急危重癥護理學第七章課件

第七章急診護理評估第七章急診護理評估急診護理評估

急診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。系統(tǒng)的急診護理評估方法對立即識別危及生命的狀況、判斷疾病、或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至關重要。急診護理評估分為兩個階段：初級評估和次級評估。急診護理評估急診護理評估，亦稱急診第七章急診護理評估第一節(jié)初級評估第二節(jié)次級評估第七章急診護理評估第一節(jié)初級評估第一節(jié)初級評估初級評估的主要目的是快速識別有生命危險且需要立即搶救的患者，評估的內容包括氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神智情況和暴露患者。如果發(fā)現(xiàn)其中任何一項不穩(wěn)定，均應立即送往搶救室進行搶救。第一節(jié)初級評估初級評估的主要目的是第一節(jié)初級評估1、氣道及頸椎

檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符，判斷氣道是否通暢。觀察有無可能造成起到阻塞的原因。如果氣道部分或者完全阻塞，應立即將患者送入搶救室，采取措施開放氣道，對創(chuàng)傷患者同時注意固定頸予以制動。第一節(jié)初級評估1、氣道及頸椎檢查患者能否說話、開放氣道開托頜法托頜法急危重癥護理學第七章課件經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管第一節(jié)初級評估2.呼吸功能檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有無起伏、兩側胸廓起伏是否對稱。查看呼吸頻率、節(jié)律、深度以及皮膚顏色、應用輔助呼吸肌、頸靜脈重影、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。聽診呼吸音是否存在或減弱。對于外傷患者應注意張力性氣胸、連枷胸合并肺挫傷及開放性氣胸所造成的換氣功能障礙第一節(jié)初級評估2.呼吸功能檢查患者是無呼吸可進行氣管插管無呼吸可進行氣管插管簡易呼吸器簡易呼吸器球囊-面罩通氣球囊-面罩通氣第一節(jié)初級評估3.循環(huán)功能檢查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數(shù)、脈搏強弱、節(jié)律（規(guī)則/不規(guī)則）、外出血情況、毛細血管充盈時間、皮膚顏色和濕度以及溫度，判斷循環(huán)功能情況。測量血壓了解循環(huán)功能，同時注意觀察意識狀態(tài)。皮膚顏色溫度濕度可幫助判斷創(chuàng)傷患者的循環(huán)血量情況第一節(jié)初級評估3.循環(huán)功能檢查有無脈循環(huán)功能不良者，立即送入搶救室給予心電監(jiān)護循環(huán)功能不良者，立即送入搶救室給予心電監(jiān)護若無脈搏，則需要立即進行心肺復蘇若無脈搏，則需要立即進行心肺復蘇第一節(jié)初級評估4.神志狀況評估患者是否清醒，可應用“清、聲、痛、否”簡單快速評估其清醒程度。如有意識改變，應查看瞳孔大小和對光反射，或應用格拉斯哥昏迷分級評分，并需進一步評估患者的神志狀況。第一節(jié)初級評估4.神志狀況評估患者是否清醒，可格拉斯哥評分格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷格拉斯哥評分格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚第一節(jié)初級評估5.暴露患者/環(huán)境控制評估時可移除除患者的衣物以評估和識別任何潛在的疾病或損傷癥狀。注意保暖和保護患者隱私第一節(jié)初級評估5.暴露患者/環(huán)境控制評第二節(jié)次級評估如果初級評估后，患者的初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險，應該進行次級評估。次級評估的目的是識別疾病與損傷的指征，評價內容包括：問診、測量生命體征和重點評估。可以同時進行，在3-5分鐘完成分診級別的確定。第二節(jié)次級評估如果初級評估后，患者的初步情況穩(wěn)第二節(jié)次級評估（一）問診具備良好的溝通技巧，態(tài)度中立平和，隨機應變盡量使用開放性的問題尊重患者的隱私和秘密，細致記錄注意傾聽以及患者及陪診者的情緒反應、面部表情如為創(chuàng)傷，詳細詢問受傷過程第二節(jié)次級評估（一）問診第二節(jié)次級評估（二）生命體征1.體溫所有急診患者均應測量體溫2.脈搏注意評估脈搏次數(shù)、強弱、是否規(guī)律、心率和脈率的差異等3.呼吸對主訴呼吸系統(tǒng)問題，應評估呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度、對稱程度、輔助呼吸肌應用等4.血壓必要時測量脈壓差，計算休克指數(shù)5.血壓飽和度有助于評估呼吸或血流動力學受損、意識改變、嚴重疾病或損傷等，有助于判斷疾病的嚴重程度或治療的有效性。

第二節(jié)次級評估（二）生命體征第二節(jié)次級評估（三）重點評估重點評估的內容只要是采集病史和“從頭到足”的系統(tǒng)檢查。不同病變可能具有相同癥狀，分診護士需要結合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時應用其他檢查結果，進行綜合分析和判斷。第二節(jié)次級評估（三）重點評估第二節(jié)次級評估1.精神①精神狀態(tài)：清醒/不清醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里②說話能力：有條理/沒有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣③行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強制性重復、自大④外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當?shù)诙?jié)次級評估1.精神①精神狀態(tài)：清醒/不清醒、第二節(jié)次級評估2.腦檢查頭、面、頸部是否對稱，有無損傷。評估意識狀態(tài)、格拉斯哥昏迷分級評分，失去知覺時，事后記憶如何，注意有無四肢無力、頭痛（發(fā)作頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)、血腫（位置、大小）等第二節(jié)次級評估2.腦檢查頭、面、頸部是否對稱，有無第二節(jié)次級評估3.眼、耳、鼻、喉

①眼：瞳孔大小和對光反射是否影響、瞳孔內有無出血：眼部有無紅、腫、痛、流淚；眼部活動是否受阻、影響視力，或有視物模糊、復視；感覺是否有漂浮的混濁物或衣物等②耳：評估有無外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等③鼻：評估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等④喉：評估有無咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽困難、異物、氣管移位等⑤口腔：評估口腔衛(wèi)生情況、有無張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等第二節(jié)次級評估3.眼、耳、鼻、喉第二節(jié)次級評估4.心臟評估有胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強弱度；有無惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過硝酸紙類藥物等5.胸、肺評估有無呼吸或氣促、出汗、呼吸費力、喘鳴、咳嗽、咳痰（顏色、性狀）；評估呼吸頻率、呼吸深淺、胸廓起伏是否對稱。外傷者應注意有無傷口或者胸壁挫傷、開放性氣胸或大范圍連枷胸等第二節(jié)次級評估4.心臟評估有胸痛、氣促、出汗；心率或脈第二節(jié)次級評估6.胃、腸評估有無惡心、嘔吐、腹瀉、和大便習慣；有無褐色嘔吐物、黑便；有無背痛（位置）、腹痛（位置、壓痛、反跳痛、肌緊張）；觀察腹部情況（軟/硬/平/脹）、腸鳴音（有/無/快/慢)，有無胃腸手術史7.泌尿系統(tǒng)評估有無尿頻、尿痛或膀胱周圍疼痛、血尿情況（顯著/不顯著、有無血塊），有無排尿困難、少尿、腰痛或腎區(qū)叩痛第二節(jié)次級評估6.胃、腸評估有無惡心、嘔吐、腹瀉、第二節(jié)次級評估8.生殖系統(tǒng)評估女性患者的經(jīng)期（最近一次/前一次、持續(xù)時間、量、周期），如為妊娠期，評估其胎數(shù)、周數(shù)、預產(chǎn)期、或生產(chǎn)/流產(chǎn)史，注意胎兒有無活動（有/沒有）、胎心或陰部出血情況（流量、衛(wèi)生巾用量、血塊）陰部分泌情況（顏色、流量、臭味），有無破水、腹痛（頻率、程度、壓迫感）等第二節(jié)次級評估8.生殖系統(tǒng)評估女性患者的經(jīng)期（最近一第二節(jié)次級評估9.骨骼與肌肉評估有無紅、腫、受傷、變形、骨折、關節(jié)脫位、局部疼痛、活動受限；觸摸有無脈搏、檢查毛細血管充盈時間（正常少于2秒）?？捎?P法進行評估，即有無痛、麻痹、蒼白、感覺異常、無脈搏、壓迫感/壓力第二節(jié)次級評估9.骨骼與肌肉評估有無紅、腫、受謝謝！謝謝！知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview第七章急診護理評估第七章急診護理評估急診護理評估

急診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。系統(tǒng)的急診護理評估方法對立即識別危及生命的狀況、判斷疾病、或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至關重要。急診護理評估分為兩個階段：初級評估和次級評估。急診護理評估急診護理評估，亦稱急診第七章急診護理評估第一節(jié)初級評估第二節(jié)次級評估第七章急診護理評估第一節(jié)初級評估第一節(jié)初級評估初級評估的主要目的是快速識別有生命危險且需要立即搶救的患者，評估的內容包括氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神智情況和暴露患者。如果發(fā)現(xiàn)其中任何一項不穩(wěn)定，均應立即送往搶救室進行搶救。第一節(jié)初級評估初級評估的主要目的是第一節(jié)初級評估1、氣道及頸椎

檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符，判斷氣道是否通暢。觀察有無可能造成起到阻塞的原因。如果氣道部分或者完全阻塞，應立即將患者送入搶救室，采取措施開放氣道，對創(chuàng)傷患者同時注意固定頸予以制動。第一節(jié)初級評估1、氣道及頸椎檢查患者能否說話、開放氣道開托頜法托頜法急危重癥護理學第七章課件經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管第一節(jié)初級評估2.呼吸功能檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有無起伏、兩側胸廓起伏是否對稱。查看呼吸頻率、節(jié)律、深度以及皮膚顏色、應用輔助呼吸肌、頸靜脈重影、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。聽診呼吸音是否存在或減弱。對于外傷患者應注意張力性氣胸、連枷胸合并肺挫傷及開放性氣胸所造成的換氣功能障礙第一節(jié)初級評估2.呼吸功能檢查患者是無呼吸可進行氣管插管無呼吸可進行氣管插管簡易呼吸器簡易呼吸器球囊-面罩通氣球囊-面罩通氣第一節(jié)初級評估3.循環(huán)功能檢查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數(shù)、脈搏強弱、節(jié)律（規(guī)則/不規(guī)則）、外出血情況、毛細血管充盈時間、皮膚顏色和濕度以及溫度，判斷循環(huán)功能情況。測量血壓了解循環(huán)功能，同時注意觀察意識狀態(tài)。皮膚顏色溫度濕度可幫助判斷創(chuàng)傷患者的循環(huán)血量情況第一節(jié)初級評估3.循環(huán)功能檢查有無脈循環(huán)功能不良者，立即送入搶救室給予心電監(jiān)護循環(huán)功能不良者，立即送入搶救室給予心電監(jiān)護若無脈搏，則需要立即進行心肺復蘇若無脈搏，則需要立即進行心肺復蘇第一節(jié)初級評估4.神志狀況評估患者是否清醒，可應用“清、聲、痛、否”簡單快速評估其清醒程度。如有意識改變，應查看瞳孔大小和對光反射，或應用格拉斯哥昏迷分級評分，并需進一步評估患者的神志狀況。第一節(jié)初級評估4.神志狀況評估患者是否清醒，可格拉斯哥評分格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷格拉斯哥評分格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚第一節(jié)初級評估5.暴露患者/環(huán)境控制評估時可移除除患者的衣物以評估和識別任何潛在的疾病或損傷癥狀。注意保暖和保護患者隱私第一節(jié)初級評估5.暴露患者/環(huán)境控制評第二節(jié)次級評估如果初級評估后，患者的初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險，應該進行次級評估。次級評估的目的是識別疾病與損傷的指征，評價內容包括：問診、測量生命體征和重點評估?？梢酝瑫r進行，在3-5分鐘完成分診級別的確定。第二節(jié)次級評估如果初級評估后，患者的初步情況穩(wěn)第二節(jié)次級評估（一）問診具備良好的溝通技巧，態(tài)度中立平和，隨機應變盡量使用開放性的問題尊重患者的隱私和秘密，細致記錄注意傾聽以及患者及陪診者的情緒反應、面部表情如為創(chuàng)傷，詳細詢問受傷過程第二節(jié)次級評估（一）問診第二節(jié)次級評估（二）生命體征1.體溫所有急診患者均應測量體溫2.脈搏注意評估脈搏次數(shù)、強弱、是否規(guī)律、心率和脈率的差異等3.呼吸對主訴呼吸系統(tǒng)問題，應評估呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度、對稱程度、輔助呼吸肌應用等4.血壓必要時測量脈壓差，計算休克指數(shù)5.血壓飽和度有助于評估呼吸或血流動力學受損、意識改變、嚴重疾病或損傷等，有助于判斷疾病的嚴重程度或治療的有效性。

第二節(jié)次級評估（二）生命體征第二節(jié)次級評估（三）重點評估重點評估的內容只要是采集病史和“從頭到足”的系統(tǒng)檢查。不同病變可能具有相同癥狀，分診護士需要結合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時應用其他檢查結果，進行綜合分析和判斷。第二節(jié)次級評估（三）重點評估第二節(jié)次級評估1.精神①精神狀態(tài)：清醒/不清醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里②說話能力：有條理/沒有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣③行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強制性重復、自大④外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當?shù)诙?jié)次級評估1.精神①精神狀態(tài)：清醒/不清醒、第二節(jié)次級評估2.腦檢查頭、面、頸部是否對稱，有無損傷。評估意識狀態(tài)、格拉斯哥昏迷分級評分，失去知覺時，事后記憶如何，注意有無四肢無力、頭痛（發(fā)作頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)、血腫（位置、大?。┑鹊诙?jié)次級評估2.腦檢查頭、面、頸部是否對稱，有無第二節(jié)次級評估3.眼、耳、鼻、喉

①眼：瞳孔大小和對光反射是否影響、瞳孔內有無出血：眼部有無紅、腫、痛、流淚；眼部活動是否受阻、影響視力，或有視物模糊、復視；感覺是否有漂浮的混濁物或衣物等②耳：評估有無外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等③鼻：評估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等④喉：評估有無咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽困難、異物、氣管移位等⑤口腔：評估口腔衛(wèi)生情況、有無張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等第二節(jié)次級評估3.眼、耳、鼻、喉第二節(jié)次級評估4.心臟評估有胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強弱度；有無惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過硝酸紙類藥物等5.胸、肺評估有無呼吸或氣促、出汗、呼吸費力、喘鳴、咳嗽、咳痰（顏色、性狀）；評估