內(nèi)科上-心包炎

心包疾病

pericadialdisease遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科屈寶澤pericardialanatomy

pericardialanatomyclassification－pathogeny

病因Infectious感染noninfectiousTumor腫瘤autoimmuneresponse自身免疫性疾病connectivetissuedisease結(jié)締組織疾病systemicdiseasephysicfactorinborndiseaseclassification－progress進(jìn)展心包疾病，按病程分為急性、亞急性及慢性。1、急性心包炎，病程小于6周，包括：包括纖維素性及滲出性（漿液性或血性）心包炎；2、亞急性心包炎，病程6周～6個(gè)月,包括：滲出性-縮窄性及縮窄性心包炎；3、慢性心包炎，病程大于6個(gè)月，包括：縮窄性、滲出性及粘連性（非縮窄性）心包炎。按病因分為：1、感染性：由病毒、細(xì)菌、真菌等因素引起。2、非感染性：急性心肌梗死、尿毒癥、腫瘤、粘液腺瘤、膽固醇、乳糜性、外傷、主動(dòng)脈夾層、放射性、急性特發(fā)性、結(jié)節(jié)病等因素引起。3、過(guò)敏性或免疫性：為風(fēng)濕性、血管炎性、藥物、心肌心包損傷后（包括手術(shù)）等因素所致。

急性心包炎

acutepericarditisAcutepericarditispathogeny

病因Infectious感染noninfectiousTumor腫瘤autoimmuneresponse自身免疫性疾病connectivetissuedisease結(jié)締組織疾病systemicdiseasephysicfactorinborndisease代謝疾病，物理因素，鄰近器官疾病，急性非特異性Acutepericarditis－pathology急性心包炎病理階段滲出物液體量早期纖維蛋白心包炎纖維蛋白、白細(xì)胞少許內(nèi)皮細(xì)胞極少中期滲出性心包炎漿液纖維蛋白性混濁或血性100～3000ml不等晚期心臟壓塞吸收心包縮窄漿液纖維蛋白性粘連、增厚、縮窄不等極少極少Acutepericarditispathophysiology病理生理心包腔正常時(shí)負(fù)壓或零急性心臟壓塞許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線(xiàn)狀的物質(zhì)為纖維蛋白的沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中fibrinouspericarditis紅棕色的纖維蛋白沉積，心包表面從正常的平滑發(fā)光變得粗糙。fibrinouspericarditis顯微鏡下可見(jiàn)心包的表面沉積的淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在fibrinouspericarditis

Acutepericarditisclinicalmanifestation臨床表現(xiàn)symptom：癥狀chestpain急性非特異性及感染性，結(jié)核和腫瘤少見(jiàn)體征：ardialfrictionrub心包摩擦音AcutepericarditisAcutepericarditisChestpain★location：位于心前區(qū)或胸骨后character：尖銳或壓榨性duration：數(shù)秒鐘或持續(xù)性causativefactor：深呼吸、咳嗽、改變體位或吞咽relievefactor：變化體位radiatingpain：可放射至頸部、左肩、左臂、左肩胛骨pericardialfrictionrub★location：心前區(qū)，以胸骨左緣第三四肋間較明顯character：抓刮樣粗噪音period：三相音（心房收縮、心室收縮、心室舒張）或兩相音，與心音無(wú)關(guān)position：坐位前傾、深吸氣或聽(tīng)診器加壓

paradoxicalpulse

奇脈★★Definaition：大量心包積液患者在觸診時(shí)橈動(dòng)脈呈吸氣性顯著減低或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象?；蛭鼩鈺r(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmhg或更多Mechanism：左室充盈減少室間隔向左心移位吸氣胸腔內(nèi)壓下降心包腔壓升高Auxiliaryexamination輔助檢查Routineexam：取決于原發(fā)病X－ray：eletrocarogram★心電圖Sonography超聲Pericardiocentesis心包穿刺ECG1ST段抬高，除aVR外，弓背向下型2一直數(shù)日，ST回到基線(xiàn)，出現(xiàn)T波低平及倒置3QRS低電壓，4除aVR.V1外P-R段壓低，心房肌受損5無(wú)病理Q波6常有竇速AcutepericarditisAcutemyocardialinfarction第18天第3個(gè)月發(fā)病第1天發(fā)病第3天electricalalternations

電交替液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索成人超過(guò)200ml，兒童超過(guò)150ml肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象心臟向兩側(cè)增大，心尖搏動(dòng)減弱或消失X－ray診斷及鑒別診斷．1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)急性起病，胸痛、心包摩擦音等典型的癥狀、體征，心電圖特征性表現(xiàn)可做出診斷。超聲心動(dòng)圖檢查可以確診心包積液并判斷積液量。2．鑒別診斷：（1）急性心肌梗死：胸痛伴心電圖ST段抬高者需與急性心肌梗死鑒別。心肌梗死患者抬高的ST段呈弓背向上，ST-T演變?cè)跀?shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，改變導(dǎo)聯(lián)與梗死動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)，范圍通常不如心包炎廣泛。（2）夾層動(dòng)脈瘤：胸痛伴高血壓者需除外夾層動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤患者疼痛為斯裂樣，程度劇烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，夾層動(dòng)脈瘤破裂,血液進(jìn)入心包腔，可出現(xiàn)急性心包炎的改變,超聲心動(dòng)圖可協(xié)助診斷,增強(qiáng)CT有助于揭示破口所在。（3）肺栓塞：可以出現(xiàn)胸痛、胸悶、甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)，心電圖、D-二聚體，治療包括病因治療及對(duì)癥支持治療。有心臟壓塞時(shí)解除心臟壓塞。臥床休息,直至胸痛消失和發(fā)熱消退。疼痛時(shí)可給予非留體類(lèi)抗炎藥如阿司匹林，如效果不佳可給予布洛芬、消炎痛或秋水仙堿，必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。對(duì)于其他藥物治療積液吸收效果不理想的患者，可給予糖皮質(zhì)激素如潑尼松。心包滲液量大引起急性心臟壓塞時(shí)，需立即行心包穿刺放液。對(duì)于頑固性復(fù)發(fā)性心包炎病程超過(guò)2年、激素?zé)o法控制或伴嚴(yán)重胸痛的患者可考慮行心包切除術(shù)治療。心包積液及心臟壓塞

Cardiactamponademanifestation心包疾患或其他疾病累及心包時(shí)可以造成心包滲出，產(chǎn)生心包積液（pericardialeffusion），當(dāng)積液迅速增加或積液量達(dá)到一定程度時(shí),可使心輸出量和回心血量明顯下降，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，即心臟壓塞（cardiactamponade）。Dressler’ssyndrome★壓塞綜合征病因：多見(jiàn)3個(gè)原因：腫瘤、特發(fā)性心包炎、腎衰竭。其他如心臟手術(shù)、急性心梗、心臟創(chuàng)傷等疾病后出現(xiàn)，可能是心肌損傷后的自身免疫反應(yīng)。病理生理：急性心包填塞即短期液體達(dá)200ml慢性心包填塞液體達(dá)2000ml臨床表現(xiàn)心臟壓塞：心臟壓塞的臨床特征為:低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹，即Beck三聯(lián)征。1．癥狀：心包積液時(shí)最突出的癥狀是呼吸困難,還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、水腫、胸腔或腹腔積液，重癥患者可出現(xiàn)休克。2．體征：心尖搏動(dòng)減弱，位于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)或不能捫及；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)；心音低而遙遠(yuǎn)，少數(shù)病例在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音，量積液時(shí)可出現(xiàn)心包積液征(Ewart征)，即在左肩胛骨下叩診出現(xiàn)濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音，此乃肺組織受壓所致。大量滲液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大,故脈壓減小。脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。大量滲液影響靜脈回流，體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)3．心臟壓塞：短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞,出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓減小和靜脈壓明顯升高。如心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。如液體積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生頸靜脈怒張，Kussmaul征等體循環(huán)靜脈淤血征象。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時(shí)恢復(fù)。奇脈也可通過(guò)血壓測(cè)量來(lái)診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。輔助檢查1．X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)心臟陰影向兩側(cè)增大，呈燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失；2．心電圖：心包積液時(shí)可有肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，常伴竇性心動(dòng)過(guò)速。3.超聲心動(dòng)圖：可確診心包積液，且簡(jiǎn)單易行、迅速可靠。心臟壓塞時(shí)可有如下特征性表現(xiàn)：舒張未期右心房塌陷，舒張?jiān)缙谟倚氖矣坞x壁塌陷，吸氣時(shí)還可觀察到右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減少，室間隔左移。目前常在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行心包穿刺引流。4．心包穿刺：心包穿刺對(duì)積液的性質(zhì)和病因診斷有一定幫助，可對(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)茵、真茵等）、細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查。心臟壓塞時(shí)行心包穿刺主要目的為迅速緩解心臟壓塞癥狀。診斷、鑒別診斷及治療

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于呼吸困難的患者，如存在頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、心濁音界擴(kuò)大、奇脈等體征，應(yīng)考慮此診斷，超聲心動(dòng)圖可確診心包積液。心包積液的病因診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、心包穿刺液等實(shí)驗(yàn)室檢查及是否存在其他疾病進(jìn)一步明確。2．鑒別診斷：主要與引起呼吸困難的臨床情況相鑒別，3.治療心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡(jiǎn)單有效的方法。對(duì)伴有休克的患者，需給予擴(kuò)容治療,可增加右心房及左心室舒張末期壓力。針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心包積液患者,應(yīng)盡快明確病因，治療原發(fā)病?？s窄性心包炎ConstrictivepericarditisPathogeny病因繼發(fā)于急性心包炎結(jié)核常見(jiàn)，其次為化膿性或創(chuàng)傷性心包炎少數(shù)與腫瘤性、急性非特異性心包炎及放射性心包炎有關(guān)部分原因不明Pathology病理積液吸收、纖維組織增生、心包粘連增厚、心包壁層和臟層融合鈣化心包增厚可為全面性或局部性心臟大小正常，偶可縮小，心肌萎縮此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊，限制心臟的舒張，充盈并且導(dǎo)致充血性右心衰竭pathophysiology★病生

心室舒臟期擴(kuò)張受限→心室充盈減少→心搏出量下降（勞力性呼吸困難、疲乏）上下腔靜脈回流受阻→靜脈壓升高（頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫）維持心排→心率加快縮窄性心包炎－臨床表現(xiàn)癥狀心排量下降：呼吸困難、疲乏體循環(huán)淤血：食欲不振、上腹脹痛體征靜脈壓升高表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫心臟體征：心界不大，心尖搏動(dòng)不明顯；心率加快，脈搏細(xì)弱無(wú)力；脈壓減?。恍囊舻?，可聞及心包叩擊音Kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈壓升高。Kussmaul征和心包叩擊音Kussmaul征★★定義：吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔壓力下降，周?chē)o脈回流增加，但已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張能力心包叩擊音★額外心音，在第二心音后呈拍擊性質(zhì)：舒張期充盈血流因心包縮窄而突然受阻引起心室壁的振動(dòng)所致縮窄性心包炎腹水特點(diǎn)★特點(diǎn)：量大、早于下肢水腫機(jī)制：靜脈壓緩慢、進(jìn)行性持續(xù)升高肝靜脈回流受阻腎血流量降低少，水鈉潴留輕

輔助檢查1．X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)心影正常、偏小或輕度增大，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓縮小或難以辨認(rèn)，常見(jiàn)上腔靜脈擴(kuò)張，多數(shù)患者可見(jiàn)心包鈣化。

2．心電圖：

3．超聲心動(dòng)圖：典型的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心包增厚，室壁活動(dòng)減弱，室間隔抖動(dòng)征（即室間隔的異常運(yùn)動(dòng)），

4．CT和CMR：CT和CMR對(duì)縮窄性心包炎的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，CT還可用于定位積液，定量心包增厚程度及部位，了解是否存在心包腫瘤。

5．右心導(dǎo)管檢査：特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管壓、肺動(dòng)脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房壓和腔靜脈壓均顯著升高且趨于同一高水平右心房壓力曲線(xiàn)呈M波形或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈現(xiàn)舒張?jiān)缙谙孪菁案咴吻€(xiàn)?？s窄性心包炎－輔助檢查X－ray心影大小正常、左右心緣變直、主動(dòng)脈弓??；上腔靜脈擴(kuò)張；可有心包鈣化四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴(kuò)大，心室腔變形echocardiogram

可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯示其病變程度和部位，有助于鑒別診斷診斷、鑒別診斷及治療診斷與鑒別診斷典型縮窄性心包炎根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)