頸部神經(jīng)源腫瘤影像診斷課件

頸部神經(jīng)源腫瘤影像診斷

吉大二院韓雪立

頸部神經(jīng)源腫瘤(neurogenictumor)是頸部的常見(jiàn)病變，僅次于淋巴結(jié)病變占第二位；同時(shí)頸部又是全身神經(jīng)源腫瘤最好發(fā)的部位。主要起源于神經(jīng)鞘，包括神經(jīng)鞘瘤(neurilemomas)、神經(jīng)纖維瘤(neurofibromas)和惡性神經(jīng)源腫瘤(malignantneurogenictumor)。其中以神經(jīng)鞘瘤最多見(jiàn)。最常見(jiàn)的發(fā)生部位是頸動(dòng)脈間隙（文獻(xiàn)報(bào)道50%-80%），其次是椎旁間隙（20%-30%）及咽旁間隙等。侵犯多間隙者均為惡性或復(fù)發(fā)病變。一、相關(guān)解剖頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，隨著影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)日益加深，熟知相關(guān)解剖是做出正確的定位、定性診斷的前提。（一）頸部的筋膜

分為頸淺筋膜頸深筋膜兩層2、頸深筋膜：由致密結(jié)締組織組成，包繞頸部肌肉、神經(jīng)、血管和器官等。頸深筋膜又分為三層：即頸深筋膜淺、中、深層。1)頸深筋膜淺層：是頸深筋膜最外層，如領(lǐng)圈一樣包繞全頸，稱之為套封筋膜（披蓋層）。

2)、頸深筋膜中層：分成兩部分

3)、頸深筋膜深層（又稱椎前筋膜）：

咽旁間隙：為一倒置椎狀間隙，上至顱底下至舌骨水平，頸深筋膜淺層構(gòu)成其外側(cè)壁、后壁，其內(nèi)側(cè)壁由頸深筋膜中層構(gòu)成，前內(nèi)緣沒(méi)有頸深筋膜，與頜下間隙后部相通。內(nèi)側(cè)緣大部與咽、喉相鄰，前外側(cè)為咀嚼肌、后外側(cè)為腮腺間隙，后緣與頸動(dòng)脈間隙相鄰。該間隙主要含有脂肪組織，上頜內(nèi)動(dòng)脈，三叉神經(jīng)及少許淋巴結(jié)。

二、斷層解剖（橫斷）

選擇以下較具代表性層面：1、經(jīng)鼻咽部層面2、經(jīng)口咽部層面3、經(jīng)下咽部層面4、經(jīng)聲門區(qū)層面5、經(jīng)甲狀腺峽部層面1、經(jīng)鼻咽部層面2、經(jīng)口咽部層面3、經(jīng)下咽部層面4、經(jīng)聲門區(qū)層面三、臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病年齡20-50歲，神經(jīng)鞘瘤多發(fā)于中年人，無(wú)性別差異，腫瘤很小時(shí)，常無(wú)癥狀。長(zhǎng)大后局部出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，如壓迫神經(jīng)，可出現(xiàn)感覺(jué)異常、疼痛或其他癥狀。腫瘤向上生長(zhǎng)，可壓迫咽鼓管，引起聽力減退、耳鳴、鼓室積液或慢性化膿中耳炎。如壓迫后鼻孔，則可出現(xiàn)鼻塞、鼻塞性鼻音或化膿性鼻竇炎等癥狀。當(dāng)腫瘤突向咽喉氣管時(shí)，可引起語(yǔ)音改變、吞咽障礙、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。如腫瘤沿椎間孔長(zhǎng)入椎管內(nèi)或向上達(dá)頸靜脈孔可出現(xiàn)脊神經(jīng)后、前根受侵癥狀或頸靜脈孔綜合征。2、

一般檢查腫瘤為圓形或橢圓形，觸之有彈性，境界較清楚。觸壓腫瘤時(shí)，可激發(fā)放射性疼痛、刺痛或觸電感或麻木感。如腫瘤起源于迷走神經(jīng)，加壓時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、氣促、心率改變等癥狀。腫瘤常發(fā)生在頸深部，可將頸動(dòng)脈向外、向前或向后移位，可見(jiàn)移位動(dòng)脈的輪廓與搏動(dòng)。腫瘤也可突向咽腔。四、影像學(xué)表現(xiàn)

X線：頸椎片“啞鈴形”腫塊、椎間孔擴(kuò)大。顱底片可確定頸靜脈孔是否擴(kuò)大顱底骨有無(wú)破壞。CTMRI

1、

腫塊：圓形或橢圓形，邊界清楚、光滑。神經(jīng)鞘瘤有包膜，神經(jīng)纖維瘤無(wú)包膜。

CT：軟組織密度腫塊，密度較均勻，邊界清楚,可囊變、鈣化。增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)部密度不均.有人認(rèn)為：腫瘤密度低，內(nèi)部呈柵欄狀或云霧狀、島狀的高密度區(qū)或呈混雜密度為神經(jīng)鞘瘤的特征性改變。MRI：腫塊在T1加權(quán)像上與肌肉信號(hào)相同或稍低T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，可清楚顯示包膜。囊變部分呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2號(hào)。增強(qiáng)掃描囊變部分不強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分輕中度強(qiáng)化

a、

脊副神經(jīng)腫瘤則位于頸后間隙，腫塊主體位于胸鎖乳突肌內(nèi)后方和頸靜脈之后。b、

舌下神經(jīng)鞘瘤位于枕大孔和舌下神經(jīng)孔附近，可形成舌下神經(jīng)孔擴(kuò)大和周圍骨質(zhì)破壞。c、

如為咽旁間隙腫瘤，則咽旁間隙變窄或消失的同時(shí)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)血管后移。3、腫瘤的良惡性判斷：

除神經(jīng)纖維瘤病外，神經(jīng)源腫瘤多為單發(fā)，多侵犯單一間隙，腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，邊緣光滑，大多不破壞鄰近骨骼，不侵犯鄰近肌肉。對(duì)鄰近血管推移而不包繞。惡性神經(jīng)源腫瘤則可侵犯多間隙，腫塊形狀不規(guī)則，邊界可不清也可呈侵襲性表現(xiàn)，無(wú)完整包膜，對(duì)鄰近骨骼和肌肉可形成破壞。對(duì)鄰近血管可形成包繞。臨床多發(fā)生于４０歲以上患者，顯示迅速增大。4、

鑒別診斷：

主要需與淋巴結(jié)病變、涎腺腫瘤、脂肪瘤、及頸動(dòng)脈體瘤相鑒別。淋巴結(jié)病變：特征是常為多發(fā)，病變位于頸動(dòng)靜脈淺面致使血管向內(nèi)側(cè)移位。涎腺腫瘤（腮腺深葉、小涎腺）：一般主要在咽旁間隙內(nèi)，體積較小，腮腺深葉與腮腺解剖不能分開。而咽旁間隙神經(jīng)源腫瘤與腮腺深葉之間有薄層脂肪相隔。脂肪瘤：脂肪的特征性密度和信號(hào)可鑒別（脂肪抑制像）。頸動(dòng)脈體瘤：部位頸總動(dòng)脈分叉處。MRI“椒鹽征”增強(qiáng)掃描：CT顯示與大血管密度相似；但內(nèi)部可見(jiàn)小斑片狀低密度的軟組織影，腫