損傷多感染2【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）

3襞（3個直腸橫襞）；13cm、11cm、8cm血供直腸上動脈～腸系膜下動脈

直腸下動脈～髂內(nèi)動脈前干

骶正中動脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）※3齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）動脈直腸上下A肛A靜脈腸系膜下靜脈（門靜脈系）陰部內(nèi)靜脈（下腔靜脈）淋巴回流髂內(nèi)N，腸系膜下N腹股溝淺N神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚4【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會陰部疼痛，肛門出血【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹5【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾部，會陰部外傷

骨盆骨折

尿道斷裂（尿閉）

傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及疼痛，發(fā)熱

直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡單有效的方法直腸肛管：80％以上陽性（Burch）直腸鏡：88％以上陽性【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾6【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透傷軌道在骨盆邊緣以下，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的7【直腸肛管損傷診斷】

外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會陰部疼痛及腫脹等直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢剖腹探察注意有無合并癥X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細胞【直腸肛管損傷診斷】外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）臨81990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”級別

程度Ⅰ血腫無血運障礙的挫傷或血腫裂傷非全層裂傷Ⅱ裂傷全層裂傷，＜1/2周直腸Ⅲ裂傷全層裂傷，≥1/2周直腸Ⅳ裂傷全層裂傷合并會陰部裂傷Ⅴ裂傷節(jié)段性血運障礙1990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”級9改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸10【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補液，擴容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）

抗感染

止血

注射TAT

術(shù)前準備【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補液，11【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（DamageControlSurgery，DCS)

基本原則：早期清創(chuàng)止血，修補腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流

注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)12【直腸肛管損傷治療】

損傷分級與手術(shù)方式選擇

損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇【直腸肛管損傷治療】損傷分級與手術(shù)方式選擇損傷部位13【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補術(shù)（修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級損傷，腹膜返折以下Ⅰ級損傷2：傷后至手術(shù)時間＜6－8H（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無合并其他臟器損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補術(shù)（修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)14【直腸肛管損傷治療－－分級】直腸修補＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】直腸修補＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回15【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥16【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀念：直腸修補或腸管切除吻合＋遠端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時間短，患者一般情況好，處理：腸管修補或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀17【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：單純直腸損傷，腹腔污染重2：損傷時間長>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口18【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷

高位，輕度損傷：開腹修補，如修補困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口＋直腸周圍引流

距肛門近處損傷（＜6cm）：經(jīng)肛門或會陰部修補＋結(jié)腸造口＋直腸周圍引流；如暴露困難，則不修補，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口＋引流術(shù)5原則

修補＋糞便轉(zhuǎn)流＋直腸灌洗＋近端結(jié)腸造口＋引流（骶前或直腸周圍間隙）【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損19【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：

1：初次手術(shù)無合并傷2：術(shù)后恢復(fù)好3：全身情況好4：無腹壁切口感染5：BE證實遠端裂口已愈合【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：20【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補，引流術(shù)治療單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補+引流術(shù)＋結(jié)腸造口(必要時）4括約肌損傷重：不行修補＋結(jié)腸造口＋引流術(shù)，Ⅱ期修補，如估計括約肌部分恢復(fù)功能，則行MILES術(shù)5：如損傷>24H，局部明顯污染，不行修補，則僅行引流術(shù)【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)21【直腸肛管損傷術(shù)后治療】1：加強抗感染2：補液，補充電介質(zhì)，維持水電介質(zhì)及酸堿平衡3：腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)4：擴肛及括約肌鍛煉，術(shù)中置肛管(外繞一油紗布）5：保護重要臟器功能，防止MODS6：合并癥的后續(xù)治療【直腸肛管損傷術(shù)后治療】1：加強抗感染22謝謝！謝謝！23直腸肛管損傷的診斷與治療DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury直腸肛管損傷的診斷與治療DiagnosisandTrea24【直腸損傷的特點】糞便大量細菌直腸周圍間隙多血運較差合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）感染處理困難擴散早期診斷與治療重要【直腸損傷的特點】糞便直腸周圍間隙多合并損傷多感染25【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）

3襞（3個直腸橫襞）；13cm、11cm、8cm血供直腸上動脈～腸系膜下動脈

直腸下動脈～髂內(nèi)動脈前干

骶正中動脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）※26齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）動脈直腸上下A肛A靜脈腸系膜下靜脈（門靜脈系）陰部內(nèi)靜脈（下腔靜脈）淋巴回流髂內(nèi)N，腸系膜下N腹股溝淺N神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚27【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會陰部疼痛，肛門出血【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹28【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾部，會陰部外傷

骨盆骨折

尿道斷裂（尿閉）

傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及疼痛，發(fā)熱

直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡單有效的方法直腸肛管：80％以上陽性（Burch）直腸鏡：88％以上陽性【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾29【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透傷軌道在骨盆邊緣以下，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的30【直腸肛管損傷診斷】

外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會陰部疼痛及腫脹等直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢剖腹探察注意有無合并癥X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細胞【直腸肛管損傷診斷】外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）臨311990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”級別

程度Ⅰ血腫無血運障礙的挫傷或血腫裂傷非全層裂傷Ⅱ裂傷全層裂傷，＜1/2周直腸Ⅲ裂傷全層裂傷，≥1/2周直腸Ⅳ裂傷全層裂傷合并會陰部裂傷Ⅴ裂傷節(jié)段性血運障礙1990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”級32改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸33【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補液，擴容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）

抗感染

止血

注射TAT

術(shù)前準備【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補液，34【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（DamageControlSurgery，DCS)

基本原則：早期清創(chuàng)止血，修補腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流

注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)35【直腸肛管損傷治療】

損傷分級與手術(shù)方式選擇

損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇【直腸肛管損傷治療】損傷分級與手術(shù)方式選擇損傷部位36【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補術(shù)（修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級損傷，腹膜返折以下Ⅰ級損傷2：傷后至手術(shù)時間＜6－8H（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無合并其他臟器損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補術(shù)（修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)37【直腸肛管損傷治療－－分級】直腸修補＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】直腸修補＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回38【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥39【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀念：直腸修補或腸管切除吻合＋遠端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時間短，患者一般情況好，處理：腸管修補或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀40【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：單純直腸損傷，腹腔污染重2：損傷時間長>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克【直腸肛管損傷治療－－部位】