腹腔鏡手術(shù)操作課件

腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、

禁忌癥和操作技巧復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心基本操作方法形成氣腹穿刺技術(shù)分離技術(shù)切割技術(shù)縫合技術(shù)止血技術(shù)舉宮技術(shù)輸卵管粘連分離術(shù)

首先分離腸管的粘連，然后將腸管向上腹部推開(kāi)，以便充分暴露盆腔器官。從暴露最充分部位開(kāi)始，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜進(jìn)行分離。先分離膜狀粘連，再分離致密粘連。重點(diǎn)辨別粘連組織與其下方器官的關(guān)系。粘連分離的范圍以能夠完全恢復(fù)輸卵管的正常解剖為度。

腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)

高頻電凝方法（1）單極電凝：在輸卵管近端和中間1/3處進(jìn)行電凝，使輸卵管破壞長(zhǎng)度至少長(zhǎng)達(dá)3cm。（2）雙極電凝：電凝部位要在離開(kāi)子宮至少2cm處，并需要同時(shí)凝固其鄰近組織。絕育部分輸卵管的破壞長(zhǎng)度要達(dá)到3cm。

腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)機(jī)械套扎法（1）

硅化橡膠環(huán)：將輸卵管峽部夾住，套入環(huán)內(nèi)。（2）

夾子絕育：夾子用在輸卵管峽部，離子宮角約2cm長(zhǎng)。

輸卵管結(jié)扎術(shù)由一側(cè)套管置入套圈后放在輸卵管中部，對(duì)側(cè)的套管內(nèi)置入無(wú)損傷抓鉗鉗夾輸卵管峽部，收緊套圈，套圈上方至少有1～2cm的輸卵管，用另外一個(gè)套圈加固后，剪斷套扎線。對(duì)側(cè)同法處理。

輸卵管吻合術(shù)

（1）檢查輸卵管走向，辨認(rèn)絕育處輸卵管斷端。（2）在阻塞部位斷端以垂直方向橫向剪斷輸卵管，使斷面有正常的粘膜皺壁。（3）經(jīng)宮頸注入美藍(lán)液，觀察輸卵管是否通暢，然后將近端和遠(yuǎn)端斷端合攏，盡可能使管腔準(zhǔn)確對(duì)合。（4）將剪開(kāi)的阻塞段輸卵管自其下方的系膜上剪掉。輸卵管吻合術(shù)（5）用6-0～8-0不吸收縫線縫合近端和遠(yuǎn)端輸卵管的粘膜與肌層，第1針縫線在相當(dāng)于管腔的6點(diǎn)處，沿輸卵管系膜縫合，所有的縫合線結(jié)要打在管腔的外面。一般粘膜和肌肉層需要縫合3～4針。（6）縫合輸卵管漿膜層?？p合后即進(jìn)行輸卵管通暢度檢查。

異位妊娠輸卵管切開(kāi)取胚胎及修補(bǔ)術(shù)：

輸卵管壺腹部妊娠最適合行輸卵管切開(kāi)取胚胎及修補(bǔ)術(shù)，部分峽部妊娠也可行這種手術(shù)。首先在輸卵管系膜處注射一些血管收縮劑，以減少輸卵管充血程度。在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣、妊娠包塊最突出部分，沿著輸卵管長(zhǎng)軸縱行切開(kāi)，管壁切開(kāi)后即見(jiàn)管腔內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口。水壓分離法排出管腔妊娠組織及血塊。用生理鹽水反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確定有無(wú)絨毛組織殘留。切口不需縫合。

卵巢囊腫剝除術(shù)助手鉗夾卵巢包膜緣，術(shù)者鉗夾囊壁，輕輕向相反方向牽拉。用連接單極的腹腔鏡剪刀鈍性和銳性分離，囊腫從卵巢包膜上切割分離。用單極或雙極電凝止血，卵巢切口不必縫合。

囊腫放入標(biāo)本袋中，通過(guò)腹壁取出。

患者采取頭高臀低位，腹腔和盆腔用生理鹽水充分沖洗-吸引。檢查手術(shù)創(chuàng)面并止血。

子宮肌瘤剔除術(shù)

適應(yīng)證

（1）明顯出血，疼痛或由于肌瘤所致的壓迫癥狀。

（2）不孕癥。（3）習(xí)慣性流產(chǎn)。（4）盆腔包塊，子宮大于12孕周，肌瘤外突，且增長(zhǎng)迅速。子宮肌瘤剔除術(shù)

禁忌證(1)彌漫性子宮肌瘤或子宮腺肌病。(2)粘膜下肌瘤突入宮腔50%以上。(3)肌瘤直徑大于10cm。患者要求行子宮切除術(shù)。

子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟逐出肌瘤：

應(yīng)用穿刺針和注射器，將稀釋的子宮收縮劑注入肌層表面。單極電鏟在肌瘤表面打開(kāi)縱向切口。用有齒抓鉗鉗夾肌瘤；旋轉(zhuǎn)牽拉肌瘤的同時(shí)，應(yīng)用電切或鈍性分離，迫使肌瘤與假包膜分離，繼續(xù)向肌瘤面切割，使肌瘤以較少的出血自腔隙組織或互相連接的組織橋處剝離。子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟剝離肌瘤后將其置于直腸子宮陷凹，待手術(shù)結(jié)束時(shí)取出。若肌瘤有蒂，則可在切割肌瘤前阻斷肌瘤血供。用抓鉗固定肌瘤，應(yīng)用雙極電凝或套圈結(jié)扎，于蒂部銳性分離。

子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟修復(fù)子宮創(chuàng)面：

單極電凝凝固創(chuàng)面，小心止血，特殊出血處可應(yīng)用沖洗-吸引器幫助辨認(rèn)。子宮上的大出血點(diǎn)應(yīng)在縫合創(chuàng)面前電凝。創(chuàng)面間斷或8字縫合關(guān)閉；若創(chuàng)面較大，縫線下可能形成死腔，故應(yīng)進(jìn)行兩層縫合。

腹腔鏡子宮切除術(shù)

適應(yīng)證：

一般適應(yīng)證：子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，保守治療失敗的嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多，良性卵巢病變，CIN3級(jí)，宮頸微小浸潤(rùn)癌。特殊適應(yīng)證：陰道子宮脫垂患者行腹腔鏡子宮切除術(shù)，穹窿懸吊術(shù)，盆底重建術(shù)。早期子宮內(nèi)膜癌時(shí)腹腔鏡子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，僅專業(yè)醫(yī)生可完成。腹腔鏡子宮切除術(shù)禁忌證：子宮的大?。焊骨荤R子宮切除術(shù)時(shí)較適當(dāng)?shù)淖訉m大小為12周至14周以內(nèi)，大子宮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、時(shí)間長(zhǎng)、難度大。粘連的程度：若致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，選擇開(kāi)腹手術(shù)更為安全；對(duì)于既往外科復(fù)雜腸道手術(shù)史，或急性腹膜炎，多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后，嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，也更適合選擇開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟下推膀胱：自圓韌帶斷端向尾端切割闊韌帶至膀胱子宮腹膜交界，無(wú)損傷鉗鉗夾膀胱子宮腹膜反折并向前腹壁提拉，同時(shí)應(yīng)用舉宮器向頭端牽張子宮，剪刀或單極電切分離膀胱與子宮、宮頸與陰道上段連接處，下推膀胱。使用雙極電凝，避免可能的出血及額外的電流損傷膀胱，如不確切，應(yīng)用縫線縫合止血。

腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟處理子宮血管：闊韌帶分離至子宮血管下方，臨近宮體宮頸交界，在宮旁的子宮動(dòng)脈分為上行支和宮頸支時(shí)鉗夾，用雙極電凝處理子宮血管。腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟處理主韌帶及骶韌帶：雙極電凝加單極電切分離韌帶。

穹窿切開(kāi)、取出子宮：用陰道撐牽張陰道前穹窿或后穹窿并切開(kāi)，腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)時(shí)，即刻開(kāi)始陰式手術(shù)（或更早，在腹腔鏡處理子宮血管之前或之后）。全子宮切除時(shí)，若子宮大小正常，可通