小兒呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療及管理知識

孫樹萍小兒呼吸系統(tǒng)疾病包醫(yī)二附院兒科學教研室第十二章小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點解剖特點，生理特點；呼吸道免疫特點；檢查方法呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界分為：上呼吸道鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉下呼吸道氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點[解剖特點]（一）上呼吸道：1.鼻：鼻塞（腔小道窄無毛、粘膜嫩、血管豐富傷、感染）鼻紐（嬰幼兒，＞7歲海綿組織發(fā)育完全）2.鼻竇：發(fā)育較差嬰幼兒鼻竇炎少見；但由于鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對較大鼻炎常累及鼻竇鼻竇炎小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

3.鼻淚管及咽鼓管：嬰幼兒鼻淚管短、瓣膜發(fā)育不全感染鼻淚管炎、眼結(jié)膜炎；嬰兒咽鼓管較寬、短而直、水平位中耳炎4.咽部:扁桃體（咽扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體咽部淋巴環(huán)）咽扁桃體6個月已發(fā)育小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點腭扁桃體1歲末才逐漸增大，4~10歲高峰，14~15歲退化，故扁桃腺炎常見于年長兒。5.喉：窄、粘膜柔嫩、血管↑淋巴組織↑→炎癥(二)下呼吸道1.氣管、支氣管<1>腔窄、粘膜柔嫩、軟骨柔軟、血管、彈力組織、腺體、干燥、纖毛運動感染、R困難;2右支氣管異物多見(短,粗,直接延伸)水腫聲音嘶啞R困難小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點2.肺含血多含氣少感染①肺泡小數(shù)量少間質(zhì)性炎癥,②彈力纖維血管間質(zhì)發(fā)育肺氣腫,肺不張等>6歲結(jié)構(gòu)接近成人.小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(三)胸廓嬰幼兒較短,桶狀,肋骨水平,膈肌高,胸腔小肺相對大,呼吸肌發(fā)育差活動度小通氣換氣不夠PaO2PaCO2

發(fā)紺縱隔相對較大,周圍組織松軟胸腔積液或氣胸時縱隔移位.小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點[生理特點](一)呼吸頻率與節(jié)律年齡愈小頻率愈快.頻率來滿足機體代謝需要.嬰兒期呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差,易節(jié)律不整.影響因素:生理-激動,哭鬧,活動病理-熱,貧血,呼吸循環(huán)系統(tǒng)病測量時;保持安靜或睡眠時進行小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點表各年齡小兒脈搏,呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(二)呼吸型嬰幼兒呈腹膈式R(R肌↓,胸廓活動↓,膈肌升降完成)胸腹式R(R肌發(fā)育,膈肌腹腔器官↓,肋骨斜位)(三)呼吸功能特點1.肺活量:(一次深吸氣后最大呼氣量)小兒約50-70ml/kg,(潛在力差)呼吸功能儲備較低(代償是正常<2.5倍,成人達10倍→易呼衰)

小兒呼呼吸系系統(tǒng)解解剖生生理特特點2.潮潮氣量量(系指指安靜靜R時吸入入或呼呼出的的量)年齡愈愈小潮潮氣量量愈小小,死死腔/潮氣氣量比比值大大于成成人.3.每每分鐘鐘通氣氣量和和氣體體彌散散量:每分鐘鐘通氣氣量按按體表表面積積計算算與成成人相相近,氣體彌彌散量量按單單位肺肺容積積計算算與成成人相相近.小兒呼呼吸系系統(tǒng)解解剖生生理特特點4、氣氣道阻阻力（大小小取決決于管管徑大大小和和氣體體流速速等））由于氣氣道管管徑細細小，，氣道阻阻力＞＞成人人，隨年齡齡↑氣氣道管管徑↑↑而阻阻力遞遞減。?！竞粑烂饷庖咛靥攸c】】非特異異性和和特異異性免免疫功功能均均較差差。。①咳嗽嗽反射射、氣氣道平平滑肌肌收縮縮功能能、纖纖毛運運動功功能、、肺泡泡吞噬噬功能能↓②嬰幼幼兒SIgA、、SIgG和SIgG2亞類含含量低低微；；③乳鐵鐵蛋白白、溶溶菌酶酶、干干擾素素及補補體等等數(shù)量量和活活力不不足，，故易患患呼吸吸道感感染。?！緳z查查方法法】體格檢檢查：：望診：：①呼吸吸頻率率改變變②發(fā)紺紺③吸氣氣時胸胸廓軟軟組織織凹陷陷（三三凹征征）吸氣喘喘鳴和和呼氣氣喘鳴鳴：：①吸氣氣喘鳴鳴：吸吸氣時時出現(xiàn)現(xiàn)喘鳴鳴音同同時伴伴吸氣氣延長長，是是上呼呼吸道道梗阻阻的表表現(xiàn);②呼氣氣喘鳴鳴：呼呼氣時時出現(xiàn)現(xiàn)喘鳴鳴音同同時伴伴呼氣氣延長長，是是下呼呼吸道道梗阻阻的表表現(xiàn);小兒呼呼吸系系統(tǒng)解解剖生生理特特點肺部聽聽診：：①喘鳴鳴音常常于呼呼氣相相明顯顯，提提示細細小支支氣管管梗阻阻②不固固定的的中粗粗濕啰啰音常常來自自小支支氣管管的分分泌物物③于吸吸氣相相，特特別是是深吸吸氣末末，聽聽到固固定不不變的的細濕濕啰音音，提提示肺肺泡內(nèi)內(nèi)存在在分泌泌物，，常見見于肺肺泡炎炎。小兒呼呼吸系系統(tǒng)解解剖生生理特特點血氣分分析：：是準確確可靠靠的呼呼吸功功能測測定標標準反映氣氣體交交換和和血液液酸堿堿平衡衡狀態(tài)態(tài)，為為診斷斷和治治療提提供依依據(jù)。。小兒血血氣分分析正正常值值見表表12-1P304當動脈脈血氧氧分壓壓（PaO2）＜50㎜㎜Hg（6.67kPa）動脈血血二氧氧化碳碳分壓壓（PaCO2)＞50㎜㎜Hg（（6.67kPa）動脈血血氧飽飽和度度（SaO2）＜＜85%時為呼呼吸衰衰竭。。小兒呼呼吸系系統(tǒng)解解剖生生理特特點呼吸衰衰竭的的概念念：血氣標標準PaO2＜＜50㎜㎜Hg，不伴或或伴有有PaCO2＞50㎜㎜Hg↓↓↓Ⅰ型呼呼吸衰衰竭ⅡⅡ型型呼吸吸衰竭竭肺臟影影像學學纖維維支支氣氣管管鏡鏡（（纖纖支支鏡鏡））檢檢查查小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病急性性上上呼呼吸吸道道感感染染（（上上感感））Acuteupperrespiratoryinfection(AURI)目的的要要求求(purposeandrequirement)了解解小小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)解解剖剖生生理理特特點點熟悉悉兩兩種種特特殊殊類類型型上上感感的的病病因因、、臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)、、并并發(fā)發(fā)癥癥及及防防治治要要點點。。小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病Overview急性性上上呼呼吸吸道道感感染染(AURI)呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)以以環(huán)環(huán)狀狀軟軟骨骨為為界界分分為為上上、、下下呼呼吸吸道道（（Respiratorysystemwasdividedintoupperandlowerrespiratorytractfromringgristle)上感感是是小小兒兒最最常常見見的的疾疾病病。。小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病Etiology急性性上上呼呼吸吸道道感感染染(AURI)病毒毒所所致致AURI者占占90%以上上主要要病病原原為為：：合胞胞病病毒毒(Syncytialvirus)流感感病病毒毒(Influenzavirus)副流流感感病病毒毒(Parainfluenzavirus)腺病病毒毒(Adenovirus)柯薩薩奇奇病病毒毒(Coxsackievirus)亦可可繼繼發(fā)發(fā)細細菌菌感感染染小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病兩種種特特殊殊類類型型上上感感急性性上上呼呼吸吸道道感感染染(AURI)皰疹性性咽峽峽炎（（Herpangina)病原體體coxsackieA好發(fā)季季節(jié)夏秋季季臨床特特點高熱、、咽痛痛、流流涎、、厭食食、嘔嘔吐等等，咽咽充血血，咽咽腭弓弓、懸懸雍垂垂、軟軟腭等等處有有2~4mm大小之之皰疹疹，周周圍有有紅暈暈，破破潰后后形成成小潰潰瘍。。病程1周左右右小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病兩種特特殊類類型上上感急性上上呼吸吸道感感染(AURI)咽結(jié)合合膜熱熱pharyngo-conjunctivedfever病原體體adenovirus3,7好發(fā)季季節(jié)春夏季季臨床特特點發(fā)熱、、咽炎炎、結(jié)結(jié)合膜膜炎。。為急急性傳傳染病病，可可在集集體兒兒童機機構(gòu)中中流行行，頸頸部、、耳后后淋巴巴結(jié)腫腫大可可有胃胃腸道道癥狀狀病程1~2周小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病Complication急性上上呼吸吸道感感染(AURI)波及鄰鄰近器器官及及（或或）向向下蔓蔓延如如中耳耳炎、、咽后后壁膿膿腫、、頸淋淋巴結(jié)結(jié)炎、、支氣氣管炎炎、肺肺炎等等年長兒兒患鏈鏈球菌菌性上上感可可致急急性腎腎炎、、風濕濕熱等等小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病Differentialdiagnosis急性上上呼吸吸道感感染(AURI)流行性性感冒冒(Epidemicinfluenza)急性傳傳染病病(Acuteinfectionsdisease)早期上上感為為各種種急性性傳染染病的的前驅(qū)驅(qū)癥狀狀，如如麻疹疹、流流腦、、百日日咳等等急性闌闌尾炎炎腹痛先先于發(fā)發(fā)熱小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病Treatment急性上上呼吸吸道感感染(AURI)GeneraltreatmentEtiologictreatment小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病肺炎Pneumonia目的要要求(Purposeandrequirement)了解小小兒肺肺炎的的分類類(Classification)掌握支氣氣管肺炎炎的病因因(Etiology)、病理生生理(Pathophysiological)、臨床表表現(xiàn)(Clinicmanifestation)、診斷(Diagnosis)、鑒別診診斷(Differentialdiagnosis)與治療熟悉支氣氣管肺炎炎的并發(fā)發(fā)癥(Complication)熟悉幾種種不同病病原體所所致肺炎炎的臨床床特點小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Overview肺炎Pneumonia概念：由由不同病病原體或或其他因因素所所致之肺肺部炎癥癥。共同表現(xiàn)現(xiàn)：熱、、咳、氣氣促（重重呼吸困困難）、、肺部固固定的中中小水泡泡音。肺炎是發(fā)發(fā)展中國國家最常常見的兒兒科疾病病，是兒兒童死亡亡的第1位原因，，占嬰兒兒死亡率率的1/4是我國兒兒童“四四病”防防治之一一小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia病理分類類支氣管肺肺炎(pathology)大葉性肺肺炎間質(zhì)性肺肺炎病因分類類病毒性肺肺炎(etiology)細菌性肺肺炎支原體肺肺炎衣原體肺肺炎真菌性肺肺炎原蟲性肺肺炎非感染病病因所致致肺炎小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia病程分類類急性（1個月內(nèi)））(duration)遷延性（（1~3個月）慢性（3個月以上上）病情分類類輕癥：呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)癥狀為為主(situation)無全身中中毒癥狀狀重癥：除除呼吸系系統(tǒng)受累累外其它系統(tǒng)統(tǒng)亦受累累并并發(fā)發(fā)癥全身中毒毒癥狀明明顯小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia臨床表現(xiàn)現(xiàn)是否典典型分類類典型性肺肺炎非典型性性肺炎發(fā)生肺炎炎的地區(qū)區(qū)進行分分類社區(qū)獲得得性肺炎炎院內(nèi)獲得得性肺炎炎小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病病因與感感染途徑徑肺炎Pneumonia病因細菌(Bacteria)、病毒(Virus)----mainly支原體(Mycoplasma))、衣原體體、軍團團菌、卡氏肺囊囊蟲等—subordination感染途途徑經(jīng)呼吸吸道----mainly經(jīng)血行行----subordination小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病病理生生理肺炎Pneumonia小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病病理生生理肺炎Pneumonia支氣管管肺炎炎【病理理】①支氣氣管水水腫,腔狹狹窄②肺泡泡壁水水腫,增厚厚;③肺泡泡腔內(nèi)內(nèi)充滿滿炎性性滲出出物.組織充充血水水腫、、炎細細胞浸浸潤為為主支氣管管肺炎炎【病理理生理理】1、呼呼吸功功能不不全：：通氣換換氣功功能↓↓→PaO2↓、SaO2→PaCO2↑→→紫紺→紫紺、、R↑↑、P↑↑、、鼻扇、、三凹凹征（（＋））、周周圍性性呼吸吸衰竭竭。PaO2﹤６００㎜HgSaO2﹤85%呼吸衰衰竭PaCO2﹥50㎜HgSaO2﹤﹤85%還原HB﹥﹥５５０g/l２、酸酸堿平平衡失失調(diào)及及電解解質(zhì)紊紊亂代謝性性→PaO2↓↓酸性代代謝產(chǎn)產(chǎn)物↑呼吸性性→PaCO2↑和H2CO3↑↑鈉入細細胞內(nèi)內(nèi)稀釋性性O(shè)2↓↓＋＋CO2↑↑→ADH分泌↑缺鈉性性→吐吐瀉↑→鈉入入量↓排出↑酸中毒毒O2↓有氧代代謝↓無氧酵酵解↑鈉水潴潴留C膜通透透性改改變鈉泵功功能失失調(diào)低鈉血血癥熱餓吐吐瀉３、循循環(huán)系系統(tǒng)：：①病原原體和和病毒毒→中中毒性性心肌肌炎；；→→②PaO2↓→肺小小A收縮→→肺A高壓→→右心心負擔擔↑③休克克、DIC（（中癥→→微循循環(huán)↓）；５、胃胃腸功功能紊紊亂←低氧氧血癥癥→胃胃腸粘粘膜因因應(yīng)急急性反反應(yīng)→通透透性↑→消化化道出出血；；←病原原體毒毒素→→胃胃腸功功能紊紊亂→吐吐瀉和和中毒毒性腸腸麻痹痹心衰胃腸粘粘膜糜糜爛、、出血血、上上皮細細胞壞壞死脫脫落、、粘膜膜屏障障破壞壞４、神神經(jīng)系系統(tǒng)O2↓↓+CO2↑↑→PaCO2↑+H↑↑→血液和和腦脊脊液pH↓↓→CO2在細胞胞和腦腦脊液液中彌彌散；；高碳酸酸血癥癥→腦腦血血管擴擴張→→血流流減緩緩血管通通透性性↑→顱內(nèi)內(nèi)壓↑；嚴重缺缺氧和和腦供供血不不足→→腦C無氧代代謝↑→乳酸酸↑→ATP生成↓→Na-K泵↓→C內(nèi)鈉水水潴留留→腦腦水腫腫→中中樞性性呼吸吸衰竭；；病原體體毒素素→腦腦水腫腫→中中毒性性腦病病小兒呼呼吸系系統(tǒng)疾疾病Clinicalmanifestation肺炎Pneumonia輕癥主要累累及呼呼吸系系統(tǒng)發(fā)熱咳嗽氣促肺部較較固定定的中中、細細濕羅羅音重癥除呼吸吸系統(tǒng)統(tǒng)外，，尚累累及其其它系系統(tǒng)循環(huán)系系統(tǒng)：：心肌炎炎神經(jīng)系系統(tǒng)：：中毒性性腦病病、腦腦水腫腫消化系系統(tǒng)：：中毒性性腸麻麻痹、消化道道出血血微循環(huán)環(huán)障礙礙：DIC【臨床表表現(xiàn)】主要癥癥狀①發(fā)熱熱：多多不規(guī)規(guī)則②咳嗽嗽（咳與與病不不平行行）早期：：輕、、頻、、刺激激性干干咳極期：：反而而減輕輕恢復期期：有有痰咳咳嗽③氣促促：多多在發(fā)發(fā)熱咳咳嗽后后出現(xiàn)現(xiàn)氣促促④全身身癥狀狀：精精神食食欲↓、吐瀉體征：：①R↑↑、鼻扇、、三凹凹征、、唇周周發(fā)紺紺②肺中中小水水泡音音兩兩肺肺下方方、脊脊柱兩兩旁固定的的、深深吸氣氣末３、重癥肺肺炎的的表現(xiàn)現(xiàn)循環(huán)系系統(tǒng)：：A.心肌炎炎：面面色蒼蒼白，，心動動過速速，心心音低低鈍、、奔馬馬律心電圖圖：ST段下移移，T波低平平、倒倒置（（六版版書上上無））B.心衰：：①R↑↑↑↑：嬰兒﹥﹥60次／／分，，幼兒兒﹥50次／分分兒童童﹥50次／分分②P↑↑↑↑：嬰兒﹥﹥160次／分分，幼幼兒﹥﹥140次／分分兒童童﹥120次／分分（不能用用體溫溫↑或呼吸吸困難難解釋釋，與與疾病病程度度不一一）③肝大大：短短期增增大﹥﹥1.5㎝㎝（２２㎝㎝））或肋肋下﹥﹥３㎝㎝④驟發(fā)發(fā)極度度煩躁躁、明明顯發(fā)發(fā)紺、、面色色發(fā)灰灰；⑤心音音低鈍鈍、奔奔馬律律、頸頸靜脈脈怒張張；⑥尿少少或無無尿、、顏面面眼瞼瞼或雙雙下肢肢水腫腫。NS：：輕度缺缺氧、、煩躁躁、嗜嗜睡；；重者者腦水水腫、、中毒毒性腦腦?。ǎǔ掷m(xù)續(xù)抽搐搐、昏昏迷、、病理理反射射＋、、csf壓力↑余正常常。））消化系系統(tǒng)：：輕癥癥：食食欲↓、吐瀉、腹腹脹等；；重癥：中中毒性腸腸麻痹（（腹脹、、腸鳴音音消失））消化道出出血（吐吐咖啡樣樣物、柏柏油便、、便OB+））DIC：：表現(xiàn)血壓壓↓、四肢涼、、脈速而而弱、皮皮膚粘膜膜胃腸道道出血。?？估蚣ぜに禺惓３＞C合征征：（SIADH）表現(xiàn)：全全身浮腫腫、凹陷陷性、血血鈉≤１１３０mmol/l血漿滲透透壓≤≤270mOsm/l，，尿鈉≥２２０mmol/l，，尿滲透克克分子濃濃度＞血血滲透克克分子濃濃度。ADH分泌↑，若ADH不升高，，可能為為稀釋性性低鈉血血癥。小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Complication肺炎Pneumonia膿胸（empyema)膿氣胸（（pyopneumothorax)肺大泡（（bullae)小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Complication肺炎Pneumonia[膿胸]:金葡菌多多見、高高熱不退退、呼呼吸困難難、患患側(cè)呼吸吸運動受受限、語語顫、、濁音音、呼吸吸音、、管管狀呼吸吸音；積膿較多多時，患患側(cè)肋間間隙飽滿滿，縱隔隔氣管向向健側(cè)移移位。Ｘ線示：：患側(cè)肋肋膈角變變鈍或或呈反拋拋物線陰陰影。胸穿：抽抽出膿汁汁。小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Complication肺炎Pneumonia[膿氣胸]：肺臟邊緣緣膿腫破破裂或小小支氣管管相通所所致。表表現(xiàn)：突突然出現(xiàn)現(xiàn)呼吸困困難、煩煩躁不安安、劇咳咳、面色色發(fā)紺、、叩積液液上方鼓鼓音、聽聽呼吸音音減弱消消失。若支氣管管破裂處處形成活活瓣，氣氣體只進進不出張張力性氣氣胸，可可能危及及生命，，Ｘ線：可可見以液液氣面小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Complication肺炎Pneumonia[肺大泡]由于支氣氣管形成成活瓣，，氣體進進的多，，出的少少或只進進不出，，肺泡擴擴大破破裂裂肺肺大泡泡，可一一個、多多個；體體積小者者無癥狀狀，大者者可R困難。X線可見薄薄壁空洞洞。小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Laboratoryfinding肺炎Pneumonia血常規(guī)、、CRPx-ray檢查病原學檢檢查VirusBacteriaOther小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Diagnosis肺炎Pneumonia典型支氣氣管肺炎炎的特點點確診后，，作相應(yīng)應(yīng)病原學學檢查辨別病情情輕重，，有無并并發(fā)癥小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Differentialdiagnosis肺炎Pneumonia1急性支氣氣管炎(Bronchitis)2肺結(jié)核(Tuberculosis)3支氣管異異物(Bronchialforeignbody)4支氣管哮哮喘（Asthma）小兒呼吸吸系統(tǒng)疾疾病Treatment肺炎Pneumonia一般般治治療療病原原治治療療對癥癥治治療療腎上上腺腺皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素的的應(yīng)應(yīng)用用并存存癥癥及及并并發(fā)發(fā)癥癥的的治治療療小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病Treatment肺炎Pneumonia一般般治治療療(Generaltreatment)病原原治治療療(Etiologicaltreatment)抗生生素素治治療療:選擇擇在在肺肺組組織織中中濃濃度度較較高高的的藥藥物物根據(jù)據(jù)不不同同病病原原選選擇擇藥藥物物小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病Treatment肺炎Pneumonia抗生生素素用用藥藥時時間間：一般般為為體體溫溫正正常常后后5~7日，，臨臨床床癥癥狀狀體體征征基基本本消消失失后后3天支原原體體肺肺炎炎至至少少2-3周葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎療療程程宜宜長長體體溫溫正正常常后后繼繼續(xù)續(xù)用用藥藥2周總總療療程程6周小兒兒呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病肺炎Pneumonia病原原治治療療(Etiologicaltreatment)抗病病毒毒治治療療:尚無無理理想想藥藥物物病毒毒唑唑干擾擾素素聚肌肌胞胞乳清