炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件

炎癥性腸病及研究進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院顧芳炎癥性腸病及研究進(jìn)展1

【定義】

炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease,IBD）

l是一組病因不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病

l包括潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis,UC）和克隆?。–rohn‘sDisease，CD）。二者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有許多相似之處?！径x】2

【概況】

l歐美多見，西方國(guó)家UC的發(fā)病率穩(wěn)定在10/100000，CD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前為5－7/100000。我國(guó)少見，近年有發(fā)病有上升趨勢(shì)l年輕人多見，發(fā)病年齡多在15－30歲。性別無(wú)差異l

終生復(fù)發(fā)傾向l近年IBD的研究報(bào)告日漸增多，在病因與發(fā)病機(jī)制、診斷與治療等方面均取得了一定進(jìn)展【概況】3

【病因與發(fā)病機(jī)制】一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)迄今未完全明確，多認(rèn)為是多因素相互作用所致，屬腸道免疫炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制假設(shè)：感染、飲食等因素作用于易感人群，使腸免疫反應(yīng)過(guò)度亢進(jìn)導(dǎo)致腸粘膜損傷【病因與發(fā)病機(jī)制】4一、微生物因素

lIBD與沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴等感染性腸炎相似；用轉(zhuǎn)基因方法造成免疫缺陷的動(dòng)物模型,在無(wú)菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相似的腸道病變l細(xì)菌、病毒、真菌等中迄今未找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關(guān)系

l

病原微生物可能是本病的促發(fā)因素一、微生物因素5二、環(huán)境和遺傳因素：IBD具有一定遺傳易感性，是涉及多基因的疾病l家庭聚集現(xiàn)象：IBD患者的親屬發(fā)病率高于普通人群，CD高于30倍，UC約高15倍；單卵雙生子同患率高于雙卵雙生子l種族和移民的發(fā)病率：不同種族及不同地理位置IBD的發(fā)病率和患病率有很大的差別；亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD的易感性增加二、環(huán)境和遺傳因素：IBD具有一定遺傳易感性，是涉及多基因的6IBD與免疫遺傳性疾?。耗承㊣BD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)的疾病IBD相關(guān)基因：HLA-Ⅱ類抗原基因：HLA-DR2、-DR9、DRB1*0103與UC呈正相關(guān)，-DR4與UC呈負(fù)相關(guān)；-DR7、－DRB3*0301、-DQ4與CD呈正相關(guān)，-DR2、

-DR3、-DR4與CD呈負(fù)相關(guān)IBD與免疫遺傳性疾?。耗承㊣BD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)的7細(xì)胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-10、IL-4R、IL-6、細(xì)胞間粘附分子（ICAM）-1等基因與IBD有關(guān)IBD易感基因：CD的易感基因位于第16條染色體，UC的易感基因位于第2、6號(hào)染色體；尚有研究發(fā)現(xiàn)IBD的易感基因位于1p、3q、4q、7、10、12、22號(hào)染色體。易感基因的進(jìn)一步確定及定位有待研究

細(xì)胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-18三、免疫因素

l損傷機(jī)理：促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)腸粘膜免疫炎癥反應(yīng)亢進(jìn)并釋放出抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)→組織破壞與炎性病變l致炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子的平衡失調(diào)為IBD的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。CD的T細(xì)胞常顯示效應(yīng)功能增強(qiáng)，是一種TH1細(xì)胞優(yōu)勢(shì)應(yīng)答的疾?。璗H1型炎癥

，UC的T細(xì)胞反應(yīng)趨于低下，傾向于TH2型炎癥三、免疫因素9l促發(fā)免疫炎癥反應(yīng)的原因：觀點(diǎn)不同(1)微生物病原:迄今未能完全證實(shí)(2)結(jié)腸粘膜可能存在與遺傳有關(guān)的上皮細(xì)胞異常：正常結(jié)腸粘膜的通透性發(fā)生改變，使一般不易通過(guò)正常粘膜、對(duì)正常人無(wú)害的腸道共生菌及食物等抗原進(jìn)入腸粘膜，引發(fā)抗原特異性免疫反應(yīng)

(3)自身免疫性疾?。耗承┣址改c壁的病原體與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原簇間存在共同抗原性，患者經(jīng)病原體重復(fù)感染后可誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)自身結(jié)腸上皮的交叉免疫反應(yīng)。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)自身免疫反應(yīng)致病的確切證據(jù)l促發(fā)免疫炎癥反應(yīng)的原因：觀點(diǎn)不同10

在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、胰液蛋白、熱休克蛋白等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細(xì)菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體核旁型抗中性粒細(xì)胞抗體（perinuclearantineutraphilcytoplasmicantibodies,pANCA）：UC患者血清中的檢出率多在70％-80%,且存在于原發(fā)性硬化性膽管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多<30％；尚未發(fā)現(xiàn)pANCA致病的明確證據(jù)多認(rèn)為pANCA可能不參與致病，可能為腸炎的結(jié)果或遺傳易感性的標(biāo)志物，其真正意義尚待闡明在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞11TNF-IL-1IL-8巨噬細(xì)胞潰瘍誘發(fā)物質(zhì)M細(xì)胞TNF-IL-1IL-8巨噬細(xì)胞潰瘍誘發(fā)物質(zhì)M細(xì)胞12

四、其他因素包括飲食、精神心理因素、過(guò)量吸煙、口服避孕藥、菌群失調(diào)、長(zhǎng)期服用NSAIDs及免疫功能紊亂等四、其他因素包括飲食、精神心理因素、過(guò)量吸煙、口服避13

【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，發(fā)作期與緩解期交替可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要包括腹痛、腹瀉、膿血便、腹部包塊、瘺管形成、肛周病變等；（2）多種腸外表現(xiàn)；（3）全身表現(xiàn)：發(fā)熱及營(yíng)養(yǎng)障礙等體征：腹部壓痛、包塊、肛周病變、營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)癥的體征并發(fā)癥：主要包括中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、腸梗阻、急性大出血、瘺管形成及肛周病變及癌變【臨床表現(xiàn)】14

【輔助檢查】包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血、糞便)、X線腹平片、結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑灌腸等糞便的病原學(xué)檢查目的是要排除感染性結(jié)腸炎，應(yīng)至少連續(xù)3次行大便常規(guī)與培養(yǎng)及有關(guān)寄生蟲檢查以排除痢疾桿菌、沙門菌等細(xì)菌感染及阿米巴、血吸蟲等寄生蟲感染【輔助檢查】15

【IBD的診斷】IBD無(wú)特異性診斷指標(biāo)，需排除各種可引起類似腸道炎癥的病因后才能做出診斷

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后于1978年（第一次全國(guó)消化病學(xué)術(shù)會(huì)議，杭州）及1993年（全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)，太原）制定出關(guān)于IBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)2000年全國(guó)IBD學(xué)術(shù)研討會(huì)（成都）對(duì)IBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)作了進(jìn)一步修改【IBD的診斷】IBD無(wú)特異性診斷指標(biāo)，需排除16

（一）、UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年成都會(huì)議）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、質(zhì)脆、出血及膿性分泌物附著，常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件17

②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y及（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁多發(fā)小充盈缺損；③腸管短縮，結(jié)腸袋消失呈鉛管樣

②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變18粘膜病理學(xué)檢查：活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④粘膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生

粘膜病理學(xué)檢查：19

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn)

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②20

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)、和結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之1項(xiàng)及/或粘膜活檢支持，可診斷2.根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇灌腸3項(xiàng)中之1項(xiàng)，可診斷

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性21

3.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸典型表現(xiàn)者，可臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況4.臨床有典型癥狀或典型既往史，而目前結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查并無(wú)典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪5.初發(fā)、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷，可隨訪3－6個(gè)月，觀察發(fā)作情況3.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸典型表現(xiàn)者，可22完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥1.臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)23

2.臨床嚴(yán)重程度：可分為輕、中、重度。輕度中度重度

腹瀉<4次/日便血輕或無(wú)無(wú)發(fā)熱無(wú)脈搏加快無(wú)貧血ESR正常

介于輕度和重度之間

腹瀉>6次/日明顯粘液血便，T>37.5。CP>90/分，Hb<100g/L，ESR>30mm/h

2.臨床嚴(yán)重程度：可分為輕、中、重度。輕度中度重24

3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸4.病情分期：分為活動(dòng)期、緩解期5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等

3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全25（二）、CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年成都會(huì)議）

臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽(yáng)性家族史有助于診斷影像學(xué)檢查：可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI可顯示腸壁增厚、盆腔或腹腔膿腫等炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件26腸鏡檢查：可見節(jié)段性、非對(duì)稱性的粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫粘膜病理學(xué)檢查：可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及粘膜下層增寬腸鏡檢查：可見節(jié)段性、非對(duì)稱性的粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、27手術(shù)切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征。鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成手術(shù)切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、28世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷要點(diǎn)：項(xiàng)目

臨床X線內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍③全壁性炎癥病變④非干酪樣肉芽腫⑤裂溝、瘺管⑥肛門部病變

+（腹塊）

+++++（狹窄）

+

+++（狹窄）+

+++++++世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷要點(diǎn)：項(xiàng)目臨床X線內(nèi)鏡活29在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：1.具備WHO診斷要點(diǎn)①②③者為疑診，再加上④、⑤、⑥三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)亦可確診

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋30

2.

根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合可以診斷本病3.根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡符合，可以擬診為本病4.

臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)進(jìn)一步檢查5.

初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診應(yīng)隨訪觀察3－6個(gè)月2.

根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合可以診斷本病31完整的診斷應(yīng)包括疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍和并發(fā)癥1.活動(dòng)度：CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI）可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效。臨床上采用較為簡(jiǎn)便實(shí)用的Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)化CDAI）

完整的診斷應(yīng)包括疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍和并發(fā)癥32簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法

<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；9分以上為重度活動(dòng)期①一般情況0良好；1稍差；2差；3不良；4極差②腹痛0無(wú)；1輕；2中；3重③腹瀉稀便每日一次記1分④腹塊（醫(yī)師認(rèn)定）0無(wú)；1可疑；2確定；3伴觸痛⑤并發(fā)癥（關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）每種癥狀1分簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法

<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；33

2.嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。輕度：無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者；重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥；中度：介于二者之間3.病變范圍：參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定。腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型及回結(jié)腸型4.全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等2.嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。輕34二、診斷標(biāo)志物

目前尚無(wú)理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)能替代臨床常用的綜合因素評(píng)估方法（一）確立IBD診斷的標(biāo)志（1）血清學(xué)標(biāo)志：pANCA和抗釀酒酵母菌抗體（anti-Saccharomycescerevisiaeantibody,ASCA）:lpANCA對(duì)UC、ASCA對(duì)CD有相對(duì)較高的疾病特異性l

研究顯示70％－80％UC患者pANCA陽(yáng)性，CD患者和正常對(duì)照僅20％－30％，對(duì)UC的特異性為65%-97％,高滴度（＞l00EU／ml）pANCA對(duì)UC特異性更高；CD患者ASCA陽(yáng)性率為55％－80％，UC和非IBD患者陽(yáng)性率均小于10％。對(duì)CD的特異性為100％二、診斷標(biāo)志物目前尚無(wú)理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)能替代臨床常用的綜35l

pANCA和ASCA聯(lián)合測(cè)定鑒別IBD可獲得較高的敏感性（71％）和特異性（84％），有助于確立IBD診斷及鑒別UC和CDlpANCA或ASCA的陽(yáng)性率與病變部位、病期、活動(dòng)性、并發(fā)癥和治療無(wú)顯著相關(guān)性炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件36（2）糞便標(biāo)志物乳鐵蛋白為中性粒細(xì)胞顆粒蛋白成分，對(duì)IBD的診斷及活動(dòng)性判定具有敏感性和特異性。Fine等對(duì)慢性腹瀉患者進(jìn)行乳鐵蛋白的檢測(cè)，結(jié)果顯示正常對(duì)照全部陰性，IBD對(duì)照100％陽(yáng)性；103例原因不明的腹瀉患者經(jīng)評(píng)估后12例診斷為IBD，其中11例乳鐵蛋白陽(yáng)性。在這個(gè)小樣本研究中，糞便乳鐵蛋白的敏感性和特異性分別為90％和98％

（2）糞便標(biāo)志物37（3）影像學(xué)診斷l(xiāng)對(duì)IBD的診斷及復(fù)發(fā)有一定的幫助l更適用于探測(cè)回腸和結(jié)腸病變l結(jié)果缺乏疾病特異性，因此有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)后應(yīng)進(jìn)行更敏感和特異的檢查（3）影像學(xué)診斷38（二）確立IBD活動(dòng)度的標(biāo)志物（1）生化標(biāo)志物

l血清：ESR、CRP、1–

酸性糖蛋白水平與IBD活動(dòng)度相關(guān)；2巨球蛋白、2微球蛋白增高

l糞便：(1)1-抗胰蛋白酶（1-AT）在肝臟合成后迅速釋放入血。IBD活動(dòng)期血清1-AT升高。CD活動(dòng)期糞便中1-AT的排泄量也增加，計(jì)算1-AT清除率（糞便排泄量/血清濃度100％）可更準(zhǔn)確地評(píng)估IBD的活動(dòng)性;(2)乳鐵蛋白、溶菌酶等

（二）確立IBD活動(dòng)度的標(biāo)志物39

（2）腸通透性的標(biāo)志物l糞便1-AT清除率、51Cr-依地酸（EDTA）同位素檢查、用高效液相測(cè)定尿乳果糖／L-鼠李糖或甘露醇排泄率、111In或99Tc標(biāo)記蛋白質(zhì)（白蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白）排泌試驗(yàn)、用氣相色譜測(cè)定呼氣中的烷烴等方法以確定腸通透性

l與非活動(dòng)期IBD相比，活動(dòng)期CD和大范圍UC的腸通透性顯著增加；主要累及左半結(jié)腸的CD和UC則不增加

l腸通透性改變?yōu)榉腔顒?dòng)期IBD所特有（2）腸通透性的標(biāo)志物40

（3）同位素掃描

111In或99Tc標(biāo)記自體白細(xì)胞排泌試驗(yàn)：主要依據(jù)是白細(xì)胞能在炎癥區(qū)域積聚和游走。將111In或99Tc標(biāo)記自體白細(xì)胞注入患者體內(nèi)，通過(guò)測(cè)定糞便中同位素標(biāo)記的白細(xì)胞或比較炎癥腸管與肝臟或脾臟攝取的同位素標(biāo)記的白細(xì)胞來(lái)估計(jì)病變的活動(dòng)性（3）同位素掃描41

（4）影像學(xué)檢查

l超聲等影像學(xué)檢查顯示與靜止期CD相比，活動(dòng)期CD的受累腸袢變厚，血管密度增加；腸系膜上動(dòng)脈平均血流比率顯著增高

l液相MRI、PET處于研究中（4）影像學(xué)檢查42

（5）免疫學(xué)標(biāo)志物①、細(xì)胞因子及其受體細(xì)胞因子是許多細(xì)胞產(chǎn)生的小分子量的可溶性多肽，參與機(jī)體廣泛性的生物活動(dòng)，如免疫、炎癥、損傷、愈合、造血等反應(yīng)。主要有兩種分類方法；

（5）免疫學(xué)標(biāo)志物43

l

根據(jù)大體作用分類：促炎細(xì)胞因子：IL－1、IL－2、IL－6、IL－8、IL－12、TNF－、TNF－、IFN等，多由單核及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；抗炎細(xì)胞因子或免疫調(diào)節(jié)因子：IL－4、IL－5、IL－10、IL－13等，主要由T細(xì)胞產(chǎn)生，參與體液免疫反應(yīng)；生長(zhǎng)因子：增殖刺激因子、EGF等l根據(jù)T細(xì)胞因子的來(lái)源和免疫功能分類：TH1類因子：IL－2、IL-12、TNF-及INF-,參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；TH2類因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13,產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)l根據(jù)大體作用分類：促炎細(xì)胞因子：IL－1、IL－2、I44

IL-1及受體拮抗劑（IL-1ra)活動(dòng)期IBD，病變部位腸粘膜IL－1、IL－1、IL－1ra表達(dá)均增加，血清IL－1ra/IL-1值下降，提示內(nèi)源性IL－1ra產(chǎn)生不足；IL-1和IL-ra的濃度在活動(dòng)期IBD患者糞便中顯著升高，緩解后顯著下降IL－2

活動(dòng)性CD，血清和組織中IL－2R水平均明顯增高，治療緩解后下降IL-1及受體拮抗劑（IL-1ra)45

IL-6

IBD患者組織中IL-6多增高；活動(dòng)性CD患者血清IL-6水平增高，但UC不增高血清中IL－6受體（sIL-6R)在活動(dòng)期IBD中均較緩解期高IL－8活動(dòng)性UC患者糞便直腸透析液中IL－8明顯增多IL-646

TNF－及其受體：

IBD患者病變腸粘膜中TNF－分泌細(xì)胞增多，從IBD患者炎性腸粘膜中分離出來(lái)的單核細(xì)胞分泌TNF－明顯增加，且與粘膜炎癥程度密切相關(guān)；活動(dòng)期血漿TNF－增加，并與疾病活動(dòng)性明顯相關(guān)，治療后明顯降低血尿中TNF－可溶性受體TNF－RI和TNF－RII水平增高與IBD活動(dòng)性也明顯相關(guān)TNF－及其受體：47

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是炎癥細(xì)胞釋放的一種細(xì)胞因子，能增加血管通透性和促進(jìn)血管新生VEGF水平在CD患者中最高，在UC患者中也顯著高于對(duì)照組。平均血清VEGF水平與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，在非活動(dòng)性CD中也顯著高于對(duì)照組，但在UC中并非如此血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）48

②細(xì)胞粘附分子（celladhesionmolecules,CAMs)是一類介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間相互作用的糖蛋白，由免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，其受體包括免疫球蛋白超家族受體、整合素、選擇素。循環(huán)CAMs包括細(xì)胞間CAM、血管CAM、sE-選擇素、sP-選擇素。活動(dòng)性IBD循環(huán)中可溶性ICAM

-1、可溶性血管間粘附分子-1、sE-選擇素、L-選擇素增高CAMs在IBD緩解期、活動(dòng)期及與正常對(duì)照有很大重疊，應(yīng)用受限②細(xì)胞粘附分子（celladhesionmolec49③其他包括直腸灌洗液測(cè)定PGE2、PGF2、TXB2、LTB4及組織測(cè)定一氧化氮等（6）其他白細(xì)胞粘附-聚集實(shí)驗(yàn)、糞便中血小板活化因子的排泄量測(cè)定等③其他包括直腸灌洗液測(cè)定PGE2、PGF2、TXB50

感染性非感染性細(xì)菌性:沙門氏菌，志賀氏菌，空腸彎曲菌，耶爾森氏菌，致病性大腸桿菌，抗菌藥物相關(guān)性腸炎，結(jié)核，急性闌尾炎病毒:單純皰疹性直腸炎，巨細(xì)胞病毒感染原蟲性:阿米巴病，血吸蟲病血管性:缺血性結(jié)腸炎，放射性直腸炎，血管畸形，痔瘡特發(fā)性:白塞病，膠原性結(jié)腸炎藥物性:非甾體類抗炎藥腫瘤性:結(jié)腸癌，淋巴瘤，消化道類癌，白血病，結(jié)腸息肉病其他:憩室炎，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，自身免疫病，麥膠性腸病

【鑒別診斷】

需與IBD鑒別的疾病感染性非感染性細(xì)菌性:沙門氏菌，志賀氏菌，空腸彎曲菌，耶51

項(xiàng)目UCCD病變分布

臨床特點(diǎn)癥狀梗阻瘺管形成肛周病變內(nèi)鏡及放射檢查病變特點(diǎn)直腸受累末段回腸受累潰瘍

假息肉腸腔狹窄病理改變結(jié)腸

膿血便多見少見罕見不太多見

病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀，脆性增加常見少見，中心性病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等消化道任何部位，回腸及近端結(jié)腸最多

腹瀉，膿血便少見常見常見常見

節(jié)段性少見多見縱行或匍行潰瘍，潰瘍深，周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變不常見多見，偏心性節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等

UC及CD臨床及病理特點(diǎn)項(xiàng)目UCCD病變分布

結(jié)腸消化道任何部位，回腸及近端結(jié)腸52【治療】

一、治療原則：盡早控制發(fā)作，

維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)二、一般治療【治療】53

三、營(yíng)養(yǎng)支持治療作用：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不足、長(zhǎng)期維持營(yíng)養(yǎng)，有助于減輕IBD患者的炎癥、控制疾病的活動(dòng)性。有研究顯示予CD患者要素飲食治療，緩解率與皮質(zhì)激素相似原因可能與避免了外源性致敏原刺激及下段腸道得以休息等有關(guān)對(duì)活動(dòng)期IBD患者特別是中度及以上IBD患者予營(yíng)養(yǎng)支持治療，能口服者予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療三、營(yíng)養(yǎng)支持治療54

根據(jù)患者情況選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療方法胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：病變較輕或病情嚴(yán)重采用TPN病情緩解、小腸功能適當(dāng)恢復(fù)后應(yīng)過(guò)渡到TEN經(jīng)口攝食不足以滿足需要，胃腸又能耐受胃腸外營(yíng)養(yǎng)：不能經(jīng)口攝食者經(jīng)口攝食不能滿足需要者合并營(yíng)養(yǎng)不良需手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后需大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者根據(jù)患者情況選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療方法55四、藥物治療（－）5-氨基水楊酸制劑l作用機(jī)制可能與抑制PG合成、抑制白三烯B4、IL-1生成、清除氧自由基、抑制免疫反應(yīng)等有關(guān)

l用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者四、藥物治療56柳氮磺胺吡啶（SASP）：

l口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)細(xì)菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，5-ASA為主要有效成分，在結(jié)腸內(nèi)發(fā)揮抗炎作用l用法：3g－4g/d，無(wú)效者可增至6g，分4次口服。直腸炎者可用栓劑，劑量略小。3－4周病情緩解后可減量，維持量1－3g/d維持1－2年

l副作用：發(fā)生率10％－45％，磺胺吡啶所致。包括惡心、嘔吐、頭痛、皮疹和發(fā)熱;較少見的包括貧血、溶血、表皮松解、胰腺炎、肺纖維化及精子減少等柳氮磺胺吡啶（SASP）：57新型水楊酸類藥物：新型口服水楊酸類藥物：用高分子材料膜包裹5－ASA微粒制成緩釋片或控釋片，口服后在近端小腸不被吸收，能到達(dá)遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸病變部位發(fā)揮藥效。療效與SASP相似，優(yōu)點(diǎn)為副作用小，但價(jià)格較高。pH依賴型制劑：小腸及結(jié)腸發(fā)揮作用，如Asacol,Claversal，Rowasa，Solofalk（1.5g/d＝SASP3g/d）等；新型水楊酸類藥物：58

2)微粒型：在整個(gè)腸道發(fā)揮作用，主要有頗得思安(Pentasa)（1.5g/d＝SASP3g/d）3)以前體藥形式存在：主要在結(jié)腸發(fā)揮作用，如奧沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide)等：與SASP具有相似的運(yùn)轉(zhuǎn)特點(diǎn)，用偶氮鍵結(jié)合5-ASA，在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用打斷偶氮鍵釋放出5-ASA2)微粒型：在整個(gè)腸道發(fā)揮作用，主要有頗得思安(Pent59美沙拉嗪制劑藥品制劑釋放緩釋AsacolEudragit－S包衣（甲基丙烯酸鹽）pH>7時(shí)釋放Claversal或Eudragit－L包衣pH>6時(shí)釋放SalofalkRowasaEudragit－L100包衣pH>5時(shí)釋放持續(xù)性釋放

Pentasa乙基纖維素小顆粒隨時(shí)間釋放美沙拉嗪制劑藥品制劑釋放緩釋AsacolEudr60各種5－ASA制劑在消化道內(nèi)大致的釋放與分布部位各種5－ASA制劑在消化道內(nèi)大致的釋放與分布部位61新型局部水楊酸類制劑l灌腸劑：5-ASA、4-ASA

l栓劑：5-ASA（二）皮質(zhì)類固醇：

l作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)

l適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者及重型活動(dòng)期、暴發(fā)型新型局部水楊酸類制劑62

傳統(tǒng)皮質(zhì)類固醇：常用的皮質(zhì)類固醇：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松、促腎上腺皮質(zhì)激素具有潛在的嚴(yán)重副作用，包括典型的柯興征、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、精神病、骨骼無(wú)菌性壞死、神經(jīng)病及肌病傳統(tǒng)皮質(zhì)類固醇：63

用法：輕、中型：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍30－40mg/d口服，對(duì)病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者，可用激素灌腸；重癥：先予較大劑量靜脈滴注，氫化可的松200－300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍45-60mg/d，7－14天后改為強(qiáng)的松口服60mg/d病情緩解后逐漸減量。減到一定量要維持一段時(shí)間，一般10mg/d左右。激素療程多在半年左右。在減量過(guò)程中一旦復(fù)發(fā)，激素的用量要迅速提高到較大劑量在減激素過(guò)程中，為減少副作用及復(fù)發(fā)，可加用SASP或免疫抑制劑硫唑嘌呤用法：64新型皮質(zhì)類固醇制劑：與皮質(zhì)激素受體具有高親和力，局部濃度高,具有較強(qiáng)的抗炎作用，吸收后經(jīng)肝臟首過(guò)清除迅速，循環(huán)中皮質(zhì)醇濃度低，全身副作用少，療效與傳統(tǒng)皮質(zhì)激素相似。

丁地去炎松（布地奈德，budesonide，BUD）：l在傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素甾核的16和（或）17位引入脂溶性基團(tuán)，與皮質(zhì)激素受體親和力高，局部作用的活性是二丙酸倍氯松的2倍、強(qiáng)的松龍的15倍、氫化可的松的200倍新型皮質(zhì)類固醇制劑：與皮質(zhì)激素受體具有高親和力，局部濃度高,65l臨床療效灌腸：治療遠(yuǎn)段UC可選擇灌腸劑、直乙型選擇泡沫劑、直腸型選擇栓劑多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：對(duì)輕、中度遠(yuǎn)段UC使用BUD（2mg/100ml)QN×4周，臨床癥狀緩解率77％，與強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松或5-ASA療效相當(dāng)，全身副作用小l臨床療效66口服：研究較少l

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：治療病變超過(guò)乙狀結(jié)腸的中度活動(dòng)期UC，新型BUD控釋劑10mg/d與強(qiáng)的松龍40mg/d的療效相當(dāng)。副作用小。但該藥在直乙結(jié)腸中的濃度低，對(duì)遠(yuǎn)段UC療效差l用一種依賴pH釋放的口服BUD9mg/d治療糖皮質(zhì)激素依賴的14例UC患者，6月后11例患者臨床活動(dòng)指數(shù)降低，并成功中斷激素治療；多項(xiàng)研究顯示9mg/d是治療活動(dòng)期CD獲得癥狀緩解的最小劑量，與強(qiáng)的松龍的療效相當(dāng)口服：研究較少67維持治療：口服：3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示口服BUD控釋劑6mg/d治療手術(shù)后的CD患者，療程1年，可延遲疾病的復(fù)發(fā)，無(wú)明顯副作用灌腸：BUD灌腸（2mg/d）作為UC的維持治療尚不理想，不能使遠(yuǎn)段UC患者維持緩解有待進(jìn)一步研究維持治療：68

其他新型皮質(zhì)類固醇制劑：二丙酸倍氯米松(beclomethasonedipropionate)：1mg保留灌腸的療效與倍他米松5mg保留灌腸相似；巰氫可的松(tixocortalpivalate)；間苯磺酸強(qiáng)的松(prednisonemetasulphobenzoate):

其他新型皮質(zhì)類固醇制劑：二丙酸倍氯米松(beclo69（三）、免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性患者。可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量→停用通過(guò)阻斷淋巴細(xì)胞增殖、激活或效應(yīng)而起作用，治療IBD的確切作用機(jī)制尚不明確潛在的副作用大，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（三）、免疫抑制劑：70嘌呤類藥物：硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤：劑量硫唑嘌呤2mg/kg.d或6-巰基嘌呤1.5mg/kg.d作用緩慢，起效時(shí)間平均3個(gè)月主要副作用包括骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)、胰腺炎、感染等。血象的監(jiān)測(cè)在開始用藥時(shí)應(yīng)每1-2周檢查1次，以后每1-3月檢查1次。第1年內(nèi)每3-4月查1次肝功，以后4-6月復(fù)查1次維持治療時(shí)間尚未統(tǒng)一，許多臨床醫(yī)生主張對(duì)應(yīng)用本藥緩解者繼續(xù)維持用藥1-2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間嘌呤類藥物：71

甲氨蝶呤：臨床應(yīng)用較少口服25mg/w，或肌注25mg3次/w作用較大，復(fù)發(fā)率高，用于嘌呤類藥物無(wú)效的病例主要副作用包括惡心、骨髓抑制、肝毒性等。在3-4月內(nèi)每2-4周查1次血常規(guī)、肝功，以后每4周復(fù)查1次血常規(guī)，每4-6周查1次肝功甲氨蝶呤：72

環(huán)胞菌素A：主要用于對(duì)皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的重癥UC，治療CD瘺管的復(fù)發(fā)率較高初始劑量為2－4mg/kg.d(靜脈法)或8mg/kg.d(口服法），一般靜脈應(yīng)用1-2周后改為口服1-3月，不應(yīng)超過(guò)6月一般在應(yīng)用1－2周后顯效，可使80％對(duì)靜脈注射激素治療無(wú)效的UC患者迅速緩解、推遲手術(shù)，但仍有半數(shù)病例最終需手術(shù)環(huán)胞菌素A：73作為作用較緩慢的嘌呤類藥物的過(guò)渡藥物需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，用藥劑量應(yīng)使血藥濃度維持在251-350ng/ml。靜滴時(shí)每日一次或多次查血藥濃度和電解質(zhì)，口服時(shí)每周一次即可潛在嚴(yán)重副作用，如腎損害、肝損害、低血壓、多毛癥、牙齦增生，偶有機(jī)會(huì)感染和癌變作為作用較緩慢的嘌呤類藥物的過(guò)渡藥物74

FK506(Tacrolimus)：l是具有強(qiáng)效免疫抑制作用的大環(huán)內(nèi)酯物，作用機(jī)制類似于環(huán)孢菌素，用于治療頑固性IBD

l療效與環(huán)孢菌素相似，但毒性較小

75（四）、生物治療藥物

l主要基于免疫活性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中的中心地位，針對(duì)其分化、轉(zhuǎn)錄、表達(dá)中的關(guān)鍵步驟，在細(xì)胞的分子水平上進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)的目的

（四）、生物治療藥物76腫瘤壞死因子(TNF)-相關(guān)的藥物（1）TNF單克隆抗體

Infliximab：是鼠-人嵌合體TNF-的單克隆IgG1抗體，能有效而快速地中和TNF-，同時(shí)減少致炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6和IFN-及抗ICAM-1。抑制TNF-可預(yù)防基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）-1和MMP-3的分泌，這些酶導(dǎo)致基質(zhì)破裂和粘膜潰瘍1998年5月美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)用于治療常規(guī)保守治療無(wú)效及活動(dòng)性瘺道形成中的中－重度CD腫瘤壞死因子(TNF)-相關(guān)的藥物77l一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明Infliximab對(duì)類固醇激素、6-MP耐藥的CD患者效果良好，單次輸注（10或20mg/d)在1周內(nèi)可緩解80%活動(dòng)期CD患者的癥狀。Infliximab單次輸注效果短暫，不到25％的患者在3個(gè)月后仍能保持緩解lRutgeerts等予CD患者連續(xù)使用Infliximab44周，與安慰劑比較，得到顯著較高的緩解率（52.9％比20％）。提示重復(fù)給藥可得到較長(zhǎng)期緩解l一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明Infliximab對(duì)類固醇激素、78l一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證明Infliximab可使CD患者瘺管團(tuán)合。94例有腹部或肛周瘺管、病程3個(gè)月或以上的患者在第0、2、6周時(shí)隨機(jī)輸注5mg／kg或10mg／kg的Infliximab，以50％的瘺管保持閉合超過(guò)1個(gè)月定為治療成功。該研究證明Infliximab愈合瘺管的療效高于安慰劑。安慰劑組中僅13％瘺管完全閉合，而Infliximab組中有55％瘺管完全閉合。閉合期的中位值是治療后3個(gè)月，僅12％患者在最后一次輸注后8—16周發(fā)生新的膿腫l一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證明Inflixi79lInfliximab還可用于CD患者直腸結(jié)腸切除術(shù)后的會(huì)陰傷口、治療效果不佳的直腸陰道瘺管、嚴(yán)重的食管CD和療效差的腸袋炎的治療l安全性評(píng)價(jià)：目前有超過(guò)770患者一年的隨訪資料，患者至少使用一個(gè)劑量的Infliximab，且70％的患者隨訪超過(guò)兩年。副反應(yīng):76％。副反應(yīng)均為輕度，包括腹痛、嘔吐、惡心及發(fā)燒等非特異性癥狀。嚴(yán)重副作用見于4％的患者，包括肺炎、呼吸困難和皮疹lInfliximab還可用于CD患者直腸結(jié)腸切除術(shù)80與Infliximab輸注相關(guān)的反應(yīng)：約占5％一7％。主要為發(fā)燒、寒戰(zhàn)和蕁麻疹等非特異性癥狀。約1％患者有心肺反應(yīng)，如胸痛、低血壓、高血壓和呼吸困難。與輸注相關(guān)的副反應(yīng)大多發(fā)生于第2次輸注后遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生于治療后3－12天。但多數(shù)在1－5天類固醇激素治療后好轉(zhuǎn)。輸注反應(yīng)在同時(shí)使用免疫抑制劑的患者中較少發(fā)生與Infliximab輸注相關(guān)的反應(yīng)：約占5％一7％。主要為81無(wú)患者死亡報(bào)告。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院的資料，使用Infliximab者的惡性腫瘤發(fā)生率與正常人群相仿。尚無(wú)對(duì)孕婦和兒童安全性的數(shù)據(jù)CDP571：是一種人化的TNF-單克隆抗體，是在臨床使用的另一個(gè)抗TNF-IgG4對(duì)循環(huán)TNF-具有高親和力，也能與膜TNF-結(jié)合在治療后（5mg/kg）2周能顯著降低CD活動(dòng)指數(shù)、血沉和血清IL-1。臨床效果似不如Infliximab無(wú)患者死亡報(bào)告。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院的資料，使用Inflixi82

（2）阻斷TNF的產(chǎn)生／分泌己酮可可堿（Pentoxyfyline）：是磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）濃度而干擾TNF轉(zhuǎn)錄。該藥在體外試驗(yàn)對(duì)IBD有效，但在臨床試驗(yàn)中尚未被證實(shí)

（2）阻斷TNF的產(chǎn)生／分泌83

沙利度胺（Thalidomide）：該藥能抑制TNF-的產(chǎn)生，抑制輔助Thl的活性及增加Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-5的釋放。病例報(bào)道提示對(duì)難治性口腔CD有效，其療效在開放性研究中也得到證實(shí)。有致畸作用

沙利度胺（Thalidomide）：該藥能抑制TNF-84（3）結(jié)合TNF的中和蛋白Etanercept：是TNF-受體（TNF-R）p75Fc的融合蛋白，可阻止可溶性TNF與細(xì)胞表面的TNF-R結(jié)合，是TNF的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑。體外試驗(yàn)已證明它能降低IL-1、IL-6、ICAM-1和MMP-3水平。安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示，其對(duì)重度、治療療效差的活動(dòng)性RA患者有快速而持久的療效。該藥正在CD患者中進(jìn)行試驗(yàn)（3）結(jié)合TNF的中和蛋白85抗炎細(xì)胞因子：

IL-10：l是由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的主要抗炎細(xì)胞因子，直接通過(guò)Thl細(xì)胞和激活巨噬細(xì)胞下調(diào)致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。研究表明應(yīng)答于內(nèi)毒素激發(fā)的內(nèi)源性TNF和IL6釋放可被IL-10抑制l臨床試驗(yàn)顯示臨床療效有限，稍大劑量的IL-10就會(huì)出現(xiàn)明顯副反應(yīng)。在外周大劑量使用IL-10發(fā)生相反的IFN-上調(diào)，現(xiàn)正嘗試局部施用IL-10

抗炎細(xì)胞因子：86IL-11：l是重組人類細(xì)胞因子，與gP130受體結(jié)合，充當(dāng)急性期反應(yīng)調(diào)節(jié)物，可消除炎癥l評(píng)估對(duì)活動(dòng)性CD患者有效性和安全性的Ⅱ期安慰劑對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。初步結(jié)果表明，8g／kgl周兩次的劑量有顯著療效，副作用很小其他

IL-1ra，IL-2、IL-12及IL-18拮抗劑，IFN-及IFN-單抗也已用于臨床，療效尚待觀察IL-11：87

ICAM反義寡核苷酸：lICAM是位于巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞表面的單鏈免疫球蛋白受體，對(duì)白細(xì)胞從脈管系統(tǒng)到外周組織的移動(dòng)非常重要。ICAM在CD和UC患者中被上調(diào)，阻斷它們可以減輕粘膜炎癥l在20例活動(dòng)性、類固醇激素依賴的CD患者中初步獲得良好療效，現(xiàn)正在進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)ICAM反義寡核苷酸：88

未來(lái)的免疫藥物：TNF-轉(zhuǎn)換酶（TACE）抑制劑TACE是一種金屬蛋白，是TNF-從單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞中釋放和激活所必需的。此藥是潛在的強(qiáng)力、特異的TNF-抑制劑

核因子（NF）-抑制NF-是大量致炎細(xì)胞因子激活的轉(zhuǎn)錄因子，通過(guò)反義寡核甘酸抑制NF-可減輕炎癥已在結(jié)腸炎鼠模型中得到證實(shí)，現(xiàn)正待臨床試驗(yàn)

未來(lái)的免疫藥物：89

TNF-免疫TNF-單克隆抗體和可溶性TNF-受體的生產(chǎn)和應(yīng)用昂貴而繁瑣，免疫原性可能限制其成為持續(xù)使用的治療方法。嘗試通過(guò)對(duì)修飾TNF-分子的主動(dòng)免疫產(chǎn)生長(zhǎng)期內(nèi)源性TNF-抗體TNF-免疫90

（五）、其他治療

包括白細(xì)胞透析（從循環(huán)中去除T細(xì)胞）、用寄生蟲或非致病菌（乳酸桿菌、非致病性大腸桿菌）或疫苗調(diào)節(jié)T輔助細(xì)胞反應(yīng)、肝素、抗生素等（五）、其他治療包括白細(xì)胞透析（從循環(huán)中去除T細(xì)胞91

五、治療方案的選擇UC治療直腸炎SASP栓劑或口服或5-ASA灌腸或栓劑或口服激素或免疫抑制劑結(jié)腸切除或皮質(zhì)激素灌腸輕－中度結(jié)腸炎（病變范圍廣泛或全腸炎）SASP或5－ASA口服激素免疫抑制劑或結(jié)腸切除重度或爆發(fā)型靜脈皮質(zhì)激素環(huán)胞菌素或結(jié)腸切除緩解期SASP或5－ASA維持治療五、治療方案的選擇UC治療SASP栓劑或口服輕－中度92

六、外科手術(shù)七、癌變的監(jiān)測(cè)

UC：病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)，至少2年1次。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，應(yīng)即行手術(shù)治療CD：長(zhǎng)期隨訪六、外科手術(shù)93炎癥性腸病及研究進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院顧芳炎癥性腸病及研究進(jìn)展94

【定義】

炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease,IBD）

l是一組病因不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病

l包括潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis,UC）和克隆?。–rohn‘sDisease，CD）。二者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有許多相似之處?！径x】95

【概況】

l歐美多見，西方國(guó)家UC的發(fā)病率穩(wěn)定在10/100000，CD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前為5－7/100000。我國(guó)少見，近年有發(fā)病有上升趨勢(shì)l年輕人多見，發(fā)病年齡多在15－30歲。性別無(wú)差異l

終生復(fù)發(fā)傾向l近年IBD的研究報(bào)告日漸增多，在病因與發(fā)病機(jī)制、診斷與治療等方面均取得了一定進(jìn)展【概況】96

【病因與發(fā)病機(jī)制】一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)迄今未完全明確，多認(rèn)為是多因素相互作用所致，屬腸道免疫炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制假設(shè)：感染、飲食等因素作用于易感人群，使腸免疫反應(yīng)過(guò)度亢進(jìn)導(dǎo)致腸粘膜損傷【病因與發(fā)病機(jī)制】97一、微生物因素

lIBD與沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴等感染性腸炎相似；用轉(zhuǎn)基因方法造成免疫缺陷的動(dòng)物模型,在無(wú)菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相似的腸道病變l細(xì)菌、病毒、真菌等中迄今未找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關(guān)系

l

病原微生物可能是本病的促發(fā)因素一、微生物因素98二、環(huán)境和遺傳因素：IBD具有一定遺傳易感性，是涉及多基因的疾病l家庭聚集現(xiàn)象：IBD患者的親屬發(fā)病率高于普通人群，CD高于30倍，UC約高15倍；單卵雙生子同患率高于雙卵雙生子l種族和移民的發(fā)病率：不同種族及不同地理位置IBD的發(fā)病率和患病率有很大的差別；亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD的易感性增加二、環(huán)境和遺傳因素：IBD具有一定遺傳易感性，是涉及多基因的99IBD與免疫遺傳性疾?。耗承㊣BD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)的疾病IBD相關(guān)基因：HLA-Ⅱ類抗原基因：HLA-DR2、-DR9、DRB1*0103與UC呈正相關(guān)，-DR4與UC呈負(fù)相關(guān)；-DR7、－DRB3*0301、-DQ4與CD呈正相關(guān)，-DR2、

-DR3、-DR4與CD呈負(fù)相關(guān)IBD與免疫遺傳性疾?。耗承㊣BD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)的100細(xì)胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-10、IL-4R、IL-6、細(xì)胞間粘附分子（ICAM）-1等基因與IBD有關(guān)IBD易感基因：CD的易感基因位于第16條染色體，UC的易感基因位于第2、6號(hào)染色體；尚有研究發(fā)現(xiàn)IBD的易感基因位于1p、3q、4q、7、10、12、22號(hào)染色體。易感基因的進(jìn)一步確定及定位有待研究

細(xì)胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-1101三、免疫因素

l損傷機(jī)理：促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)腸粘膜免疫炎癥反應(yīng)亢進(jìn)并釋放出抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)→組織破壞與炎性病變l致炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子的平衡失調(diào)為IBD的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。CD的T細(xì)胞常顯示效應(yīng)功能增強(qiáng)，是一種TH1細(xì)胞優(yōu)勢(shì)應(yīng)答的疾?。璗H1型炎癥

，UC的T細(xì)胞反應(yīng)趨于低下，傾向于TH2型炎癥三、免疫因素102l促發(fā)免疫炎癥反應(yīng)的原因：觀點(diǎn)不同(1)微生物病原:迄今未能完全證實(shí)(2)結(jié)腸粘膜可能存在與遺傳有關(guān)的上皮細(xì)胞異常：正常結(jié)腸粘膜的通透性發(fā)生改變，使一般不易通過(guò)正常粘膜、對(duì)正常人無(wú)害的腸道共生菌及食物等抗原進(jìn)入腸粘膜，引發(fā)抗原特異性免疫反應(yīng)

(3)自身免疫性疾?。耗承┣址改c壁的病原體與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原簇間存在共同抗原性，患者經(jīng)病原體重復(fù)感染后可誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)自身結(jié)腸上皮的交叉免疫反應(yīng)。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)自身免疫反應(yīng)致病的確切證據(jù)l促發(fā)免疫炎癥反應(yīng)的原因：觀點(diǎn)不同103

在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、胰液蛋白、熱休克蛋白等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細(xì)菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體核旁型抗中性粒細(xì)胞抗體（perinuclearantineutraphilcytoplasmicantibodies,pANCA）：UC患者血清中的檢出率多在70％-80%,且存在于原發(fā)性硬化性膽管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多<30％；尚未發(fā)現(xiàn)pANCA致病的明確證據(jù)多認(rèn)為pANCA可能不參與致病，可能為腸炎的結(jié)果或遺傳易感性的標(biāo)志物，其真正意義尚待闡明在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞104TNF-IL-1IL-8巨噬細(xì)胞潰瘍誘發(fā)物質(zhì)M細(xì)胞TNF-IL-1IL-8巨噬細(xì)胞潰瘍誘發(fā)物質(zhì)M細(xì)胞105

四、其他因素包括飲食、精神心理因素、過(guò)量吸煙、口服避孕藥、菌群失調(diào)、長(zhǎng)期服用NSAIDs及免疫功能紊亂等四、其他因素包括飲食、精神心理因素、過(guò)量吸煙、口服避106

【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，發(fā)作期與緩解期交替可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要包括腹痛、腹瀉、膿血便、腹部包塊、瘺管形成、肛周病變等；（2）多種腸外表現(xiàn)；（3）全身表現(xiàn)：發(fā)熱及營(yíng)養(yǎng)障礙等體征：腹部壓痛、包塊、肛周病變、營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)癥的體征并發(fā)癥：主要包括中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、腸梗阻、急性大出血、瘺管形成及肛周病變及癌變【臨床表現(xiàn)】107

【輔助檢查】包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血、糞便)、X線腹平片、結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑灌腸等糞便的病原學(xué)檢查目的是要排除感染性結(jié)腸炎，應(yīng)至少連續(xù)3次行大便常規(guī)與培養(yǎng)及有關(guān)寄生蟲檢查以排除痢疾桿菌、沙門菌等細(xì)菌感染及阿米巴、血吸蟲等寄生蟲感染【輔助檢查】108

【IBD的診斷】IBD無(wú)特異性診斷指標(biāo)，需排除各種可引起類似腸道炎癥的病因后才能做出診斷

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后于1978年（第一次全國(guó)消化病學(xué)術(shù)會(huì)議，杭州）及1993年（全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)，太原）制定出關(guān)于IBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)2000年全國(guó)IBD學(xué)術(shù)研討會(huì)（成都）對(duì)IBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)作了進(jìn)一步修改【IBD的診斷】IBD無(wú)特異性診斷指標(biāo)，需排除109

（一）、UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年成都會(huì)議）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、質(zhì)脆、出血及膿性分泌物附著，常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件110

②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y及（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁多發(fā)小充盈缺損；③腸管短縮，結(jié)腸袋消失呈鉛管樣

②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變111粘膜病理學(xué)檢查：活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④粘膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生

粘膜病理學(xué)檢查：112

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn)

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②113

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)、和結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之1項(xiàng)及/或粘膜活檢支持，可診斷2.根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇灌腸3項(xiàng)中之1項(xiàng)，可診斷

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性114

3.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸典型表現(xiàn)者，可臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況4.臨床有典型癥狀或典型既往史，而目前結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查并無(wú)典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪5.初發(fā)、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷，可隨訪3－6個(gè)月，觀察發(fā)作情況3.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸典型表現(xiàn)者，可115完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥1.臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)116

2.臨床嚴(yán)重程度：可分為輕、中、重度。輕度中度重度

腹瀉<4次/日便血輕或無(wú)無(wú)發(fā)熱無(wú)脈搏加快無(wú)貧血ESR正常

介于輕度和重度之間

腹瀉>6次/日明顯粘液血便，T>37.5。CP>90/分，Hb<100g/L，ESR>30mm/h

2.臨床嚴(yán)重程度：可分為輕、中、重度。輕度中度重117

3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸4.病情分期：分為活動(dòng)期、緩解期5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等

3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全118（二）、CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年成都會(huì)議）

臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽(yáng)性家族史有助于診斷影像學(xué)檢查：可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI可顯示腸壁增厚、盆腔或腹腔膿腫等炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件119腸鏡檢查：可見節(jié)段性、非對(duì)稱性的粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫粘膜病理學(xué)檢查：可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及粘膜下層增寬腸鏡檢查：可見節(jié)段性、非對(duì)稱性的粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、120手術(shù)切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征。鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成手術(shù)切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、121世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷要點(diǎn)：項(xiàng)目

臨床X線內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍③全壁性炎癥病變④非干酪樣肉芽腫⑤裂溝、瘺管⑥肛門部病變

+（腹塊）

+++++（狹窄）

+

+++（狹窄）+

+++++++世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷要點(diǎn)：項(xiàng)目臨床X線內(nèi)鏡活122在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：1.具備WHO診斷要點(diǎn)①②③者為疑診，再加上④、⑤、⑥三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)亦可確診

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋123

2.

根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合可以診斷本病3.根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡符合，可以擬診為本病4.

臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)進(jìn)一步檢查5.

初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診應(yīng)隨訪觀察3－6個(gè)月2.

根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合可以診斷本病124完整的診斷應(yīng)包括疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍和并發(fā)癥1.活動(dòng)度：CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI）可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效。臨床上采用較為簡(jiǎn)便實(shí)用的Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)化CDAI）

完整的診斷應(yīng)包括疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍和并發(fā)癥125簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法

<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；9分以上為重度活動(dòng)期①一般情況0良好；1稍差；2差；3不良；4極差②腹痛0無(wú)；1輕；2中；3重③腹瀉稀便每日一次記1分④腹塊（醫(yī)師認(rèn)定）0無(wú)；1可疑；2確定；3伴觸痛⑤并發(fā)癥（關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）每種癥狀1分簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法

<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；126

2.嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。輕度：無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者；重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥；中度：介于二者之間3.病變范圍：參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定。腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型及回結(jié)腸型4.全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等2.嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。輕127二、診斷標(biāo)志物

目前尚無(wú)理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)能替代臨床常用的綜合因素評(píng)估方法（一）確立IBD診斷的標(biāo)志（1）血清學(xué)標(biāo)志：pANCA和抗釀酒酵母菌抗體（anti-Saccharomycescerevisiaeantibody,ASCA）:lpANCA對(duì)UC、ASCA對(duì)CD有相對(duì)較高的疾病特異性l

研究顯示70％－80％UC患者pANCA陽(yáng)性，CD患者和正常對(duì)照僅20％－30％，對(duì)UC的特異性為65%-97％,高滴度（＞l00EU／ml）pANCA對(duì)UC特異性更高；CD患者ASCA陽(yáng)性率為55％－80％，UC和非IBD患者陽(yáng)性率均小于10％。對(duì)CD的特異性為100％二、診斷標(biāo)志物目前尚無(wú)理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)能替代臨床常用的綜128l

pANCA和ASCA聯(lián)合測(cè)定鑒別IBD可獲得較高的敏感性（71％）和特異性（84％），有助于確立IBD診斷及鑒別UC和CDlpANCA或ASCA的陽(yáng)性率與病變部位、病期、活動(dòng)性、并發(fā)癥和治療無(wú)顯著相關(guān)性炎癥性腸病進(jìn)展的幻燈課件129（2）糞便標(biāo)志物乳鐵蛋白為中性粒細(xì)胞顆粒蛋白成分，對(duì)IBD的診斷及活動(dòng)性判定具有敏感性和特異性。Fine等對(duì)慢性腹瀉患者進(jìn)行乳鐵蛋白的檢測(cè)，結(jié)果顯示正常對(duì)照全部陰性，IBD對(duì)照100％陽(yáng)性；103例原因不明的腹瀉患者經(jīng)評(píng)估后12例診斷為IBD，其中11例乳鐵蛋白陽(yáng)性。在這個(gè)小樣本研究中，糞便乳鐵蛋白的敏感性和特異性分別為90％和98％

（2）糞便標(biāo)志物130（3）影像學(xué)診斷l(xiāng)對(duì)IBD的診斷及復(fù)發(fā)有一定的幫助l更適用于探測(cè)回腸和結(jié)腸病變l結(jié)果缺乏疾病特異性，因此有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)后應(yīng)進(jìn)行更敏感和特異的檢查（3）影像學(xué)診斷131（二）確立IBD活動(dòng)度的標(biāo)志物（1）生化標(biāo)志物

l血清：ESR、CRP、1–

酸性糖蛋白水平與IBD活動(dòng)度相關(guān)；2巨球蛋白、2微球蛋白增高

l糞便：(1)1-抗胰蛋白酶（1-AT）在肝臟合成后迅速釋放入血。IBD活動(dòng)期血清1-AT升高。CD活動(dòng)期糞便中1-AT的排泄量也增加，計(jì)算1-AT清除率（糞便排泄量/血清濃度100％）可更準(zhǔn)確地評(píng)估IBD的活動(dòng)性;(2)乳鐵蛋白、溶菌酶等

（二）確立IBD活動(dòng)度的標(biāo)志物132

（2）腸通透性的標(biāo)志物l糞便1-AT清除率、51Cr-依地酸（EDTA）同位素檢查、用高效液相測(cè)定尿乳果糖／L-鼠李糖或甘露醇排泄率、111In或99Tc標(biāo)記蛋白質(zhì)（白蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白）排泌試驗(yàn)、用氣相色譜測(cè)定呼氣中的烷烴等方法以確定腸通透性

l與非活動(dòng)期IBD相比，活動(dòng)期CD和大范圍UC的腸通透性顯著增加；主要累及左半結(jié)腸的CD和UC則不增加

l腸通透性改變?yōu)榉腔顒?dòng)期IBD所特有（2）腸通透性的標(biāo)志物133

（3）同位素掃描

111In或99Tc標(biāo)記自體白細(xì)胞排泌試驗(yàn)：主要依據(jù)是白細(xì)胞能在炎癥區(qū)域積聚和游走。將111In或99Tc標(biāo)記自體白細(xì)胞注入患者體內(nèi)，通過(guò)測(cè)定糞便中同位素標(biāo)記的白細(xì)胞或比較炎癥腸管與肝臟或脾臟攝取的同位素標(biāo)記的白細(xì)胞來(lái)估計(jì)病變的活動(dòng)性（3）同位素掃描134

（4）影像學(xué)檢查

l超聲等影像學(xué)檢查顯示與靜止期CD相比，活動(dòng)期CD的受累腸袢變厚，血管密度增加；腸系膜上動(dòng)脈平均血流比率顯著增高

l液相MRI、PET處于研究中（4）影像學(xué)檢查135

（5）免疫學(xué)標(biāo)志物①、細(xì)胞因子及其受體細(xì)胞因子是許多細(xì)胞產(chǎn)生的小分子量的可溶性多肽，參與機(jī)體廣泛性的生物活動(dòng)，如免疫、炎癥、損傷、愈合、造血等反應(yīng)。主要有兩種分類方法；

（5）免疫學(xué)標(biāo)志物136

l

根據(jù)大體作用分類：促炎細(xì)胞因子：IL－1、IL－2、IL－6、IL－8、IL－12、TNF－、TNF－、IFN等，多由單核及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；抗炎細(xì)胞因子或免疫調(diào)節(jié)因子：IL－4、IL－5、IL－10、IL－13等，主要由T細(xì)胞產(chǎn)生，參與體液免疫反應(yīng)；生長(zhǎng)因子：增殖刺激因子、EGF等l根據(jù)T細(xì)胞因子的來(lái)源和免疫功能分類：TH1類因子：IL－2、IL-12、TNF-及INF-,參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；TH2類因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13,產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)l根據(jù)大體作用分類：促炎細(xì)胞因子：IL－1、IL－2、I137

IL-1及受體拮抗劑（IL-1ra)活動(dòng)期IBD，病變部位腸粘膜IL－1、IL－1、IL－1ra表達(dá)均增加，血清IL－1ra/IL-1值下降，提示內(nèi)源性IL－1ra產(chǎn)生不足；IL-1和IL-ra的濃度在活動(dòng)期IBD患者糞便中顯著升高，緩解后顯著下降IL－2

活動(dòng)性CD，血清和組織中IL－2R水平均明顯增高，治療緩解后下降IL-1及受體拮抗劑（IL-1ra)138

IL-6

IBD患者組織中IL-6多增高；活動(dòng)性CD患者血清IL-6水平增高，但UC不增高血清中IL－6受體（sIL-6R)在活動(dòng)期IBD中均較緩解期高IL－8活動(dòng)性UC患者糞便直腸透析液中IL－8明顯增多IL-6139

TNF－及其受體：

IBD患者病變腸粘膜中TNF－分泌細(xì)胞增多，從IBD患者炎性腸粘膜中分離出來(lái)的單核細(xì)胞分泌TNF－明顯增加，且與粘膜炎癥程度密切相關(guān)；活動(dòng)期血漿TNF－增加，并與疾病活動(dòng)性明顯相關(guān)，治療后明顯降低血尿中TNF－可溶性受體TNF－RI和TNF－RII水平增高與IBD活動(dòng)性也明顯相關(guān)TNF－及其受體：140

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是炎癥細(xì)胞釋放的一種細(xì)胞因子，能增加血管通透性和促進(jìn)血管新生VEGF水平在CD患者中最高，在UC患者中也顯著高于對(duì)照組。平均血清VEGF水平與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，在非活動(dòng)性CD中也顯著高于對(duì)照組，但在UC中并非如此血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）141

②細(xì)胞粘附分子（celladhesionmolecules,CAMs)是一類介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間相互作用的糖蛋白，由免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，其受體包括免疫球蛋白超家族受體、整合素、選擇素。循環(huán)CAMs包括細(xì)胞間CAM、血管CAM、sE-選擇素、sP-選擇素。活動(dòng)性IBD循環(huán)中可溶性ICAM

-1、可溶性血管間粘附分子-1、sE-選擇素、L-選擇素增高CAMs在IBD緩解期、活動(dòng)期及與正常對(duì)照有很大重疊，應(yīng)用受限②細(xì)胞粘附分子（celladhesionmolec142③其他包括直腸灌洗液測(cè)定PGE2、PGF2、TXB2、LTB4及組織測(cè)定一氧化氮等（6）其他白細(xì)胞粘附-聚集實(shí)驗(yàn)、糞便中血小板活化因子的排泄量測(cè)定等③其他包括直腸灌洗液測(cè)定PGE2、PGF2、TXB143

感染性非感染性細(xì)菌性:沙門氏菌，志賀氏菌，空腸彎曲菌，耶爾森氏菌，致病性大腸桿菌，抗菌藥物相關(guān)性腸炎，結(jié)核，急性闌尾炎病毒:單純皰疹性直腸炎，巨細(xì)胞病毒感染原蟲性:阿米巴病，血吸蟲病血管性:缺血性結(jié)腸炎，放射性直腸炎，血管畸形，痔瘡特發(fā)性:白塞病，膠原性結(jié)腸炎藥物性:非甾體類抗炎藥腫瘤性:結(jié)腸癌，淋巴瘤，消化道類癌，白血病，結(jié)腸息肉病其他:憩室炎，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，自身免疫病，麥膠性腸病

【鑒別診斷】

需與IBD鑒別的疾病感染性非感染性細(xì)菌性:沙門氏菌，志賀氏菌，空腸彎曲菌，耶144

項(xiàng)目UCCD病變分布

臨床特點(diǎn)癥狀梗阻瘺管形成肛周病變內(nèi)鏡及放射檢查病變特點(diǎn)直腸受累末段回腸受累潰瘍

假息肉腸腔狹窄病理改變結(jié)腸

膿血便多見少見罕見不太多見

病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀