瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療課件

阜外醫(yī)院ICU張海濤瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療阜外醫(yī)院ICU張海濤瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療1瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu)→主動脈、二尖瓣、肺動脈發(fā)育術(shù)后血流動力學(xué)變化容量管理瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu)→主動脈、二尖瓣、2ICU治療理念無為而治無為而治3瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療課件4容量－ICU的治療核心血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量容量－ICU的治療核心血容量5瓣膜病的術(shù)后處理容量、阻力、泵的關(guān)系瓣膜病的病理生理改變常規(guī)術(shù)后的監(jiān)護與處理特殊情況的處理瓣膜病的術(shù)后處理容量、阻力、泵的關(guān)系6瓣膜病病理生理改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變、左心功能改變（心房、心室）右心功能改變（心房、心室）肺動脈的改變其它臟器的功能改變心肌本身改變（退行性改變、病理性改變）瓣膜病病理生理改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變、7循環(huán)的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準確的判斷容量、阻力、泵循環(huán)的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。8心臟的特殊二維和三維變化過去總習慣于用三維－立體的心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)主動脈在其黃金點猶如雙手組成的拳頭心臟的特殊二維和三維變化過去總習慣于用三維－立體的心臟理解9容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CV10壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應(yīng)放在前負荷處理上壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差11瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療課件12循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運好壞是機體血液循環(huán)一個“晴雨表”。最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動脈血壓：

是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機體代償?shù)臉酥荆ㄈ缤獨獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。13了解術(shù)前

原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘動脈血氧分壓心電圖。了解術(shù)前原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況14了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時間；麻醉藥用量和時間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，15術(shù)后常規(guī)監(jiān)護內(nèi)容全身狀況：神志、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。。

血流動力學(xué)：

心輸出量、血流動力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）。內(nèi)環(huán)境：血氣、血常規(guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖、X線胸片術(shù)后常規(guī)監(jiān)護內(nèi)容全身狀況：神志、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏16術(shù)后處理常規(guī)抗生素強心（地高辛）、利尿（雙克），鉀（緩釋鉀）促進排痰（沐舒坦）抗凝（華法林）促進排便（通便靈）術(shù)后處理常規(guī)抗生素17術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥電解質(zhì)心律失常機械支持：輔助泵、IABP術(shù)后低心排容量18鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮減少術(shù)后各種不適，改善抑郁和焦慮一個重要措施。帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理。二次插管?？焱ǖ?。鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮19慢性惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出力不討好”。一定要很好的判定（手術(shù)好做，術(shù)后難恢復(fù)）。術(shù)前就應(yīng)開始系統(tǒng)的營養(yǎng)正常，如應(yīng)用生長激素、促紅素，增加白蛋白的量，應(yīng)用血管活性藥等，將患者調(diào)整到最佳的狀態(tài)。以承受的起手術(shù)的打擊。術(shù)后最重要的是惡液質(zhì)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，脫機困難；MODF，尤其是增大的左心房對肺的壓迫。盡早按照多臟器功能不全來處理，包括心理治療（抑郁、焦慮），保證其充分的休息。慢性惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出20中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%年齡：最重要的獨立因素，大于75歲（9％）術(shù)前（＋）術(shù)后3倍，因中樞血管異常或頸動脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風、可逆性的缺血損害、認知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價值。術(shù)前頸動脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%21消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足、長期用血管活性藥低心排、低血氧消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在22

腎功能不全

總發(fā)生率：15％。輕度：Cr↑<1倍、中度：（1~1.5倍）重度：>3.5倍，需要透析、嚴重水電解質(zhì)紊亂（1～4％）治療原則：等待→替代；控制感染。減輕負荷CVVHD、腹膜透析腎功能不全總發(fā)生率：15％。23術(shù)后ARDS呼吸機容量呼吸道：感染、引流胃腸道術(shù)后ARDS呼吸機24急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的綜合征。眾多肺內(nèi)和/或肺外嚴重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺內(nèi)皮和上皮受損，而引起一系列癥狀類似的肺部表現(xiàn)，原發(fā)疾病不同，肺部病理生理過程相似。治療：治標（針對肺部損傷進行呼吸支持），治本（針對原發(fā)疾病和原發(fā)疾病導(dǎo)致的除肺部損傷以外其它臟器損傷）。標本兼職是ARDS治療的根本原則。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的25瓣膜病術(shù)后容量心率、心律心律失常低心排肺動脈高壓瓣膜病術(shù)后容量26術(shù)后常見情況處理乳酸、血糖Mg++、Ca++、Na+、K+深靜脈導(dǎo)管動脈置管白蛋白、抗生素、體溫術(shù)后常見情況處理乳酸、血糖27瓣膜病的手術(shù)風險評估資金投入、預(yù)期收益、可能的風險綜合評估－原則全身狀況：營養(yǎng)、器官功能、內(nèi)外屏障完整性，免疫功能。左心、右心功能，肺動脈壓力。心肌本身的損害。肺功能的情況。瓣膜病的自然病程：主動脈瓣無癥狀期長，有癥狀期短；二尖瓣無癥狀期短，有癥狀期的時間長。瓣膜病的手術(shù)風險評估資金投入、預(yù)期收益、可能的風險綜合評估－28聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負荷可以適當?shù)膹纳远嘈r候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負荷過小，－如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負荷較大的狀態(tài)：主動脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負荷以慢慢適應(yīng)。聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。29小、薄左室的處理

嚴重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常差。處理要點：

嚴格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負荷。血壓（后負荷），一定要低；防止血壓高，容量負荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。增加適當?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時合并肺動脈高壓的處理；右心功能不全；營養(yǎng)。小、薄左室的處理嚴重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷30小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對后負荷的耐受較好，但對前負荷的過量耐受明顯不足。當超過限度時，會有明顯增加壓力。嚴格限制左心室的前負荷。往往心功能較差，因為主動脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。31大左室的處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏的血壓波形。但由于主動脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對前負荷的耐受相對較好，而對后負荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負荷。減慢心率，適當?shù)?－受體阻滯劑。增加容量。大左室的處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全32瓣膜病的抗凝主動脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機械瓣→生物瓣→瓣環(huán)INR：2.5→2.0→1.8→1.5首劑：>60kg6mg<45kg4.5mg依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值達到預(yù)期的范圍。注意事項：對于嚴重肺動脈高壓、肝功能不全患者，應(yīng)小心謹慎的使用華法林抗凝，以免過量，導(dǎo)致出血。瓣膜病的抗凝主動脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機械瓣→生物瓣→瓣環(huán)33術(shù)后應(yīng)用肝素的情況合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗術(shù)后應(yīng)用肝素的情況合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。34術(shù)后心律失常的處理房顫：術(shù)前合并：最好同時在術(shù)中行射頻、微波處理。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；應(yīng)用洋地黃減慢心率，同時應(yīng)用可達龍轉(zhuǎn)復(fù)；個別在應(yīng)用可達龍后，也可考慮心臟的同步電轉(zhuǎn)復(fù)。室性早搏：更多的與電解質(zhì)，尤其是K+、Mg++相關(guān)。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。術(shù)后心律失常的處理房顫：35合并有三尖瓣關(guān)閉不全的處理長期的肺動脈高壓導(dǎo)致。往往合并有肝功能不全，胃腸道免疫功能低下。全身營養(yǎng)狀況低下。應(yīng)重點放在右心的后負荷的處理上。最好在術(shù)中行三尖瓣的處理，減少反流。術(shù)后適當?shù)匾后w負荷。合并有三尖瓣關(guān)閉不全的處理長期的肺動脈高壓導(dǎo)致。36肺動脈高壓的處理為長期的阻塞性的肺動脈高壓。手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動脈壓力依然不會馬上減少。手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動脈的壓力的增高。術(shù)后高峰期在24～36小時。由于無法在短時間內(nèi)下降，術(shù)后只要能夠維持體循環(huán)壓力即可，即使肺動脈壓力增高。在非常高的肺動脈高壓，拔出氣管插管困難者，可以在拔管前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。肺動脈高壓的處理為長期的阻塞性的肺動脈高壓。37肺動脈高壓的術(shù)后處理增加膠體，限制液體攝入，減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機時，低CO2/高PO2最好應(yīng)用體療儀體療應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動脈壓為準。強心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。肺動脈高壓的術(shù)后處理增加膠體，限制液體攝入，減少間質(zhì)的水腫，38ThanksThanks39阜外醫(yī)院ICU張海濤瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療阜外醫(yī)院ICU張海濤瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療40瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu)→主動脈、二尖瓣、肺動脈發(fā)育術(shù)后血流動力學(xué)變化容量管理瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu)→主動脈、二尖瓣、41ICU治療理念無為而治無為而治42瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療課件43容量－ICU的治療核心血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量容量－ICU的治療核心血容量44瓣膜病的術(shù)后處理容量、阻力、泵的關(guān)系瓣膜病的病理生理改變常規(guī)術(shù)后的監(jiān)護與處理特殊情況的處理瓣膜病的術(shù)后處理容量、阻力、泵的關(guān)系45瓣膜病病理生理改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變、左心功能改變（心房、心室）右心功能改變（心房、心室）肺動脈的改變其它臟器的功能改變心肌本身改變（退行性改變、病理性改變）瓣膜病病理生理改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變、46循環(huán)的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準確的判斷容量、阻力、泵循環(huán)的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。47心臟的特殊二維和三維變化過去總習慣于用三維－立體的心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)主動脈在其黃金點猶如雙手組成的拳頭心臟的特殊二維和三維變化過去總習慣于用三維－立體的心臟理解48容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CV49壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應(yīng)放在前負荷處理上壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差50瓣膜術(shù)后的監(jiān)護與治療課件51循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運好壞是機體血液循環(huán)一個“晴雨表”。最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動脈血壓：

是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機體代償?shù)臉酥荆ㄈ缤獨獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。52了解術(shù)前

原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘動脈血氧分壓心電圖。了解術(shù)前原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況53了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時間；麻醉藥用量和時間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，54術(shù)后常規(guī)監(jiān)護內(nèi)容全身狀況：神志、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。。

血流動力學(xué)：

心輸出量、血流動力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）。內(nèi)環(huán)境：血氣、血常規(guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖、X線胸片術(shù)后常規(guī)監(jiān)護內(nèi)容全身狀況：神志、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏55術(shù)后處理常規(guī)抗生素強心（地高辛）、利尿（雙克），鉀（緩釋鉀）促進排痰（沐舒坦）抗凝（華法林）促進排便（通便靈）術(shù)后處理常規(guī)抗生素56術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥電解質(zhì)心律失常機械支持：輔助泵、IABP術(shù)后低心排容量57鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮減少術(shù)后各種不適，改善抑郁和焦慮一個重要措施。帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理。二次插管?？焱ǖ?。鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮58慢性惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出力不討好”。一定要很好的判定（手術(shù)好做，術(shù)后難恢復(fù)）。術(shù)前就應(yīng)開始系統(tǒng)的營養(yǎng)正常，如應(yīng)用生長激素、促紅素，增加白蛋白的量，應(yīng)用血管活性藥等，將患者調(diào)整到最佳的狀態(tài)。以承受的起手術(shù)的打擊。術(shù)后最重要的是惡液質(zhì)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，脫機困難；MODF，尤其是增大的左心房對肺的壓迫。盡早按照多臟器功能不全來處理，包括心理治療（抑郁、焦慮），保證其充分的休息。慢性惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出59中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%年齡：最重要的獨立因素，大于75歲（9％）術(shù)前（＋）術(shù)后3倍，因中樞血管異常或頸動脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風、可逆性的缺血損害、認知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價值。術(shù)前頸動脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%60消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足、長期用血管活性藥低心排、低血氧消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在61

腎功能不全

總發(fā)生率：15％。輕度：Cr↑<1倍、中度：（1~1.5倍）重度：>3.5倍，需要透析、嚴重水電解質(zhì)紊亂（1～4％）治療原則：等待→替代；控制感染。減輕負荷CVVHD、腹膜透析腎功能不全總發(fā)生率：15％。62術(shù)后ARDS呼吸機容量呼吸道：感染、引流胃腸道術(shù)后ARDS呼吸機63急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的綜合征。眾多肺內(nèi)和/或肺外嚴重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺內(nèi)皮和上皮受損，而引起一系列癥狀類似的肺部表現(xiàn)，原發(fā)疾病不同，肺部病理生理過程相似。治療：治標（針對肺部損傷進行呼吸支持），治本（針對原發(fā)疾病和原發(fā)疾病導(dǎo)致的除肺部損傷以外其它臟器損傷）。標本兼職是ARDS治療的根本原則。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的64瓣膜病術(shù)后容量心率、心律心律失常低心排肺動脈高壓瓣膜病術(shù)后容量65術(shù)后常見情況處理乳酸、血糖Mg++、Ca++、Na+、K+深靜脈導(dǎo)管動脈置管白蛋白、抗生素、體溫術(shù)后常見情況處理乳酸、血糖66瓣膜病的手術(shù)風險評估資金投入、預(yù)期收益、可能的風險綜合評估－原則全身狀況：營養(yǎng)、器官功能、內(nèi)外屏障完整性，免疫功能。左心、右心功能，肺動脈壓力。心肌本身的損害。肺功能的情況。瓣膜病的自然病程：主動脈瓣無癥狀期長，有癥狀期短；二尖瓣無癥狀期短，有癥狀期的時間長。瓣膜病的手術(shù)風險評估資金投入、預(yù)期收益、可能的風險綜合評估－67聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負荷可以適當?shù)膹纳远嘈r候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負荷過小，－如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負荷較大的狀態(tài)：主動脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負荷以慢慢適應(yīng)。聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。68小、薄左室的處理

嚴重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常差。處理要點：

嚴格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負荷。血壓（后負荷），一定要低；防止血壓高，容量負荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。增加適當?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時合并肺動脈高壓的處理；右心功能不全；營養(yǎng)。小、薄左室的處理嚴重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷69小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對后負荷的耐受較好，但對前負荷的過量耐受明顯不足。當超過限度時，會有明顯增加壓力。嚴格限制左心室的前負荷。往往心功能較差，因為主動脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。70大左室的處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏的血壓波形。但由于主動脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對前負荷的耐受相對較好，而對后負荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負荷。減慢心率，適當?shù)?－受體阻滯劑。增加容量。大左室的處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全71瓣膜病的抗凝主動脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機械瓣→生物瓣→瓣環(huán)INR：2.5→2.0→1.8→1.5首劑：>60kg6mg<45kg4.5mg依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值達到預(yù)