重醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案09神經(jīng)系統(tǒng)疾病-4脊髓病變

授課教案授課題目：脊髓疾病概述授課老師：授課對象：20級預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗系學(xué)時：0.5學(xué)時目的與要求：掌握脊髓的應(yīng)用解剖生理、脊髓與脊柱的關(guān)系和脊髓的血液供應(yīng)。重點：脊髓與脊柱定位診斷的解剖關(guān)系。采用教具和電化器材：powerpoint幻燈片教學(xué)內(nèi)容、方法及時間分配：脊髓的應(yīng)用解剖生理（5分鐘）1.脊髓共有31對脊神經(jīng),包括頸段8對,胸段12對,腰段5對,骶段5對,尾神經(jīng)1對。2.頸膨大C5-T2脊髓組成上肢3.腰膨大L1-S2脊髓組成下肢二、脊髓的血液供應(yīng)（5分鐘）1.脊髓前動脈1根脊髓橫斷面前2/3區(qū)域脊髓前動脈綜合征。2.脊髓后動脈吻合支豐富、后1/3區(qū)域，不易發(fā)生缺血。3.根動脈一些節(jié)段性動脈的脊髓支進(jìn)入椎管三、脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段的關(guān)系（5分鐘）1.上頸髓（C1-4）大致與同序數(shù)椎骨相對應(yīng)。2.下頸髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對。3.中胸部脊髓與同序數(shù)椎骨上2節(jié)椎體平對。4.下胸髓與同序數(shù)椎骨上3節(jié)椎體平對。5.腰髓平11-12胸椎。6.骶髓和尾髓約平第1腰椎。四、脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段的關(guān)系（5分鐘）1.上頸髓（C1-4）大致與同序數(shù)椎骨相對應(yīng)。2.下頸髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對。3.中胸部脊髓與同序數(shù)椎骨上2節(jié)椎體平對。4.下胸髓與同序數(shù)椎骨上3節(jié)椎體平對。5.腰髓平11-12胸椎。6.骶髓和尾髓約平第1腰椎。五、脊髓的生理功能1運動傳導(dǎo)2.感覺傳導(dǎo)3.自主神經(jīng)運動4.反射運動六、脊髓損害的臨床表現(xiàn)（5分鐘）1.運動障礙前角、錐體束損害。2.感覺障礙后角（節(jié)段型）、后索、脊髓丘腦束（傳導(dǎo)束型）、前連合（對稱性、節(jié)段型）3.自主神經(jīng)功能障礙膀胱、直腸。七、脊髓不同部位損害的臨床特點（5分鐘）1.脊髓半側(cè)損害Brown-séquardsyndrome病變同側(cè)肢體癱瘓和深感覺障礙和對側(cè)痛、溫覺障礙。⑴高頸段（C1-4）四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，膈肌無力易呼吸困難，常伴高熱。2.頸膨大（C5-T2）四肢癱。上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢上運動神經(jīng)元癱瘓。病變平面以下各種感覺障礙。Horner綜合征（C8-T1）3.胸段（T3-T12）雙下肢上運動神經(jīng)元癱瘓，病變以下感覺、自主神經(jīng)功能障礙。束帶感/根痛確定損害脊髓節(jié)段。4腰膨大（L1-S1）雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，病變以下感覺、自主神經(jīng)功能障礙、反射異常。5.脊髓圓錐（S3-5和尾節(jié)）無運動障礙、膀胱直腸和性功能障礙早、鞍區(qū)感覺缺失。6.馬尾根痛多明顯，自主神經(jīng)功能損害晚大L1-S2脊髓組成授課教案授課題目：脊髓壓迫癥授課老師：授課對象：20級預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗系學(xué)時：1.5學(xué)時目的與要求：掌握脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。重點：本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。難點：脊髓壓迫癥髓內(nèi)髓外病變鑒別診斷要點。采用教具和電化器材：powerpoint幻燈片教學(xué)內(nèi)容、方法及時間分配：一、定義（3分鐘）是由于椎管內(nèi)的占位性病變而引起的脊髓受壓的一大組疾病，由于病變進(jìn)行性發(fā)展，脊髓、脊神經(jīng)根及脊髓血管不同程度受累，出現(xiàn)不同程度的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞。臨床上表現(xiàn)出運動、感覺、自主神經(jīng)和椎管阻塞的表現(xiàn)。二、病因（1分鐘）1.腫瘤2.外傷3.炎癥4.先天性疾病及其他三、發(fā)病機(jī)制（4分鐘）1.機(jī)械壓迫2.血供障礙3.占位病變的直接浸潤、破壞四、病理（5分鐘）1.原發(fā)病灶2脊髓充血、腫脹、神經(jīng)根破壞、神經(jīng)細(xì)胞和纖維變性、壞死、脫髓鞘。五、臨床表現(xiàn)（30分鐘）1.急性壓迫癥：較少見，發(fā)展迅速，脊髓橫貫性損傷，常有脊髓休克。多由急性外傷血腫、轉(zhuǎn)移腫瘤、硬脊膜外膿腫引起。2.慢性脊髓壓迫癥分期多數(shù)起病隱襲、進(jìn)展緩慢。⑴.根性神經(jīng)痛期神經(jīng)根或脊膜的刺激征，早期癥狀、可確定損害平面。⑵.脊髓部分受壓期產(chǎn)生脊髓半側(cè)損害綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）。⑶.脊髓完全受壓期脊髓橫貫性損害病變以下雙側(cè)肢體的各種感覺、運動及植物神經(jīng)功能障礙。六、臨床癥狀與體征（20分鐘）1.神經(jīng)根痛(1）沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散，軀干呈帶狀分布，四肢呈線條狀分布。（2）性質(zhì)為電灼、針刺、刀切或牽拉感。（3）可有強(qiáng)迫體位、姿勢性疼痛或咳嗽、噴嚏或用力大便等加重的腦脊液沖擊征（4）初期陣發(fā)性，可有夜間痛或平臥痛，被迫坐睡。2.運動障礙脊髓前角錐體束脊髓休克3.感覺障礙后角、后索、脊髓丘腦束。(1)節(jié)段性分布的分離性感覺障礙、（痛溫覺障礙自上向下發(fā)展，鞍區(qū)S3-5保留到最后受累）。多見于髓內(nèi)病變。(2)感覺障礙進(jìn)展方式有二：髓內(nèi)病變呈下行性，較早出現(xiàn)雙側(cè)損害。髓外病變呈上行性，由一側(cè)發(fā)展到對側(cè)。與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關(guān)。4.反射異常（1）腱反射的改變和病理反射的有無與上、下運動神經(jīng)元的麻痹性質(zhì)一致。（2）完全性橫斷損害時出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反射。也稱三短反射(刺激足底，發(fā)生屈髖、屈膝、屈踝)5.自主神經(jīng)功能障礙(1)雙側(cè)錐體束受壓引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。反射性神經(jīng)元性膀胱(2)膀胱過度充盈（真性尿失禁）又稱無張力性神經(jīng)元性膀胱，(3)血管運動和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥，脫屑，少汗或無汗，神經(jīng)營養(yǎng)障礙。頸膨大可有Horner綜合征。6.脊膜刺激癥狀硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛。七、輔助檢查（10分鐘）1.腦脊液檢查壓力：阻塞平面以下壓力偏低。細(xì)胞數(shù)：多正常。蛋白含量：與椎管阻塞程度和部位有關(guān)，F(xiàn)roinsign:蛋白含量＞10g/L2.脊柱X線檢查3.脊髓椎管造影4.CT和MRI八、診斷和鑒別診斷（20分鐘）1.確定是否為脊髓壓迫癥2.確定脊髓損害節(jié)段根痛、感覺平面、腱反射、CT和MRI3.髓內(nèi)外病變的鑒別髓外病變起病慢、一側(cè)根痛明顯、早，硬膜外病變脊膜刺激癥狀更明顯運動、感覺障礙自下向上發(fā)展，常見脊髓半切征。自主神經(jīng)障礙晚椎管阻塞早腦脊液蛋白含量高脊柱X片和MRI可顯示病灶部位常見疾?。河材は拢荷窠?jīng)鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外：惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、椎管疾病、血腫、肉瘤等。髓內(nèi)病變快、雙側(cè)起病根痛少見運動、感覺障礙自損害平面向下發(fā)展、鞍區(qū)回避。自主神經(jīng)障礙早椎管阻塞晚腦脊液蛋白含量增加不明顯脊柱X片和MRI可顯示病灶部位常見病變：室管膜瘤；星形細(xì)胞瘤4.判斷脊髓壓迫癥病變的性質(zhì)腫瘤最多見九、鑒別診斷（5分鐘）1.急性脊髓炎2.脊髓空洞癥3.脊髓蛛網(wǎng)膜炎十、治療（5分鐘）1.治療原則盡早祛除脊髓壓迫的病因、手術(shù)是唯一有效的方法，早期診斷、早期治療。2.對癥治療抗感染、放化療、椎板減壓。3.康復(fù)治療4.防治并發(fā)癥十一、預(yù)后因素1.起病和進(jìn)展速度;2.病變部位:髓內(nèi)差.3.性質(zhì):惡性腫瘤、膿腫，預(yù)后差。授課教案授課題目：急性脊髓炎授課老師：授課對象：20級預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗系學(xué)時：1學(xué)時目的與要求：掌握急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則重點：本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則難點：急性髓炎定位診斷要點。采用教具和電化器材：powerpoint幻燈片教學(xué)內(nèi)容、方法及時間分配一、急性脊髓炎（acutemyelitis）的概念（5分鐘）急性脊髓炎是一種急性非特異性脊髓炎性病變，它可能由各種感染或變態(tài)反應(yīng)所致，主要引起急性橫貫性脊髓炎性損害。是臨床上最常見的脊髓炎。強(qiáng)調(diào)非特異性炎癥和脊髓橫貫性損害的特征。二、病因及發(fā)病機(jī)理（5分鐘）1.病因不十分清楚。約半數(shù)患者有上呼吸道感染、胃腸道病毒感染癥狀，或部分有疫苗接種史。2.病理機(jī)制包括自身免疫性疾病和免疫應(yīng)答異常。病理學(xué)改變1.好發(fā)部位：炎癥可累及脊髓全長任何一個節(jié)段，但以胸段（T3-5）損害最常見占74.5%，其次為頸段（12.7%）和腰段（11.7%）2.病理改變：⑴大體觀可見受累脊髓水腫、充血、軟化。⑵鏡下可見軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張，充血，血管周圍以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主；灰質(zhì)神經(jīng)元腫脹、破碎、消失，尼氏體溶解；白質(zhì)纖維髓鞘脫失、軸突變性；病程較長可見膠質(zhì)細(xì)胞增生。嚴(yán)重者脊髓軟化形成空洞。三、臨床表現(xiàn)（15分鐘）1.一般的臨床表現(xiàn)⑴流行病學(xué)特點各年齡組均可發(fā)病，但青壯年多見，無性別差異，全年散發(fā)，以冬春及秋冬相交時較多⑵病前1-2周有上感、胃腸道疾病史，或有疫苗接種史。病程多在2-3天達(dá)高峰。⑶部分患者有受涼、勞累、扭傷等誘因。2.典型橫貫性脊髓損害臨床表現(xiàn)病初表現(xiàn)為背痛、束帶感或雙下肢麻木，數(shù)小時到數(shù)天出現(xiàn)運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。⑴運動障礙病變節(jié)段以下雙下肢截癱,病變部位和損害程度出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。⑵感覺障礙傳導(dǎo)束型感覺障礙。病變平面以下所有感覺均消失，在感覺消失區(qū)上緣有1-2個節(jié)段的感覺過敏區(qū)，或呈束帶感，隨著脊髓功能的恢復(fù)感覺平面逐漸下降，但感覺較運動恢復(fù)慢。3.自主神經(jīng)功能障礙膀胱功能障礙早期無張力性神經(jīng)元性膀胱表現(xiàn)為小便潴留、膀胱無充盈感，膀胱可因過度充盈（容量達(dá)1000ml)而出現(xiàn)充盈性尿失禁。直腸功能障礙脊髓休克期無直腸運動，常出現(xiàn)大便障礙，有時由于肛門內(nèi)括約肌松弛出現(xiàn)大便失禁。隨著脊髓功能恢復(fù)大便功能日趨正常。四、不同節(jié)段損害臨床表現(xiàn)特點1.頸段脊髓炎表現(xiàn)為四肢癱，C4以上節(jié)段損害時四肢均出現(xiàn)中樞性癱瘓，并因呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸困難。頸膨大脊髓炎表現(xiàn)為雙上肢弛緩性癱瘓和雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓。特殊類型的急性脊髓炎上升性脊髓炎脊髓損害發(fā)展迅速，受損脊髓節(jié)段呈上升性，在病1-2天或數(shù)小時病灶波及到延髓，癱瘓由下肢迅速波及到上肢甚至延髓支配的肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不良或呼吸肌癱瘓出現(xiàn)呼吸困難。五、并發(fā)癥褥瘡泌尿道感染墜積性肺炎敗血癥六、輔助檢查1.血常規(guī)外周血白細(xì)胞正?；蛏愿撸?分鐘）2.腦脊液壓力正?；蜉p度升高。腦脊液外觀無色透明，白細(xì)胞數(shù)正?；虿煌潭仍龈?，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度增高，如脊髓嚴(yán)重水腫蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，腦脊液蛋白可明顯增高達(dá)2g/L以上。糖和氯化物含量正常。3.影像學(xué)檢查脊髓MRI檢查意義最大，CT和X光片僅有助于鑒別診斷脊髓MRI檢查可見脊髓病變部位出現(xiàn)增粗嚴(yán)重腫脹，T1加權(quán)像出現(xiàn)豎條狀、斑片狀、不規(guī)則型稍低信號區(qū)；T2加權(quán)像呈高信號改變。頸髓矢狀位T2WI像：C1～T1水平脊髓中央可見梭形高信號，相應(yīng)段脊髓增粗.

4.電生理檢查視覺誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位可排除腦干和視神經(jīng)病變，對鑒別診斷有用。七、診斷與鑒別診斷（2分鐘）診斷排除性診斷。首先考慮是否為脊髓炎，應(yīng)特別注意與繼發(fā)性脊髓病的鑒別。其次應(yīng)考慮是否為非特異性脊髓炎，注意特異性脊髓炎的可能。排除非炎癥性脊髓病。診斷依據(jù)急性起病，病前1-2周有感染或疫苗接種史，脊髓橫貫性損害的癥狀和體征，結(jié)合腦脊液和MRI檢查診斷成立。八、鑒別診斷1.急性硬膜外膿腫有原發(fā)的感染病灶；脊神經(jīng)根痛明顯，病變部位脊柱劇烈疼痛，有明顯的叩擊痛；脊膜刺激征明顯；椎管阻塞，腦脊液蛋白質(zhì)增多；脊髓CT和MRI有異常發(fā)現(xiàn)。2.視神經(jīng)脊髓炎為脫髓鞘性疾病，有視力下降，臨床表現(xiàn)非對稱性；病情可出現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā)；還可出現(xiàn)其他多灶性體征如復(fù)視、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)等3.吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome)為急性發(fā)病的四肢弛緩性癱瘓，與急性脊髓炎休克期相似，但患者感覺障礙輕或呈末梢型，排尿障礙不明顯，腦脊液有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象4.脊髓梗死脊髓前動脈綜合征可出現(xiàn)截癱、病變部位以下痛溫覺、大小便障礙，但不伴深感覺障礙。5.周期性癱瘓有對稱的四肢癱，但多不伴有感覺和大小便障礙，血鉀低，心電圖有低鉀表現(xiàn)，有周期性發(fā)作，補(bǔ)鉀療效好。6.脊髓壓迫癥有原發(fā)病因如腫瘤、外傷、炎癥等，早期有明顯的根痛癥狀，腦脊液檢查顯示椎管阻塞，蛋白明顯增高；CT、MRI和X線平片有助診斷。九、治療原則（8分鐘）減輕脊髓損害,防止并發(fā)癥,促進(jìn)脊髓功能恢復(fù),減少后遺癥為本病的重要原則治療1.藥物治療糖皮質(zhì)激素急性期使用可以減輕炎癥和脊髓水腫，可以用氫化可的松或地塞米松，用藥期間注意保鉀。大劑量免疫球蛋白封閉異常免疫應(yīng)答0.4g/（kg.d)，連用3-5天為1療程?？股胤乐胃腥炯?xì)胞活化劑和B族維生素有助于神經(jīng)功能康復(fù)，維生素B1、B12。2.護(hù)理（皮膚護(hù)理、癱瘓護(hù)理、神經(jīng)元性膀胱護(hù)理、直腸功護(hù)理能、飲食護(hù)理）極為重要防止褥瘡勤翻身、保持皮膚清潔癱瘓肢體保持功能位，早期進(jìn)行肢體活動。訓(xùn)練膀胱功能充盈性尿失禁（無張力性神經(jīng)元膀胱）應(yīng)積極導(dǎo)