腎臟淀粉樣變課件

淀粉樣變性腎損害

定義淀粉樣變（amyloidosis）是一種以全身多臟器細胞外不溶性纖維絲蛋白（淀粉樣物質(zhì)）沉積并導致組織損害為特征的臨床綜合征腎臟淀粉樣變是指淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起腎臟組織學改變和一系列癥狀的臨床綜合征

1842年Rokitansky首先發(fā)現(xiàn)淀粉樣變現(xiàn)象1954年Virchow根據(jù)這種物質(zhì)對碘的反應與淀粉相似而取名為“淀粉樣物質(zhì)”

病因

1.原因不明的淀粉樣變（原發(fā)性淀粉樣變）此類患者常無基礎(chǔ)病因，年齡常大于40歲，心臟受累較多，約40%累及腎臟，其中發(fā)生于老年患者的又稱老年性淀粉樣變

淀粉樣物質(zhì)的類型（一）

1.AL蛋白最常見，來源于免疫球蛋白輕鏈，見于原發(fā)性淀粉樣變及M蛋白?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤等漿細胞增生性疾?。?/p>

2.AA蛋白來源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉樣蛋白A（SAA）。SAA主要見于繼發(fā)性淀粉樣變

3.AP蛋白為淀粉樣物質(zhì)P成分，與腦部淀粉樣斑塊以外的各種類型淀粉樣變均有密切關(guān)系

4.AIPP和AE蛋白與內(nèi)分泌疾患有關(guān)。AIPP為胰島淀粉樣多肽，與Ⅱ型DM患者的發(fā)病可能有關(guān)；AE蛋白為內(nèi)分泌淀粉樣沉著物，與內(nèi)分泌腺體的腫瘤有關(guān)

淀粉樣物質(zhì)的類型（二）

5.家族性多發(fā)性神經(jīng)病變淀粉樣沉積物

見于家族性多發(fā)性神經(jīng)淀粉樣病變，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種蛋白成分

6.Aβ2M蛋白

主要發(fā)現(xiàn)于長期維持血液透析的患者，故亦稱為“血液透析相關(guān)性淀粉樣沉積物”，其本質(zhì)是β2微球蛋白

7.AANP蛋白即ASCI蛋白，又稱老年性心臟淀粉樣沉著物，沉積于老年患者心臟的心肌及其傳導組織中8.AH蛋白為免疫球蛋白γ鏈的片段

發(fā)病機制

淀粉樣變發(fā)生在有過量抗原刺激時，或免疫系統(tǒng)有某種成分發(fā)生惡變時。淀粉樣蛋白通過毛細血管時，部分沉積于血管壁，其余則彌散到組織間隙，蓄積于細胞外，在局部引起組織增生、肥大、萎縮等變化，造成組織損傷和功能障礙。在組織損傷的病理生理過程中，各種細胞因子、生長因子及有關(guān)炎癥介質(zhì)可能起著不同程度的作用

病理改變（一）

1.大體形態(tài)

早期腎臟大小正?；蛟龃?，晚期腎功能衰竭時則可有雙腎萎縮。

CongoredstainABA:glomeruli(+)B:arteriole(+)病理改變（四）電鏡檢查：淀粉樣蛋白呈僵直的、無分支的細纖維紊亂分布，部分區(qū)域呈束狀，纖維直徑9-12nm，分 布于Ms、GBM、小動脈壁及腎間質(zhì)內(nèi)（二）腎臟表現(xiàn)

1.蛋白尿依其發(fā)展過程可分為4期：①臨床前期無癥狀，往往因其他原因進行腎臟活組織檢查時發(fā)現(xiàn)淀粉樣變②蛋白尿期腎小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度與腎小球病變程度x相關(guān)③腎病綜合征發(fā)生率約為35%～50%，提示腎小球濾過膜對蛋白的通透性嚴重增加，中后期往往伴有顯著腎小管功能障礙④腎功能不全期約20%～30%，先有高血壓，繼而腎功能衰竭

2.血尿相對少見

3.白細胞尿不常見

4.管型尿不常見

5.高血壓約有半數(shù)患者可有不同程度的高血壓

6.腎小管功能障礙可表現(xiàn)為腎性糖尿、腎性尿崩、酚紅排泄速度減慢及小分子蛋白重吸收能力下降

（一）腎外表現(xiàn)1.原發(fā)病的表現(xiàn)

2.腎外淀粉樣變的表現(xiàn)

心臟受累可致心臟增大、心律失常和心力衰竭胃腸受累可出現(xiàn)便秘、腹瀉、吸收不良、巨舌、肝脾腫大皮膚受累則出現(xiàn)瘀點、瘀斑、色素沉著及皮膚增厚等改變侵及神經(jīng)系統(tǒng)可致感覺異常、肌力減退及腕管綜合征

診斷

淀粉樣變的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有下列情況時，應考慮腎臟淀粉樣變的可能：

①既往健康40歲以上的患者新近發(fā)生蛋白尿或腎病綜合征，尤其是同時出現(xiàn)其他器官受累時②慢性感染性疾病或類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生蛋白尿或腎病綜合征③多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤患者發(fā)生大量蛋白尿

腎臟活組織光鏡及電鏡檢查是公認的淀粉樣變診斷金標準腎臟活組織切片做剛果紅染色、偏光顯微鏡檢查的特征性表現(xiàn)（蘋果綠雙折光）是腎臟淀粉樣變的主要診斷依據(jù)診斷依據(jù)：LM+EM+剛果紅染色治療

去除病因及治療基礎(chǔ)原發(fā)病殊為重要

（一）AL型腎淀粉樣變的治療

降低淀粉樣物質(zhì)產(chǎn)生抑制淀粉樣物質(zhì)的聚集和沉積促進已沉積的淀粉樣物質(zhì)的溶解

其他治療1995年VanBuren報道大劑量馬法蘭治療隨后骨髓移植或干細胞治療。有1個病人化療失敗，接受骨髓移植后臨床癥狀緩解，最后證實肝、脾淀粉樣物減少1996年Comenzo報道大劑量馬法蘭治療隨后干細胞治療追蹤12-17個月：5個中3個病人完全緩解VitaminE和干擾素2不肯定推薦AL型腎淀粉洋變治療方法1.馬法蘭和強的松治療(MP)：馬法蘭:0.15mg-0.25mg/kg/dayx46W循環(huán)（總量＜600mg）+強的松:1.5mg/kg/dayx46W循環(huán)2.秋水仙堿0.6mgbid副作用：白細胞、血小板減少、胃腸道癥狀（二）非AL型腎淀粉樣變的治療

治療原發(fā)疾病，如結(jié)核、慢性感染等，?？墒古R床癥狀好轉(zhuǎn)。（三）腎淀粉樣變發(fā)生急進性腎小球腎炎的療

激素沖擊治療、免疫抑制劑沖擊治療及血漿置換等。（四）淀粉樣變并發(fā)出血及血栓形成的治療

全身給予抗凝治療有效。（五）支持治療與對癥治療

肯定診斷：剛果紅EM+LMAAAmyl:慢性炎癥-RA.慢感染.炎癥腸病.海洛因ALAmyl:心.腎消化.骨.骨髓治療:炎癥+秋水仙堿A