視瞻昏渺（年齡相關(guān)性黃斑變性）診療方案

視瞻昏渺（年齡相關(guān)性黃斑變性）診療方案一、概述：老年性黃斑變性是發(fā)生在45歲以上的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜退行性病變，由于其發(fā)病率隨年齡增長而增高，因此又稱年齡相關(guān)性黃斑。老年性黃斑變性，屬中醫(yī)眼科學“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照《中國醫(yī)學百科全書．中醫(yī)眼科學》（唐由之主編，XX科技出版社，1985年）。（1）視物昏朦，視物變形，視力下降。（2）眼底檢查可見后極部視網(wǎng)膜玻璃膜疣、色素脫失或增殖，黃斑區(qū)出現(xiàn)漿液性或／和出血性盤狀脫離，重者視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜下血腫，玻璃體出血。晚期病變瘢痕形成。（3）結(jié)合熒光素血管造影、吲哚X綠脈絡膜血管造影及光學相干斷層掃描等檢查確診。2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南一眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。（1）早期改變依據(jù)眼底黃斑區(qū)出現(xiàn)色素脫失和增殖，或散在的軟性玻璃膜疣而診斷。（2）萎縮性改變主要依據(jù)黃斑區(qū)內(nèi)RPE萎縮區(qū)；滲出性改變依據(jù)視網(wǎng)膜下出血、纖維血管膜。（3）熒光素眼底血管造影、吲哚X綠血管造影和光學相干視網(wǎng)膜斷層掃描（OCT）有助于診斷。（二）疾病分型參照《眼科診療常規(guī)》（XXXX醫(yī)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）非滲出型：幾乎總是雙眼發(fā)病。黃斑區(qū)色素紊亂，散在玻璃膜疣、視網(wǎng)膜色素上皮增生和萎縮，視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管萎縮融合，出現(xiàn)地圖狀萎縮。滲出型：黃斑部玻璃膜疣融合，脈絡膜新生血管，視網(wǎng)膜神經(jīng)神經(jīng)上皮及／或色素上皮有漿液及／或出血性脫離，視網(wǎng)膜下出血、滲出，晚期形成機化瘢痕。（三）證候診斷1、脾虛濕困證：視物變形，視物發(fā)暗，黃斑區(qū)色素紊亂，玻璃膜疣形成，中心凹反光消失，或黃斑出血、滲出及水腫。全身可兼見頭重如裹，食少納呆，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦，或舌苔黃膩，或畏寒肢冷，或無明顯兼證。2、陰虛火旺證：視物變形，視力突然下降，黃斑部可見大片新鮮出血。口干欲飲，潮熱面赤，五心煩熱，盜汗多夢，腰酸膝軟。舌質(zhì)紅、苔少，脈數(shù)。3、痰瘀互結(jié)證：視物變性，視力下降，病程日久，眼底可見瘢痕形成及大片色素沉著。全身癥見倦怠乏力、納食呆頓。舌淡、苔薄白膩，脈弦滑。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治視瞻昏渺（年齡相關(guān)性黃斑變性）治療重在祛邪，佐以扶肝脾腎之正，以健脾利濕、滋陰降火、涼血止血、化痰軟堅為主要治法。1、脾虛濕困證治法：健脾利濕。方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、桔梗、白扁豆、薏苡仁、澤蘭、澤瀉、車前子、砂仁。中成藥：參苓白術(shù)丸等。2．陰虛火旺證治法：滋陰降火。方藥：生蒲黃湯加減。生蒲黃（包）、旱蓮草、生地、玄參、女貞子、丹皮、荊芥炭、郁金、丹參、茜草、仙鶴草、三七（沖服）等中成藥：知柏地黃丸、杞菊地黃丸等。3．痰瘀互結(jié)證治法：化痰軟堅。方藥：化堅二陳湯加減。陳皮、制半夏、茯苓、生甘草、白僵蠶、當歸、丹參、X連、昆布、生山楂、川貝母、雞內(nèi)金。中成藥：大黃蜇蟲丸等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液（三）其他療法：根據(jù)病情需要可以選擇中藥眼部電離子導入療法。（四）內(nèi)科基礎治療合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，給予相應處理。（五）護理應定期進行眼科隨訪，出血較多或反復出血者，避免劇烈活動；不可過用目力；生活規(guī)律；戒煙酒。四、難點分析及解題思路難點分析：老年性黃斑變性病因尚未完全清楚，病變呈進行性發(fā)展，在眼科臨床上一般認為是難治之癥。因此，在本病的治療上至目前為止仍然是十分困難的。解題思路;1、防預為主，早期治療黃斑區(qū)玻璃膜疣期是本病病程的最早階段，亦是病變最輕，但它潛伏的危險性很大，臨床醫(yī)師對本期患者切勿麻痹大意，應進行積極用藥，堅持治療，在任何疾病的過程中，病程最早期，病變最輕階段都是最好的治療時機，有更多的機會去減緩本病的病程進展甚或有機會爭取能阻止其病程進展；早期治療還為了預防病程進展導致病情加重而使治療更加困難。在我們的臨床實踐中這樣的病例早期治療，堅持用藥，定期門診復查是實際和積極的辦法。2、急重病例，標本共治，以緩病情黃斑區(qū)出現(xiàn)出血性色素上皮脫離或神經(jīng)上皮脫離或積血進入玻璃狀體是病程急劇進展，視功能嚴重受損的征象，這種病例，病程常反復發(fā)作，直至使視力嚴重受損或完全喪失。對這類嚴重病例，臨床醫(yī)師不應束手無策，應全力以赴積極治療，早期新鮮出血應以涼血止血為先，活血祛瘀為后，用活血藥之時，切忌猛峻，伴漿液性滲出者應合并使用化痰祛濕理氣藥，可選用二陳湯；表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、腰膝酸軟者應給養(yǎng)陰滋腎藥；表現(xiàn)為脾氣虛者應合并使用健脾益氣藥。晚期出血吸收緩慢者可選用昆布、海藻、烏賊骨、川貝母、夏枯草等化痰軟堅散結(jié)之品。在治療這種病例的過程中要注意防止病程反復引起再次出血，使積血無法最后完全被清除。還有，這種病例之治療目的是盡快和盡量能達到徹底清除積血，以回復到未出血時期的眼底狀態(tài)和視力水平，使病程盡量減慢發(fā)展而并非徹底治愈。3、中西醫(yī)結(jié)合足治療本病最大的優(yōu)勢臨床和實驗研究均已證明使用抗氧化劑維生素E和C在緩解本病病程進展有一定作用，因此在治療本病尤其治療玻璃膜疣期的患者時可以合并使用維生素E和C，在出現(xiàn)黃斑區(qū)或玻璃體嚴重出血的病例，早期可以合并使用安絡血、維生素K或止血敏等止血藥以加強止血機制，待出血穩(wěn)定以后可以合并使用碘制劑如口服碘化鉀合劑，肌注安妥碘或安肽碘以促進積血吸收；出血吸收過程中還應給予神經(jīng)營養(yǎng)藥或細胞激活制劑如維生素B，、肌苷、ATP等以盡可能大地提高視網(wǎng)膜之功能；出血吸收后經(jīng)熒光血管造影有脈絡膜新生血管而其位置又離黃斑中心區(qū)2.Oμm以外范圍者，則應行激光治療，激光治療雖然仍不能阻止新生血管復發(fā)，但它起碼能減慢病程進展，一般可以緩解病程18個月之久，在這段時間里我們爭取到更多機會使用中藥，換取進～步的療效。新生血管的存在是本病導致視功能完全喪失的主要原因，必須全力以赴采用綜合力量加以對付，有脈絡膜新生血管或雖已行激光光凝或已行新生血管膜切