常見醫(yī)學異常的核保思維和處理方法

整體風險因素評估

和

常見醫(yī)學異常的

核保思維和處理方法“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkinsHospital引文核保人員經常遇到的困擾1.體檢結果為臨界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些與核保最終結論密切相關的心電圖報告，如何判讀（例如：左室高電壓）3.一些婦科體檢報告的處理（例如：乳腺小囊腫）4.來自業(yè)務的壓力（你懂的……）

壽險風險選擇中，我們絕大部分核保人會通過客戶檢查后發(fā)現(xiàn)疾病的概率來給客戶評點，而不是根據(jù)檢查前該客戶患此疾病的概率來判斷。事物都有“兩面性”，而沒有盡善盡美。診斷性檢查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出現(xiàn)不真實的情況。目前，我們部分核保人還不能認識這些局限，而是采信于這些檢查結果的表面意義。風險增加風險減少檢查后的可能性標準體邊緣標準體-次標準體診斷數(shù)據(jù)風險概況整體分析真/假存在真大風險-拒保低風險保險醫(yī)學結果記錄健康資料及檢查結果查核保手冊從手冊獲取評點給客戶綜合評點、特約客戶不滿意大部分核保人工作流程圖粗劣的核保決定檢查結果陰性→標準體檢查結果陽性→加費/拒保/延期很少人根據(jù)以下情況考慮：所采用檢查的敏感性和特異性實驗檢查地的流行病學假陽性和假陰性的可能該檢查是篩查/確診性檢查/反饋性檢查檢查的陽性預測值和陰性預測值影響該檢查結果的其它因素真陰性（d）真陽性（a）假陽性（b）假陰性（c）無病有病陽性結果陰性結果在日常核保中，18-20%的核保員在（b）和（c）兩個格子中作核保決定。錯誤核保結果

由于診斷數(shù)據(jù)的假陽性導致客戶未達到標準體

可能會加費過重不公平加費

公司可能會失去一位標準體客戶

銷售人員可能會失去業(yè)績/傭金ba正確核保結果

未達到標準拒保錯誤核保結果c

由于診斷數(shù)據(jù)的假陰性導致公司按標準費率承保給公司死亡率帶來消極影響正確核保結果d

標準體

公司好、客戶好、銷售人員好粗劣核保決定產生的影響TPFPFNTNTPFPFNTN記健康資料及檢查結果用2×2表分析相關數(shù)據(jù)給客戶綜合評點、特約進行客戶風險評估依據(jù)2×2表風險分析評估獲得結果客戶滿意TPFPFNTN加費/拒保/延期標準費率加費/拒保/延期標準費率核保風險評估的推薦工作流程圖日常核保工作中，我們會經常問自己這個基本問題有病?無病?概率概率率，，又又稱稱或然然率率，機機會會率率或或機機率率、、可可能能性性，，是是數(shù)數(shù)學學概概率率論論的的基基本本概概念念，，是是對對隨機機事事件件發(fā)生生的的可可能能性性的的度度量量。。有病病的的人人，，出出現(xiàn)現(xiàn)陽陽性性結結果果敏感性陽性性結結果果中中，，有有病病的的人人陽性預測值客戶戶檢檢查查前前有有病病的的傾傾向向？？檢查查后后這這個個人人有有病病的的概概率率是是多多少少？？檢查查和和風風險險選選擇擇：：實驗驗室室檢檢查查結結果果受受很很多多因因素素影影響響壽險險風風險險選選擇擇需需要要對對這這些些檢檢查查結結果果作作出出合合理理解解釋釋應用用2××2列聯(lián)聯(lián)表表對對這這些些檢檢查查進進行行解解釋釋考慮慮地地區(qū)區(qū)的的發(fā)發(fā)病病率率情情況況。。靈敏敏度度和和特特異異度度研究究一一種種用用于于診診斷斷的的診診斷斷方方法法兩類人人：有有病和和無病病的；；兩種檢檢測結結果：：陽性性和陰陰性。。舉例：：假假定a+c個有病病的人人和b+d個無病病的人人用某某種檢檢測方方法檢檢測，，可建建立一一個2×2表。疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性a（TP）b（FP）a+b試驗陰性c（FN）d（TN）c+d合計a+cb+da+b+c+d臨床靈靈敏度度可用來來衡量量某種種試驗驗檢測測出有有病者者的能能力，，靈敏敏度是是將實實際有有病的的人正正確地地判定定為真真陽性性的比比例。。靈敏度度＝a/(a+c)臨床特異度是衡量試驗正確地判定無病者的能力，特異度是將實際無病的人正確地判定為真陰性的比例。特異度度＝d/(b+d)陽性和和陰性性預測測值度度我們要要設法法得到到人群群中作作出正正確診診斷的的試驗概概率。而靈靈敏度度和特特異度度不能能做到到這一一點，，常常常使用用陽性預預測值值和陰陰性預預測值值。第一章章實實驗驗檢查查結果果的正正確判判斷陽性預預測值值（positivepredictivevaluePPV）是指指試驗驗結果果陽性性者中中真病病例的的概率。。PPV=a/(a+b)陰性預預測值值(negativepredictivevalueNPV)是指試試驗結結果陰陰性中中確未未患病病的概率。。NPV=d/(c+d)舉例：假定100個有病的人和100個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個2×2列聯(lián)表疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性95（a）2（b）97（a+b）試驗陰性5（c）98（d）103（c+d）合計100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）靈敏度度＝a/(a+c)；此例為為95%.特異度度＝d/(b+d)；此例為為98%.假陰性性率＝＝1－靈敏度度＝c/(a+c)；此例為為5%假陽性性率＝＝1－特異異度＝＝b/(b+d)；此例為為2%陽性預預測值值PPV=a/(a+b)；本例為為97.9%.陰性預預測值值NPV=d/(c+d)；本例為為95.1%.PPV和NPV是在臨臨床試試驗中中對試試驗有有用性性的正正確評評價指指標。。預測值值難以以達到到100%PPV與NPV不僅與與靈敏敏度和和特異異度有有關，，還與與人群群的患患病率率有關關。靈敏度度、特特異度度、PPV、NPV不是固固定不不變的的，而而是與與臨界界值的的選定定有關關。任何實實驗室室數(shù)據(jù)據(jù)的正正常值值范圍圍都是是反復復權衡衡靈敏敏度和和特異異度的的折衷衷的結結果。。靈敏敏度增增加，，“冤冤假錯錯案””同樣樣增加加；特特異度度增加加，““漏網網之魚魚”也也同樣樣增加加。協(xié)同作作用實驗室室誤差差統(tǒng)計學學生理變變異隨機誤誤差良性疾疾病藥物預測值值邊緣值值其它疾疾病影影響真陽性性實驗結結果流行病病學對對實驗驗結果果的影影響舉例說說明：：患病率率對CAD預測值值的影影響當流行行人群群患病病率低值：：8%和高值值：50%設我們們分析析某地地1000位目標標人群群檢查類類型：：運動動心電電圖運動心心電圖圖的靈靈敏度度是60%，特異異度是是90%。1000HeartCatheterisation（＞70%1-VD）80CAD920ExerciseTest敏感性性60%ExerciseTest特異性性90%48TP32FN(60%××80=48)(80-48=32)828TN(90%××920=828)92FP(920-828=92)舉例1患病率率8%疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性48（TP）92（FP）140試驗陰性32（FN）828（TN）860合計809201000靈敏度＝TP/（TP+FN）60%特異度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%舉例1患病率8%疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性300（TP）50（FP）350試驗陰性200（FN）450（TN）650合計5005001000靈敏度＝TP/（TP+FN）60%特異度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）85.7%NPV＝TN/(FN+TN)69.2%舉例2患病率50%（同上辦法）項目公式患病率8%患病率50%靈敏度＝TP/（TP+FN）60%60%特異度＝TN/（FP+TN）90%90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%85.7%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%.69.2%.注意患患病率率在8%與患病病率在在50%時，PPV與NPV的變化化。例1和例2的比較較總結結正確運運用““診斷斷數(shù)據(jù)據(jù)+風險概概況””分析析，進進行整整體風風險因因素評評估：：對不正正常的的實驗驗室檢檢查要要有明明智的的決定定實驗的的預測測值概概念非非常重重要陽性檢檢測結結果發(fā)發(fā)生錯錯誤的的可能能性存存在實驗檢檢查結結果受受諸多多因素素影響響人群的的流行行病學學、檢檢查的的靈敏敏度和和特異異度疾病的的風險險因素素核保手手冊代代替不不了核核保人人的自自己判判斷學會運運用““診斷斷數(shù)據(jù)據(jù)+風險概概況””分析析，進進行整整體風風險因因素評評估我們明明白了了醫(yī)學學檢查查都有有局限限性，，也理理解了了靈敏敏度和和特異異度的的概念念，也也就在在心中中樹立立了““凡事事沒有有絕對對”的的思維維從整體體風險險因素素評估估解讀讀醫(yī)學學檢驗驗異常常明確了了“實實驗前前患病病的可可能性性決定定實驗驗后患患病的的概率率”常見醫(yī)醫(yī)學異異常的的核核保思思維和和處理理方法法紛繁復復雜的的醫(yī)學學檢驗驗數(shù)據(jù)據(jù)攤在在您面面前，，不要要手足足無措措，不不必茫茫然；；抓住住主要要矛盾盾，仔仔細分分析，，理出出主線線，得得出您您最終終的核核保決決定。。1234目錄血糖指指標、、代謝謝綜合合征指指標血壓指指標血脂指指標尿常規(guī)規(guī)、腎腎功能能肝功能能檢查查、乙乙肝、、丙肝肝56常見影影像學學異常常（B超、X線）常見腫腫瘤、、血液液系統(tǒng)統(tǒng)指標標、煙煙酒血糖指指標、、代謝謝綜合合征指指標常規(guī)血血糖篩篩查客戶1：48歲女性性、BMI30、糖尿尿病家家族史史（母母親和和一個個姐姐姐）客戶2：24歲女性、BMI23、其余體檢檢項目均正正常，無糖糖尿病家族族史如果FBS都是6.6mmol/l真陽性？假假陽性？空腹血糖FBS的動態(tài)性、、兩個以上上空腹時點點診斷糖尿尿病的必要要性IFG和IGT的異同點糖代謝異常常進程中的的一個時間間段，“進進”—臨床階段糖糖尿病；““退”—恢復為正常常代謝狀態(tài)態(tài)HbA1c診斷常用指指標，有望望成為糖尿尿病的確診診指標；診診斷切入點點的明確，，與代謝風風險進程的的線性關系系，靈敏度度和特異度度受血紅蛋蛋白疾病的的影響。果果糖胺的診診斷價值局局限性代謝綜合征征WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖糖尿病藥物物等為核心心條件的基基礎上BMI、腹圍、腰腰臀比（男男0.9、女0.85）血壓TG和HDL微量白蛋白白尿等美國的NCEP/ATPIII標準更為嚴嚴苛內分泌疾病病和代謝綜綜合征（多多囊卵巢綜綜合征PCOS)血壓、血脂脂指標血壓膽固醇在這個示意意圖中，事事件的危險險性(每個圖的縱縱坐標)與危險因素素水平呈線線性相關，，沒有明顯的的危險轉折折界限，盡盡管傳統(tǒng)上上在正常與與“疾病”之間已設立立了界限(紅色縱軸)。CHO和HDL的比值為主主要評估點點，男性最最好低于4.5，女性最好好低于3.5，一般對于于高脂血癥癥，輕度的的CHO升高和HDL降低通常核核保較為寬寬松，不會會加點。但但如存在多多種心血管管風險因素素時，要綜綜合評估。。LDL升高有意義義，特別是是氧化LDL（ox-LDL）是導致動動脈粥樣硬硬化的獨立立危險因素素；TG也是心血管管獨立風險險因素，升升高很常見見，要結合合HDL一起看。一一般來說，，獨立升高高在4.5mmol/l以上要考慮慮加點，如如果結合其其他血脂項項目異常，，要在綜合合評估的基基礎上，考考慮風險疊疊加因素適適當上浮。。要關注載脂脂蛋白ApoA和B100的情況總膽固醇/HDL-C之比值解釋<3.4非常理想3.5-4.4理想4.5-5.4正常范圍5.5-7.4不理想>7.5非常不理想血壓的波動動性，受外外界因素易易感性（““白大衣””性高血壓壓）用試驗前患患病的可能能性分析測測得的血壓壓值是否具具有確實的的風險意義義現(xiàn)代生活工工作的壓力力和緊張和和一些不良良的生活方方式對中青青年人血壓壓造成的影影響，特別別是低壓升升高的問題題——如30歲男性，體體檢血壓140/100………考慮其成因因和發(fā)展趨趨勢以及預預后老年人單純純收縮壓升升高，與未未來心腦血血管意外的的關聯(lián)密切切對于試驗前前高血壓患患病可能性性低的中青青年群體，，如果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)二級以上上高血壓，，應有意識識考慮到繼繼發(fā)性高血血壓的可能能（腎動脈脈狹窄、慢慢性腎炎、、內分泌疾疾病、顱腦腦病變、妊妊高征、藥藥物作用等等）脈壓差明顯顯增大，無無其他合理理原因解釋釋的，要考考慮到心臟臟瓣膜疾病病；左右上上肢血壓有有差異要考考慮主動脈脈病變尿常規(guī)、腎腎功能血尿重點關注離離心鏡檢每每高倍視野野的紅細胞胞數(shù)量，同同時考慮到到尿潛血陽陽性的意義義溶血、血紅紅蛋白病、、膀胱炎癥癥出血、藥藥物蛋白尿隨機尿樣不不超過30mg/dl，24小時不超過過150mg；隨機尿常常規(guī)檢測中中，可以接接受的尿蛋蛋白量與尿尿液濃縮程程度密切相相關，一般般認為，尿尿比重最后后兩位數(shù)字字即尿蛋白白以mg/dl為單位的上上限值，舉舉例說明：：比重為1.025，則尿蛋白白上限為25mg/dl。在此限度度之下，可可予以忽略略。微量白蛋白白尿反映全身動動脈硬化程程度，與高高血壓、血血糖血脂代代謝異常和和一些免疫疫功能異常常正相關；；但常規(guī)檢檢測無法直直接檢出，，通常需用用24小時尿取樣樣分析，在在隨機標本本中也可以以通過尿白白蛋白/肌酐的比值值來確定。。從試驗前患患病可能性性的角度分分析，對于于心血管風風險因素高高的人群，，隨機尿常常規(guī)檢測出出現(xiàn)大于尿尿比重后兩兩位數(shù)字的的蛋白，視視作有意義義。但同時時要排除生生理性可能能。肌酐和尿素素氮腎功能濾過過率eGRF是評估腎臟臟濾過功能能的金標準準，其與血血肌酐水平平有數(shù)學關關系（類似似于空腹血血糖和糖化化之間的關關系），機機體脫水狀狀態(tài)可造成成假性升高高。僅余約25%的有效腎單單位，有效效代償依然然能維持為為正常水平平肝功能檢查查、乙肝、、丙肝ALT、AST、GGTALT幾乎全部來來源于肝細細胞胞漿，，是肝臟損損傷最為敏敏感的指標標；AST在肝細胞線線粒體和心心肌細胞含含量豐富，，升高對于于肝臟意味味著酒精性性肝損傷和和肝纖維化化AST/ALT的比值的意意義GGT主要存在于于肝細胞膜膜、膽管上上皮和腎臟臟，是一種種很容易被被誘導的酶酶，特異性性不高。很很多情況可可以導致其其升高常見導致ALT、GGT輕微升高的的原因為超超重和脂肪肪肝；中度度升高考慮慮急慢性肝肝炎和酒精精肝、藥物物性肝炎等等情況；GGT出現(xiàn)10倍以上升高高要考慮原原發(fā)性肝癌癌和肝轉移移癌注意以下幾幾點：1、肝功能檢檢查的靈敏敏度和特異異度均較低低。異常結結果可能來來源于其他他疾病，而而且由于肝肝臟的儲備備和再生能能力的強大大，一些結結構或功能能的損害，，血檢是查查不出來的的；2、異常結果果可能由以以下情況導導致：進食食、空腹狀狀態(tài)、體力力活動、藥藥物影響、、樣本采集集技術、樣樣本穩(wěn)定狀狀態(tài)和溶血血等；3、嚴重肝臟臟疾病出現(xiàn)現(xiàn)“膽酶分分離”的現(xiàn)現(xiàn)象，即膽膽紅素異常常升高而各各項轉肝酶酶卻正常乙肝的問題題對于額度較較高的風險險型壽險和和重疾險，，如果投保保時告知乙乙肝病毒攜攜帶，建議議加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；對于于45歲以上人群群要加查AFP小三陽雖然然病毒復制制處于低水水平，但其其自身危害害和后果在在某種程度度上要更為為嚴重最新研究表表明：血清清轉換（e抗原轉為e抗體）不是是里程碑，，肝臟的免免疫損害可可能還在繼繼續(xù)，纖維維化的進程程還在發(fā)展展，會表現(xiàn)現(xiàn)為ALT的波峰波谷谷改變評點的困惑惑，考慮和和思路丙肝1/3的未治療者者20年內進展為為肝硬化，，1/3在30年內進展為為肝硬化，，剩下的進進展緩慢，，終其一生生不會發(fā)生生肝硬化。。合并其他他傷肝的風風險因素（（酒精濫用用、脂肪肝肝等）病程程進一步加加快。B超在健康風險險篩查中非非常實用的的影像學技技術；對實實質軟組織織臟器診斷斷的優(yōu)越性性，廣泛用用于腹部臟臟器、婦科科盆腔、乳乳腺、泌尿尿系統(tǒng)、心心臟、大血血管、甲狀狀腺等；怕怕氣體干擾擾，對空腔腔臟器無診診斷價值；；多普勒技技術對血流流動力學、、瓣膜返流流的判斷；；對肝硬化化早期的判判斷局限性性很大。對對肥胖的人人群診斷價價值略低。。X線肺部疾病早早期診斷價價值不高，，要結合臨臨床和肺功功能一起判判斷；心胸胸比異?？煽梢孕呐K增增大，要進進一步行心心臟彩超，，不能依據(jù)據(jù)胸片得出出心肌肥厚厚的診斷特定疾?。ǎńY節(jié)病、、氣胸、胸胸腔積液、、塵肺矽肺肺）的優(yōu)先先診斷手段段偽影和假陽陽性的問題題常見影像學學異常（B超、X線線）其他影像學學檢查乳腺鉬靶BI-RADS分級0級：需要召召回，結合合其他檢查查后再評估估。說明檢檢查獲得的的信息可能能不夠完整整。I級：未見異異常。II級：考慮良良性改變，，建議定期期隨訪（如如每年一次次）。III級：良性疾疾病可能，，但需要縮縮短隨訪周周期（如3～6個月一次））。這一級級惡性的比比例小于2％。IV級：有異常常，不能完完全排除惡惡性病變可可能，需要要活檢明確確。IVa級：傾向惡惡性可能性性低。IVb級：傾向惡惡性可能性性中等。IVc級：傾向惡惡性可能性性高。V級：高度懷懷疑為惡性性病變（幾幾乎認定為為惡性疾病?。?，需要要手術切除除活檢。VI級：已經由由病理證實實為惡性病病變。CT、MRI、血管造影影、核素掃掃描、EBCT、PET中華醫(yī)學會會糖尿病學學分會組織織的回顧性分分析常見腫瘤、、血液系統(tǒng)統(tǒng)指標、煙煙酒乳腺癌危險因素：：年齡、暴暴露于高雌雌激素水平平、家族史史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺腺疾?。苊芮须S診））、其他因因素（輻射射、酒精濫濫用、肥胖胖等），最最新研究表表明，高脂脂飲食與乳乳腺癌的發(fā)發(fā)生沒有明明確關系。。預后：診斷斷年齡（小小于35歲發(fā)病預后后悲觀）、、TNM分期、癌細細胞分化情情況復發(fā)率在治治療后前五五年為高峰峰，后逐年年遞減，但但遠期復發(fā)發(fā)仍有發(fā)生生，甚至在在術后20年復發(fā)雌激素受體體陽性者的的復發(fā)時間間明顯晚于于受體陰性性者中國糖尿病病控制現(xiàn)狀狀調查結果果(CODIC2)結直腸癌危險因素：：家族史（（家族性腺腺瘤性息肉肉）、高脂脂低纖維素素飲食、嚴嚴重缺乏運運動、炎癥癥性腸病（（Crohn’disease和潰瘍性結結腸炎）預后：TNM分期、分化化情況為主主要決定因因素，絕大大多數(shù)復發(fā)發(fā)在5年內，遠期期復發(fā)很少少見，明顯顯低于乳腺腺癌的復發(fā)發(fā)其他惡性腫腫瘤血液系統(tǒng)指指標血常規(guī)檢查查、骨穿和和骨髓相檢檢查常見疾病：：缺鐵性貧貧血、巨幼幼細胞性貧貧血、溶血血性貧血、、再生障礙礙性貧血、、血紅蛋白白疾病白細胞減少少、白血病病凝血功能障障礙、血小小板疾病、、血友病酒精消耗的的標準單位位種類 酒精精含量每每杯容量每每杯中的的酒精量標標準