脊髓損傷常見并發(fā)癥診治

（優(yōu)選）脊髓損傷常見并發(fā)癥診治第一頁，共五十八頁。并發(fā)癥運(yùn)動系統(tǒng)：關(guān)節(jié)攣縮，骨質(zhì)疏松，異位骨化，痙攣等呼吸系統(tǒng)：呼吸功能障礙及呼吸衰竭，肺部感染，肺不張等心血管系統(tǒng)：深靜脈血栓，低血壓，低心率等消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍，便秘等泌尿系統(tǒng)：排尿障礙，泌尿系感染，泌尿系結(jié)石等壓瘡疼痛自主神經(jīng)功能障礙心理第二頁，共五十八頁。我科常見并發(fā)癥泌尿系肺部感染痙攣壓瘡深靜脈血栓形成疼痛自主神經(jīng)障礙骨質(zhì)疏松、異位骨化第三頁，共五十八頁。一.泌尿系第四頁，共五十八頁。脊髓損傷患者容易反復(fù)發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石，處理不當(dāng)，可以嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，長時間后可以導(dǎo)致腎功能不全第五頁，共五十八頁。1_泌尿系感染常見特點(diǎn)為起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫38～39℃，頭痛，頭脹，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁，故尿頻尿急等癥狀不明顯其主要原因是排尿障礙導(dǎo)致殘余尿量多，膀胱排尿不暢，或是持續(xù)性導(dǎo)尿引流引起逆行感染第六頁，共五十八頁。1_泌尿系感染—診病史、癥狀、尿液常規(guī)檢查，可明確診斷。尿培養(yǎng)，藥物敏感試驗(yàn)，選擇有效的抗菌藥物第七頁，共五十八頁。1_泌尿系感染—防間歇導(dǎo)尿，定期監(jiān)測殘余尿量堅(jiān)持站立訓(xùn)練保持會陰部衛(wèi)生定時適量飲水，保持每日尿量不少于1000ml每月或每月數(shù)次定期尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系感染都有利于預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生第八頁，共五十八頁。1_泌尿系感染—治全身治療：必須增強(qiáng)全身抵抗力，急性高熱期臥床休息，給予足夠營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，維持尿量在每日1500ml以上，以促進(jìn)毒素排泄留置導(dǎo)尿管，開放導(dǎo)尿，持續(xù)引流適當(dāng)輸液并增加飲水量，利用尿液對膀胱的沖洗作用，排出菌尿抗菌治療：抗生素首選阿米卡星，若用三天后體溫不降，根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏的結(jié)果，選用抗菌素發(fā)生泌尿系感染時，還可利用超短波和微波治療，有助于消除炎癥第九頁，共五十八頁。2_泌尿系結(jié)石

飲水偏少，尿液濃縮，長期臥床下肢不負(fù)重，骨鈣丟失經(jīng)腎排泄增加，長期留置導(dǎo)尿管，反復(fù)泌尿系感染等因素，因而患者容易發(fā)生泌尿系結(jié)石鼓勵患者盡量增加站立時間，避免長期留置導(dǎo)尿管，多飲水增加尿量和鈣的排泄。產(chǎn)生結(jié)石時可用碎石方法進(jìn)行治療，每隔4～6月行腎臟、膀胱B超檢查，每年行靜脈腎盂造影或腹部平片檢查，都有利于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石并及時處理第十頁，共五十八頁。3_小膀胱或膀胱攣縮第十一頁，共五十八頁。二.肺部感染第十二頁，共五十八頁。病因：肋間肌癱瘓，其他輔助肌功能亦減退，肺泡和氣道中微小分泌物在肺內(nèi)堆積吸痰、氣管內(nèi)插管、氣管切開以及機(jī)械通氣等治療方法均使感染的機(jī)會增加預(yù)防措施，包括定時翻身、濕化氣道，并在保持脊柱穩(wěn)定的前提下進(jìn)行體位引流。要鼓勵或幫助患者咳嗽排痰第十三頁，共五十八頁。治療抗生素、解痙、化痰藥的使用理療：超短波第十四頁，共五十八頁。健康宣教

三項(xiàng)基本內(nèi)容:

為什么要做呼吸操咳嗽的重要性保持積極向上的心理狀態(tài)。主要目的：使患者了解呼吸訓(xùn)練的重要性?；颊咭坏├斫猓蠖喽寄苷J(rèn)真堅(jiān)持訓(xùn)練，并能收到很好效果。第十五頁，共五十八頁。呼吸訓(xùn)練的作用及臨床意義

深呼吸運(yùn)動及有效咳嗽能避免痰在肺內(nèi)堆積，有利肺部擴(kuò)張，增加肺活量，增進(jìn)肺功能。深呼吸訓(xùn)練，還可增加患者的呼吸肌強(qiáng)度，明顯改善通氣功能?；颊邊⑴c訓(xùn)練的主動性決定訓(xùn)練效果。參加呼吸訓(xùn)練天數(shù)與吸痰率及手并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)第十六頁，共五十八頁。呼吸訓(xùn)練方法

以呼吸操的形式輔導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，將腹式呼吸，縮唇呼吸及肢體運(yùn)動相結(jié)合。在呼吸訓(xùn)練的同時輔導(dǎo)進(jìn)行咳嗽方法的練習(xí)。年老的病人長期臥床，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。應(yīng)定時霧化吸入治療，鼓勵患者咳嗽，醫(yī)護(hù)人員或陪護(hù)可壓住胸廓或腹壁輔助咳嗽。吹氣球鍛煉肺活量第十七頁，共五十八頁。三.痙攣第十八頁，共五十八頁。是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后，牽張反射亢進(jìn)引起的肌張力增高，臨床上表現(xiàn)為受累骨骼肌的不自主收縮。脊髓損傷休克期過后，一般先出現(xiàn)屈肌痙攣，約半年后，開始出現(xiàn)伸肌痙攣。其特征是由于牽張反射的興奮性增高，導(dǎo)致張力性牽張反射（有速度依賴性特征）亢進(jìn)，并伴有腱反射亢進(jìn)陽性表現(xiàn)：肌肉張力高、腱反射活躍或亢進(jìn)、陣攣陰性表現(xiàn)：運(yùn)動笨拙（缺乏敏捷性、選擇性運(yùn)動控制喪失）、肌無力、耐力下降第十九頁，共五十八頁。誘因

尿路感染、褥瘡、骨折、嵌甲等第二十頁，共五十八頁。痙攣對患者的影響

不利的方面是：較重的痙攣可能影響患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于轉(zhuǎn)移動作的完成、影響睡眠和性生活、引起疼痛等有利的方面包括可減慢肌萎縮的速度由于痙攣使得肌肉萎縮不明顯，因而骨突出不明顯，從而減少了壓瘡的發(fā)生機(jī)會由于陣發(fā)性痙攣的存在，達(dá)到了肌肉收縮促進(jìn)血液循環(huán)的目的，可防止深靜脈血栓形成部分患者可以利用痙攣進(jìn)行站立、轉(zhuǎn)移、甚至步行。因此，只有影響患者日常生活的嚴(yán)重痙攣才需要處理第二十一頁，共五十八頁。有時緩解肌痙攣的目的主要是減輕不適、便于護(hù)理和保健，這時的肌痙攣解除并不意味著功能恢復(fù)第二十二頁，共五十八頁。治療目標(biāo)改善功能性活動為生活自理或護(hù)理創(chuàng)造條件為功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件為佩帶矯形器創(chuàng)造條件減輕疼痛或不適避免肢體攣縮

第二十三頁，共五十八頁。治療和護(hù)理手段

解除誘因：在治療痙攣之前，盡量解除增加痙攣的各種誘因，如：尿路感染、褥瘡、骨折、嵌甲等。解除誘因后，痙攣往往會明顯減輕。藥物治療：目前有效的藥物是巴氯氛(化學(xué)名為：氯苯氨丁酸，baclofen)、肉毒毒素局部注射（必須由醫(yī)生操作）。是目前常用的方法。功能性電刺激：對屈肌痙攣者電刺激其伸肌群，有利于痙攣肌放松，電刺激配合肉毒毒素注射治療更有效。第二十四頁，共五十八頁。治療和護(hù)理手段冷療或熱療：可使肌痙攣一過行放松，也可緩解疼痛。水療：溫水浸浴有利于緩解肌痙攣，溫度宜在27oC～30Co。主動運(yùn)動：作痙攣肌的拮抗肌適度的主動運(yùn)動，對肌痙攣有交替性抑制作用。被動運(yùn)動與按摩：

深入而持久的肌肉按摩，或溫和地被動牽張痙攣肌，可降低肌張力，有利于系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。肌電生物反饋：利用松弛性肌電生物反饋可以有助于放松痙攣肌。手術(shù)：雙下肢嚴(yán)重痙攣可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行“脊神經(jīng)后根切斷術(shù)”。第二十五頁，共五十八頁。預(yù)防由于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，圓錐部位以上的脊髓損傷患者出現(xiàn)痙攣是難以避免的。痙攣的預(yù)防側(cè)重于消除或減少誘發(fā)痙攣加重的各種因素。可采取的措施包括：保持環(huán)境安靜；訓(xùn)練手法要輕柔，避免刺激腳心、手心等部位；采用俯臥位有助于抑制髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣，站立訓(xùn)練有助于抑制腓腸肌痙攣；壓瘡、泌尿系感染的及時處理等。第二十六頁，共五十八頁。四.壓瘡第二十七頁，共五十八頁。在感覺機(jī)能喪失的情況下，因?yàn)闊o法感覺到疼痛，就導(dǎo)致了在座和睡覺的時候持續(xù)壓迫身體的同一部位，使那個部位的血液不再流通，從而使那部分組織壞死。這個時候就被為壓瘡（褥瘡）。常發(fā)：尾骨及骨突出的身體部位。第二十八頁，共五十八頁。分級美國壓瘡學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ度壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整

Ⅱ度壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面

Ⅲ度壓瘡：損害涉及皮膚全層及其與皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面

Ⅳ度壓瘡：損害廣泛，涉及肌肉、骨骼或支持結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）第二十九頁，共五十八頁。評定對其創(chuàng)面及周圍組織的描述程度的分級范圍、深度的測量第三十頁，共五十八頁。防治方法體位擺放減少刺激因素使用氣墊床，定時翻身局部換藥，創(chuàng)面吹氧，激光短波微波紫外線照射全身支持療法第三十一頁，共五十八頁。五.深靜脈血栓形成第三十二頁，共五十八頁。深靜脈血栓形成是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞主要的相關(guān)因素：脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩；另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系第三十三頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)一側(cè)下肢的腫脹(左側(cè)多見)，有時伴有低熱和皮溫升高彩色多普勒超聲可以明確診斷未發(fā)現(xiàn)和未處理的深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞和突然死亡早期診斷可保證采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ谌捻?，共五十八頁。治療腫脹的下肢抬高15°制動。一般2周內(nèi)不做關(guān)節(jié)運(yùn)動。國外有人報(bào)告，在每天進(jìn)行彩色多普勒監(jiān)測條件下，48小時后可以開始做關(guān)節(jié)運(yùn)動抗凝治療

①尿激酶：每日1000U/kg體重溶入5％葡萄糖生理鹽水或低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴。

②依諾肝素鈉：40mg，每12小時皮下給藥第三十五頁，共五十八頁。預(yù)防傷后早期開始下肢各關(guān)節(jié)的被劫活動，有助于促進(jìn)靜脈回流，防止DVT的出現(xiàn)無禁忌證時，每日口服阿司匹林40mg，1次，可降低血液粘滯度每日1次皮下注射依諾肝素鈉20mg，持續(xù)10～14天使用彈力襪和彈性腹帶促進(jìn)血液回流防治肌肉或肌腱撕裂傷第三十六頁，共五十八頁。六.疼痛第三十七頁，共五十八頁。傷后幾周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生特點(diǎn)：損傷平面以下部位的感覺異常性疼痛屬于中樞性疼痛第三十八頁，共五十八頁。疼痛性質(zhì)灼燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺，且常持續(xù)多時。第三十九頁，共五十八頁。預(yù)防性措施

感染、褥瘡、痙攣、膀胱和腸道問題、急劇溫度變化、吸煙、情緒波動等因素都可誘發(fā)疼痛，所以應(yīng)積極避免或處理這些因素保持良好的營養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)，正確地處理骨折和軟組織損傷、適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動，以及正確的體位，都有助于避免疼痛的發(fā)生或治療

第四十頁，共五十八頁。治療藥物治療：卡馬西平、阿米替林，止痛藥經(jīng)皮電刺激(TENS)手術(shù)治療、神經(jīng)阻滯注射

心理治療其他運(yùn)動和理療第四十一頁，共五十八頁。七.自主神經(jīng)功能障礙第四十二頁，共五十八頁。體位性低血壓

自主神經(jīng)反射亢進(jìn)

下肢水腫

第四十三頁，共五十八頁。1_體位性低血壓損傷發(fā)生在胸6平面以上的患者，由于交感神經(jīng)完全失去高級神經(jīng)中樞的控制，人體的應(yīng)急能力和血管舒縮功能異常，損傷在胸6平面以下的會導(dǎo)致部分交感神經(jīng)失控。高位截癱或四肢癱患者最容易發(fā)生低血壓和心動過緩。第四十四頁，共五十八頁。防治措施有逐步抬高床頭，延長坐位時間腹部采用彈性腹帶，減少腹腔血液淤滯采用站立傾斜床，訓(xùn)練站立坐輪椅時，腰要前傾有助于緩解體位性低血壓藥物：管通、參麥注射液必要時使用升壓藥多巴胺等避免焦慮情緒第四十五頁，共五十八頁。2_自主神經(jīng)反射亢進(jìn)

有些高位脊髓損傷患者，當(dāng)損傷平面以下受到不良刺激時，引起交感神經(jīng)過度興奮和迷走神經(jīng)抑制，出現(xiàn)以陣發(fā)性高血壓為主的反射現(xiàn)象。臨床上表現(xiàn)為：血壓升高(超過基礎(chǔ)血壓5.3kPa)、劇烈頭痛、出汗、皮膚潮紅、起雞皮疙瘩、脈緩、胸悶、惡心、嘔吐等。如果血壓持續(xù)過高，有時可高達(dá)40/21.3kPa，有出現(xiàn)腦血管意外或眼底出血的危險(xiǎn)，應(yīng)立即處理。第四十六頁，共五十八頁。處理盡快找出和消除病因：首先檢查膀胱是否充盈，導(dǎo)尿管是否通暢；直腸內(nèi)有無大量或嵌頓的糞塊；有無嵌甲、壓瘡、痙攣；局部有無感染；衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適用快速降壓藥采取端坐位，使靜脈血庫集中于下肢，降低心輸出量第四十七頁，共五十八頁。預(yù)防避免長期留置尿管，以免形成攣縮膀胱，容易誘發(fā)自主神經(jīng)反射盡早開始正規(guī)的排尿、排便訓(xùn)練處理好嵌甲、壓瘡、痙攣穿著寬松的內(nèi)褲、鞋襪，及時調(diào)整矯形器日常醫(yī)療、護(hù)理操作要求動作輕柔，減少不良刺激第四十八頁，共五十八頁。代償尿意、代償便意自主神經(jīng)反射亢進(jìn)如果是由于大、小便刺激引起的，可以作為一種警報(bào)信號加以利用。對于沒有尿意、便意的高位脊髓損傷患者，可以利用這種反射，即頭痛、出汗、豎毛肌直立現(xiàn)象及緩脈等，作為尿意、便意而用于日常生活中第四十九頁，共五十八頁。3_下肢水腫

脊髓損傷平面以下血管收縮功能障礙，骨骼肌不收縮，通過肌肉收縮促使靜脈血流向右心房的作用消失，導(dǎo)致下肢靜脈血淤積，如果長時間坐輪椅或站立，患者將會出現(xiàn)明顯下肢水腫處理方法為下床活動早期，用彈性繃帶包裹下肢或穿緊身衣褲；夜間將患肢抬高15°～20°；開始階段，坐輪椅或站立時間不要超過1小時四肢氣壓治療第五十頁，共五十八頁。4_體溫調(diào)解障礙

四肢癱瘓等大范圍癱瘓的患者的身體，在正常情況下自動進(jìn)行的體溫調(diào)解是無法順利進(jìn)行的。長時間的在比較熱的房間的時候，隨之而來的就是體溫急劇的上升。這種情況下，一般都是因?yàn)樯眢w無法通過排汗來自動的進(jìn)行體溫調(diào)解的緣故。第五十一頁，共五十八頁。脊髓損傷后（尤其是頸髓完全性損傷患者）體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)失去控制，因而體溫易受環(huán)