肝移植術(shù)后病人監(jiān)護(hù)

肝移植術(shù)后病人監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容肝移植的概念及現(xiàn)狀1肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)和禁忌癥23肝移植的術(shù)后監(jiān)護(hù)肝移植的概念

各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時(shí)，采用外科手術(shù)切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個(gè)有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)挽救生命，這個(gè)過(guò)程就是肝移植，已經(jīng)成為治療終末期肝病的唯一有效方法。肝臟移植現(xiàn)狀

自1963年Starzl開(kāi)展臨床第一例肝移植以來(lái)至今已有60多個(gè)國(guó)家開(kāi)展肝移植。肝移植最長(zhǎng)存活已超過(guò)28年。目前，全世界每年肝移植病例10000余例。肝臟移植現(xiàn)狀

美國(guó)器官共享聯(lián)網(wǎng)組織（UnitedNetworkonOrganSharingUNOS）統(tǒng)計(jì)：肝移植術(shù)后1年和3年存活率分別為87.0%和77.4%。移植肝有功能1年和3年分為79.1%和66.4%。肝臟移植現(xiàn)狀

在美國(guó)，每年等候肝移植的人數(shù)已超過(guò)15000例，每年僅能完成約5000例肝移植手術(shù)，在等候肝移植的患者中，每年約有2000例死于肝病。肝臟移植的手術(shù)時(shí)機(jī)終末期肝病行肝移植的指標(biāo)：生化、臨床和生活質(zhì)量3個(gè)方面。目前普遍為人們接受的肝移植標(biāo)準(zhǔn)：

1.反復(fù)發(fā)生并逐漸加重的肝性腦病和頑固性腹水；

2.難以控制的食管胃底靜脈曲張大出血；

3.肝臟的合成功能無(wú)法維持基本的生理需要，血漿白蛋白持續(xù)低于25g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上；

4.嚴(yán)重的肝性營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)、難以消退的肝細(xì)胞性黃疸等。肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)去認(rèn)為：僅為肝臟疾病的終末期；80年代以來(lái)：急、慢性肝病危重前的最佳治療；因此，早期推薦是肝臟移植成功的關(guān)鍵。肝移植的絕對(duì)禁忌證持續(xù)性低氧血癥，PaO2<6.67kP2(50mmHg）；肝膽道以外的全身性感染；肝膽道以外的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒者；腦、心、腎等重要生命器官功能衰竭者；嚴(yán)重精神疾患，不可控制的心理變態(tài)；對(duì)肝移植無(wú)充分理解者（小兒除外）；HIV感染者。門(mén)靜脈血栓或栓塞者；膽管癌；沒(méi)有并發(fā)癥的糖尿病病人；肝膽道感染所致的敗血癥；重度酒精中毒者（戒酒不夠半年者）；腹主動(dòng)脈瘤；年齡65歲以上者；有精神病既往史。肝移植的相對(duì)禁忌證肝臟移植手術(shù)方式經(jīng)典原位肝移植背馱式肝移植劈離式肝移植親體肝移植術(shù)前準(zhǔn)備一、患者準(zhǔn)備 心理指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)狀況：優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素、低脂；全身檢查；其他準(zhǔn)備二、環(huán)境準(zhǔn)備三、儀器及藥物準(zhǔn)備

術(shù)后監(jiān)護(hù)一、生命體征的觀察與護(hù)理二、呼吸系統(tǒng)的觀察與護(hù)理三、血流動(dòng)力學(xué)觀察與護(hù)理四、腎功能的觀察與護(hù)理五、引流管的觀察與護(hù)理六、皮膚黏膜與手術(shù)切口的觀察與護(hù)理生命體征的觀察與護(hù)理

體溫：術(shù)后早期多出現(xiàn)體溫下降，予以復(fù)溫護(hù)理；監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察末梢循環(huán)及肢端體溫，如果出現(xiàn)高熱則可能是感染或者排斥反應(yīng)的先兆，遵醫(yī)囑予以物理或藥物降溫。

循環(huán)的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察并記錄神志、意識(shí)、心率、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓等生命體征的變化；保持輕度高血壓，低中心靜脈壓，有利于肝靜脈回流和腎臟灌注，控制輸液速度和總量。呼吸系統(tǒng)的觀察與護(hù)理

術(shù)后免疫抑制藥物使用，術(shù)后患者容易發(fā)生肺不張和肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。

患者術(shù)后如果無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，一旦自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒應(yīng)馬上脫機(jī)。

呼吸機(jī)使用期間要加強(qiáng)濕化、吸痰護(hù)理，密切觀察呼吸頻率、潮氣量、氧飽和度，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)參數(shù)。

拔管后立即中心管道吸氧，每班霧化吸入，并定時(shí)給予翻身、扶坐、拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助排痰。血流動(dòng)力學(xué)觀察與護(hù)理

無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：密切觀察心率及其波形變化，觀察有無(wú)心率失常。

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：根據(jù)動(dòng)脈血壓觀察患者血壓情況，做好動(dòng)脈置管護(hù)理，定期肝素鹽水沖管，通路內(nèi)無(wú)空氣，置管處固定恰當(dāng)，定期更換敷料。

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓固定于右心房中點(diǎn)平面上，相當(dāng)于第4肋腋中線(xiàn)水平，定期沖管，保持管道通暢，歸零再測(cè)量。腎功能的觀察與護(hù)理

尿量的觀察：接導(dǎo)尿管于精密尿袋，每小時(shí)觀察尿量、顏色并記錄，每班及時(shí)向醫(yī)生反映尿量。

準(zhǔn)確記錄出入量：準(zhǔn)確記錄出入量，肝移植術(shù)后患者一般應(yīng)保持出入量平衡或者出量大于入量。

嚴(yán)格控制補(bǔ)液量：輸液應(yīng)遵循“量出為入，寧少勿多”嚴(yán)格控制輸入速度及總量，高鉀使用輸液泵泵人。

感染的預(yù)防：保持尿管通暢，防止尿液返流，每班會(huì)陰抹洗，病情允許情況下盡早拔除尿管。引流管的觀察與護(hù)理

回監(jiān)護(hù)室后，與醫(yī)生核實(shí)對(duì)各引流管并標(biāo)明名稱(chēng)，以便區(qū)分。

妥善固定，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、脫落，并定時(shí)擠壓各引流管。

定期更換引流袋，更換時(shí)候嚴(yán)格無(wú)菌操作。

密切觀察并記錄每班引流液的量、性狀、顏色，若發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量鮮血?jiǎng)t立即向醫(yī)生報(bào)告。皮膚黏膜與手術(shù)切口的觀察與護(hù)理

保持床單位整潔，骶尾部、足跟、肩胛處等骨突處予以透明貼保護(hù)，協(xié)助定時(shí)翻身。

鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和防止下肢靜脈栓塞。

每天協(xié)助患者刷牙，漱口，面部清潔，每班全身皮膚擦浴。

保持傷口敷料干燥，如有滲液及時(shí)更換。主要并發(fā)癥及護(hù)理----感染

腹腔與切口感染：保持傷口敷料干燥，更換腹腔引流袋注意無(wú)菌操作，病情允許下盡早拔除腹腔引流管。

肺部感染：加強(qiáng)消毒隔離，限制探視，探視要求穿戴隔離衣、帽、口罩，定時(shí)空氣消毒；及早拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸；每班霧化吸入，定時(shí)翻身、扶坐、拍背，鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助排痰。

泌尿系統(tǒng)感染：保持尿管通暢，防止尿液返流，每班會(huì)陰抹洗，病情允許情況下盡早拔除尿管。主要并發(fā)癥及護(hù)理----專(zhuān)科并發(fā)癥

腹腔內(nèi)出血：密切觀察生命體征變化及腹腔引流管的引流情況，定時(shí)擠壓引流管，如果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性大量血性液體，進(jìn)行性血壓下降，心率加快等，可能腹腔內(nèi)出血，馬上報(bào)告醫(yī)生。

膽道并發(fā)癥：①膽瘺：觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱，注意膽汁引流量及傷口敷料情況，發(fā)生膽瘺時(shí)膽汁引流量減少，膽汁從傷口滲出，應(yīng)立即告知醫(yī)生；②膽道梗阻：觀察患者的大便顏色，注意患者的皮膚和體溫的變化，對(duì)不明原因的發(fā)熱和黃疸加深，應(yīng)高度警惕。主要并發(fā)癥及護(hù)理----排斥反應(yīng)

排斥反應(yīng)是肝移植失敗的主要原因，各種免疫抑制藥正確的聯(lián)合應(yīng)用可最大限度地減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，定時(shí)定量準(zhǔn)確給藥。

用藥期間定期檢測(cè)血藥濃度，嚴(yán)格遵守給藥注意事項(xiàng)；

熟悉藥物的藥理特征，主動(dòng)觀察各項(xiàng)生化指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常向醫(yī)生及時(shí)報(bào)告。心理護(hù)理

積極向病人做好健康宣教，解釋監(jiān)護(hù)室期間的各項(xiàng)護(hù)理操作