骨傷科體格檢查課件

骨傷科常用

體格檢查脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，一般取站位和坐位檢查。檢查時應肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢查則頭部不放枕頭，注意防止因姿勢不當造成的誤差。（一）、望診

1、完全暴露檢查部位注意脊柱的生理曲線是否改變；脊柱有無畸形；皮膚顏色；汗毛；局部軟組織腫脹情況。常見異常表現(xiàn)若：脊柱前凸畸形多由于姿勢不良或小兒麻痹癥。脊柱后凸畸形，表現(xiàn)為成角如駝峰狀，多見于佝僂病和脊柱結核；后凸畸形為圓弧狀、姿勢強直，多見于類風濕性脊柱炎；老年人后凸畸形多在胸椎段。脊柱側突畸形大多由于姿勢不良、下肢不等長、肩部畸形、腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，麻痹癥及慢性胸腔或胸廓病變；姿勢不良引起的側突畸形，可在平臥及彎腰時消失。頭部固定向一側偏斜稱為斜頸，常見于先天性頸肌攣縮、頸肌外傷、疤痕攣縮；如頭部不能抬起，見于嚴重衰竭的病人、重癥肌無力、脊髓前角細胞炎、進行性肌萎縮；頸部活動受限伴有疼痛，常見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、頸椎骨質增生、頸椎結核和腫瘤；頸部強直是腦膜刺激征的表現(xiàn)之一，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。背腰部不同形狀的咖啡色斑點，反映了神經(jīng)纖維瘤或纖維異樣增殖綜合征的存在；腰骶部汗毛過長、皮膚色濃，多有先天性骶椎裂；腰部中線軟組織腫脹，多為硬脊膜膨出；（二）、觸診取站位或臥位。主要檢查脊柱的形狀、位置和脊柱周圍軟組織的性狀。棘突有無偏歪有無脊柱側彎、凹陷、后凸畸形；脊柱周圍軟組織有無隆起、緊張、松弛、腫塊，局部皮膚的溫度、濕度、硬度、彈性有無改變；有無垂直于脊柱的條索狀反應物和平行于脊柱的條索狀反應物等（三）、叩診

1、局部叩診局部叩擊能引起疼痛者，常提示病變所在部位。如棘突出現(xiàn)叩擊痛時，則相應部位有骨折或炎癥。叩擊痛也可判斷病變的深淺，淺層軟組織損傷壓痛明顯，而叩擊痛不一定明顯；反之深部骨關節(jié)病變壓痛不明顯而叩擊痛較明顯。2、縱向叩擊痛遠端傷處沿縱向叩擊能誘發(fā)出傷處疼痛者，表示該處有病變。叩擊患者頭頂部，頸部出現(xiàn)疼痛或上肢放射痛，見于頸椎病或頸椎損傷；頸部檢查壓頂試驗（椎間孔擠壓試驗）

患者正位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進行按壓，如引起項痛和放射痛者為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。叩頂試驗患者端坐，醫(yī)生一手平按患者頭頂，用另一手握拳叩擊按在患者頭頂?shù)氖终票常绻颊吒杏X頸部疼痛不適或者向上肢串痛、麻木、為陽性。檢查頸椎病或頸椎損傷。懷疑頸椎損傷時，頭頂部叩擊力及擠壓力不宜過重，以免加重損傷。臂叢神經(jīng)牽拉試驗患者頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示臂叢神經(jīng)受壓。吞咽試驗

患者坐正，囑患者作吞咽動作，如出現(xiàn)吞咽困難或頸部疼痛為陽性。如果患者能正確說出平日吞咽食物時有疼痛，也是陽性體征。常用于檢查頸部結核，頸椎骨折、脫位,也可能是腫瘤。

檢查者一手托住患者頦下部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如患者感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽性。該試驗可以拉開狹窄的椎間孔，減少頸椎小關節(jié)周圍關節(jié)囊的壓力，緩解肌肉痙攣，減少神經(jīng)經(jīng)根的擠壓和刺激，從而減輕疼痛。

頸椎間孔分離試驗肩部首先要排除因內臟疾病而引起的疼痛，如左肩疼痛要排除心臟疾??；右肩疼痛要排除肝膽疾病。另外有些肩痛是由于頸椎病而引起的，稱之為“頸肩綜合征”。肩部活動度檢查前屈：70°～90°后伸：40°外展：80°～90°內收：20°～40°內旋：70°～90°外旋：40°～50°上舉：160°～180°腰椎活動度

腰部檢查

拾物試驗囑其拾起地上物品。若腰部有病變，可見屈髖屈膝，腰部挺直、一手扶膝下蹲，一手拾地上的物品，此為該試驗陽性。常用于檢查脊柱前屈功能有無障礙。直腿抬高的角度與神經(jīng)根移動的關系

直腿抬高30以下時腰椎間孔處的神經(jīng)根在椎管內無移動，直腿抬高30-90時神經(jīng)根移動較明顯，L2、3神經(jīng)根無移動，L4移動0-2mm,L移動3-5ml。因此試驗陰性不能排除L3-4意思的椎間盤突出。直腿抬高試驗陽性的判斷

典型的直腿抬高試驗陽性：檢查時有小腿外側的放射痛，有足背直達拇趾的麻痛感或放射痛，或直達踝部、跟部的疼痛。抬腿僅引起腰痛或僅腘窩部疼痛不適，不能算為直腿抬高試驗陽性。抬腿僅有大腿后方的放射痛則只能算作可疑。若抬高不足70且伴有下肢后側的放射性疼痛，則為陽性。在抬高受限制的同時，必須有臀部、下肢的放射痛，方可定為陽性。如抬高超過70時，出現(xiàn)大腿后方的放射痛或小腿后側的放射痛，此體征(用于診斷腰椎間盤突出癥)只能判作陰性或可疑。在直腿抬高出現(xiàn)放射痛時屈曲膝關節(jié)能明顯緩解疼痛的；或作直腿抬高加強試驗陽性者才能確定為直腿抬高試驗陽性。屈曲膝關節(jié)的目的是為了驗證其疼痛是否來源于神經(jīng)根部.直腿抬高加強試驗的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉緊神經(jīng)根，用以區(qū)別髂脛束、胭繩肌等緊張所造成的直腿抬高受限。因踝關節(jié)背伸只能增加坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張，而對小腿以上的肌肉、筋膜并無影響。試驗陽性考慮

雙側直腿抬高試驗陽性提示中央型突出的可能性；多數(shù)患者直腿抬高加強試驗陽性。健側直腿抬高試驗陽性，可能為中央型突出或突出椎間盤在神經(jīng)根的腋部。健側直腿抬高也可引發(fā)或加重患側下肢的坐骨神經(jīng)痛，這主要是因為健側直腿抬高后可使神經(jīng)根牽動脊髓，從而相應改變了對側神經(jīng)根與突出物的關系所致。屈頸試驗

可讓患者平臥，四肢自然放平，檢查者一手托于患者枕部，另一手按于患者胸前。徐徐將患者頸部屈曲，若能夠引發(fā)患者腰痛及下肢放射痛，即為陽性。此試驗原理是：屈頸使枕部離開床面，可令脊髓上升２cm左右，并使硬膜及神經(jīng)根受到牽拉，加重了已經(jīng)發(fā)生病變的神經(jīng)根的緊張程度。屈頸試驗陽性的意義：(1)脊椎外傷，如椎體骨折時，該試驗可呈陽性反應。由于屈頸時，牽動脊椎的韌帶，使受傷的椎體部位產(chǎn)生疼痛，病人常能指出疼痛部位。(2)神經(jīng)根病變，腰突癥病人呈典型的屈頸試驗陽性。陽性者主要見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者挺腹試驗仰臥位，患者腹部挺起，腰及骨盆離開床面。令患者閉氣或者咳嗽，使腹壓以致椎管內壓力突然增加從而沖擊神經(jīng)根。引起腰腿痛為陽性，提示腰神經(jīng)根受壓。（該試驗也可站立進行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或憋氣鼓腹動作，出現(xiàn)放射痛者為陽性）雙膝雙髖屈曲試驗患者仰臥，醫(yī)者將患者屈曲的兩下肢同時壓向腹部，如活動受限、疼痛，提示腰骶或髖關節(jié)病變。將一側屈曲的下肢壓向對側腹部弓；起骶髂關節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關節(jié)病變。骨盆分離或擠壓試驗

患者仰臥，醫(yī)者用兩手分別壓在兩側骼骨翼上，并用力向外按（分離）或向內擠壓。有疼痛者為陽性。提示骶髂關節(jié)病變，或骨盆骨折等?！?”字試驗（即骶髂關節(jié)分離試驗、稱髖外展外旋試驗、盤腿試驗）仰臥位,健側下肢伸直，患肢屈曲外旋，足置于膝上方，醫(yī)者一手壓于患側膝上方，另一手壓住健髂前上棘，盡量使膝與床面接近，患側大腿外展外旋時，髂骨上部被大腿前側和內側肌群牽拉而產(chǎn)生扭轉并向外分離產(chǎn)生疼痛為陽性，如無髖關節(jié)病變即為骶髂關節(jié)病變。（一）.望診站立位有無髓關節(jié)畸形、臀部肌肉萎縮、腰前凸代償性增加、大腿皮膚皺折加深，下肢有無內收、外展或內外旋轉畸形和下肢短縮或增長的改變；兩側髂嵴和兩側臀皺襞是否在同一水平線上。行走時患肢能否持重，步態(tài)是否均勻、穩(wěn)定，并描述步態(tài)的特點。觸診髖關節(jié)腫脹，可觸及其周圍皮膚張力增高。髖關節(jié)脫位，可在異常部位觸到股骨頭或捫及股動脈搏動減弱。臀肌攣縮可在臀部觸及緊張的束帶。彈響髖可在粗隆處觸及肌腱的彈跳，并出現(xiàn)彈響聲。大粗隆處淺壓痛伴有囊性腫塊，多為大粗隆滑囊炎。髖關節(jié)活動范圍中立位：髖關節(jié)伸直，髕骨向上屈曲：130°～140°后伸：10°～15°外展：30°～45°內收：20°～30°內旋：40°～50°外旋：30°～40°髖部檢查髖關節(jié)屈曲攣縮試驗：又稱托馬斯(Thomas)征?；颊哐雠P，將健側髖膝關節(jié)盡量屈曲，大腿貼近腹壁，使腰部接觸床面，以消除腰前凸增加的代償作用。再讓其伸直患側下肢，若患肢隨之蹺起而不能伸直平放于床面，即為陽性征。說明該髖關節(jié)有屈曲攣縮畸形，并記錄其屈曲畸形角度。單腿獨立試驗患者直立，背向醫(yī)生，患肢屈髓屈膝上提，用健肢單獨站立。正常時，骨盆向健側傾斜，患側臀皺襞向上提起，稱為陰性。同法使患肢單獨站立，如發(fā)現(xiàn)健側骨盆及臀皺襞下降，即為陽性，見于髖關節(jié)病變或臀中、臀小肌麻痹。髖關節(jié)過伸試驗：又稱腰大肌孿縮試驗。患者俯臥位，患側膝關節(jié)屈曲90°，醫(yī)生一手握其踝部將下肢提起，使髖關節(jié)過伸。若骨盆亦隨之抬起．即為陽性征。說明髖關節(jié)不能過伸。腰大肌膿腫及早期髖關節(jié)結核可有此體征。膝部（一）望診

比較兩側股四頭肌，特別是觀察股四頭肌內側頭有無明顯萎縮。當膝關節(jié)屈曲位，骸韌帶兩側“膝眼”消失，表明關節(jié)有腫脹。站立時雙腿并攏，兩腿股骨內髁及雙足內踝可以接觸。若兩內踝分離，即為膝外翻，又稱“X”型腿；若兩內髁分離，即為膝內翻，又稱“O”型腿。膝內、外翻畸形，常見于佝僂病、股骨下端或脛骨上端骨折、骨髓炎或軟骨發(fā)育不良等引起，因骺板生長不對稱所致。在站立時，膝關節(jié)呈明顯的過伸狀態(tài)，稱為膝反屈或稱為軍刀腿，常見于小兒麻痹后遺癥。股骨內、外髁任何一側見有局限腫大，伴淺靜脈怒張，提示有腫瘤的可能性。（二）觸診確定壓痛的部位，對診斷膝關節(jié)疾患十分重要，。若發(fā)現(xiàn)腫塊（包括胭窩部），應檢查其大小，硬度，深度，有無壓痛與周圍組織及膝關節(jié)活動的關系。膝關節(jié)周圍觸及滑膜增厚、變韌，提示慢性滑膜炎。在伸直膝關節(jié)時，將骸骨作上下或左右推移時，出現(xiàn)沙沙的摩擦音及痙痛，提示骸骨軟化癥。膝關節(jié)在運動時出現(xiàn)音調清脆的彈響同時伴有疼痛者，提示半月板損傷。膝部常見壓痛點（1）髕骨連緣髕骨軟化癥。（2）髕韌帶兩側髕下脂肪墊損傷。（3）關節(jié)間隙半月板損傷。（4）脛骨結節(jié)脛骨結節(jié)軟骨炎。（5）側副韌帶附著點側副韌帶損傷。（6）髕骨下極髕下韌帶病。

此外，檢查腫塊也是觸診的一個重要內容，檢查時應進一步鑒別其性質、壓痛，有否波動感、乒乓球感，或搏動感等。骨折時局部壓痛明顯，還可觸及斷端，異常活動和骨擦音。膝關節(jié)活動度檢查中立位：膝關節(jié)伸直屈曲：120°～150°

過伸：5°～10°內旋約：10°外旋約：20°膝部檢查浮髕試驗

患肢伸直，醫(yī)生一手虎口對著髕骨上方，手掌壓在髕上囊，使液體流入關節(jié)腔，另一手食指以垂直方向按壓髕骨，若感覺髕骨浮動，并有撞擊股骨髁部的感覺，即為陽性征，表明關節(jié)內有積液。

側向活動試驗

患者仰臥，患膝伸直，股四頭肌放松，作膝關節(jié)被動內翻或外翻活動，正常時無側方活動，亦無疼痛。如韌帶完全撕裂，則出現(xiàn)側方異?；顒?；如韌帶拉傷或部分撕裂則引起疼痛。麥氏試驗

患者仰臥，醫(yī)生一手握住患肢足部，另一手拇指及其余四指分別摸住膝關節(jié)內、外側關節(jié)間隙，先使膝關節(jié)極度屈曲，然后將小腿內收，外旋，并逐漸伸直膝關節(jié)，此時內側膝關節(jié)疼痛或有彈響，說明內側半月板損傷。反之使小腿外展、內旋，逐漸伸直膝關節(jié)，如有外側膝關節(jié)疼痛或彈響，說明外側半月板損傷。

抽屜試驗

患者仰臥，屈膝至90°位，肌肉放松，醫(yī)者雙手握小腿上端將其向前和向后反復拉推。正常時無活動，如向前滑動，提示前交叉韌帶損傷；向后滑動，則表示后交叉韌帶損傷。髕骨摩擦試驗患者仰臥，患肢伸直放松，醫(yī)生用一手按壓住髕骨，并使其在股骨髁關節(jié)面上作