婦科疾病 絨毛膜癌 (婦產科學課件)

絨毛膜癌主講人:XXX1教學目標說出絨毛膜癌的病理及臨床表現(xiàn)知識目標復述絨毛膜癌的診斷及治療能力目標愛上婦產科學課堂情感目標崇德向善、尊重生命，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并正確處理。思政目標2重點絨毛膜癌的病理及診斷難點絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)及處理重點、難點3主要內容概述病理臨床分期臨床表現(xiàn)4診斷及鑒別診斷治療、隨訪及預后概述5概述6絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細胞腫瘤。約50%繼發(fā)于葡萄胎，多在葡萄胎清宮后1年以上，25%繼發(fā)于流產之后，25%繼發(fā)于足月產和異位妊娠之后。絨毛膜癌的惡性程度極高，對婦女生命威脅很大。病理7病理81．大體病理子宮不規(guī)則增大，表面可見一個或多個紫藍色結節(jié)，剖面呈暗紅色，常伴有出血、壞死、感染，病灶質脆、極易出血，無水泡樣組織。卵巢可形成黃體囊腫。2．組織學檢查成片的滋養(yǎng)細胞高度增生、分化不良，伴有大量出血及壞死，沒有絨毛結構，這是與侵蝕性葡萄胎的主要鑒別點。臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)101．陰道流血葡萄胎清宮或流產、足月產后，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性不規(guī)則陰道流血，有時大量出血，可致休克。有的病例由于HCG的作用，可產生閉經及假孕的現(xiàn)象。少數病例子宮無病灶，只有轉移灶，也可無陰道流血。臨床表現(xiàn)112．腹痛絨毛膜癌組織侵及宮壁或宮腔積血時，可有下腹脹痛。當癌組織突破子宮壁或臟器轉移灶破裂時，可出現(xiàn)急性腹痛。3．盆腔腫塊由于增大的子宮或闊韌帶內形成血腫，或增大的黃體囊腫等原因，婦科檢查時可觸及盆腔腫塊。臨床表現(xiàn)124．轉移灶表現(xiàn)與侵蝕性葡萄胎相同，主要經血行播散，轉移發(fā)生早且廣泛，最常見的為肺部轉移，其次是陰道，還可轉移至腦、肝等。臨床表現(xiàn)13（1）肺轉移：癌腫侵及支氣管時，可出現(xiàn)咳嗽、咯血或血痰；支氣管阻塞，則形成肺不張，可出現(xiàn)胸悶及呼吸困難；癌灶接近胸膜時，可出現(xiàn)胸痛及血胸；急性肺栓塞時表現(xiàn)為肺動脈高壓和呼吸循環(huán)功能障礙。X線檢查早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗，很快出現(xiàn)小結節(jié)狀陰影，以后因病灶增大可呈棉球狀或團塊狀。（2）陰道轉移：多位于陰道下段前壁，呈紫藍色結節(jié)，破潰后可大量出血。臨床表現(xiàn)14（3）腦轉移：常發(fā)生在肺轉移之后，是本病的主要致死原因。瘤細胞進入腦血管后，最早是瘤栓期，患者可出現(xiàn)突然跌倒、失明、失語等一過性腦缺血表現(xiàn)；繼之形成腦瘤期，因占位性病變的壓迫及腦組織水腫，使顱內壓增高，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷；最后進入腦疝期，可因顱內壓不斷升高而引起腦疝，患者可突然死亡。（4）肝轉移：常同時伴有肺或陰道的轉移，是預后不良因素之一。患者可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛及其他消化道癥狀，若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內出血。臨床分期15臨床分期16目前國內外普遍采用FIGO婦科腫瘤委員會于2000年審定并于2002年頒布的滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期。診斷及鑒別診斷17診斷181．臨床特征凡足月產、流產、異位妊娠后，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有轉移的癥狀，同時有HCG升高，均應考慮絨毛膜癌。葡萄胎清宮后6個月以內發(fā)病者應考慮為侵蝕性葡萄胎，在6個月至1年內發(fā)病者侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌都有可能，1年以上發(fā)病者可考慮為絨毛膜癌。診斷192．HCG測定是診斷絨毛膜癌的重要手段。一般β-HCG降至正常值所需的時間，人工流產約需30天，自然流產約需20天，足月產約需12天，異位妊娠需8～9天。如果超過上述時限，HCG仍未降至正常水平，結合臨床特征可作出絨毛膜癌的診斷。若臨床疑有腦轉移，可做腰椎穿刺測定腦脊液HCG。由于β-HCG不能迅速通過血腦屏障，因此當血清與腦脊液β-HCG值比值小于20∶1時，應考慮為腦轉移。診斷203．影像學檢查B型超聲可了解葡萄胎組織侵入子宮肌層程度；X線檢查可協(xié)助診斷肺轉移；CT、MRI對小的轉移灶和腦部轉移有重要診斷價值。4．組織學檢查送檢標本中只見大量分化不良的滋養(yǎng)細胞及出血、壞死，未見絨毛結構，即可診斷為絨毛膜癌。鑒別診斷21絨毛膜癌要與葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、流產、異位妊娠、合體細胞子宮內膜炎、胎盤殘留等相鑒別，主要與侵蝕性葡萄胎鑒別。侵蝕性葡萄胎只發(fā)生于葡萄胎之后，發(fā)病多在葡萄胎清宮后6個月之內，主要轉移至肺、生殖道，較少發(fā)生腦和肝的轉移，病理檢查有絨毛結構。絨毛膜癌可發(fā)生于葡萄胎、流產、足月產和異位妊娠之后，發(fā)病多在葡萄胎清宮后1年以上，除轉移至肺、生殖道外，常發(fā)生腦和肝等轉移，病理檢查無絨毛結構。治療、隨訪及預后22治療23治療原則以化療為主，手術和放療為輔。對年輕未生育患者，盡量不切除子宮，以保留生育功能。1．化療（1）化療藥物選擇：本病化療藥物很多，目前國內常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）或國產放線菌素D（更生霉素，KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。治療24（2）化療方案：國內Ⅰ期常選用單藥治療，Ⅱ～Ⅲ期選用聯(lián)合化療，Ⅳ期或耐藥病例可用EMA-CO方案，完全緩解率高，不良反應較少。常用的藥物及用法見表19-2和表19-3。治療25治療26治療27（3）不良反應：主要是造血功能障礙，其次是消化道反應，肝、腎功能損害及脫發(fā)等?；熎陂g嚴密觀察，藥物不良反應常發(fā)生在化療剛結束或停藥1～2周內。如用藥期間白細胞下降至4×109/L或血小板＜100×109/L，則應停藥對癥處理，停藥后脫發(fā)癥狀可逐漸緩解。治療28（4）停藥適應證：化療持續(xù)到癥狀、體征、轉移灶消失，HCG每周檢測一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2～3個療程方可停藥，隨訪5年無復發(fā)者為治愈。治療292．手術（1）子宮切除：對年齡較大，病變在子宮，化療效果不佳者可考慮手術切除子宮；年輕未育患者盡可能不切除子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時可保留一側或雙側卵巢。（2）肺葉切除：對于多次化療未能吸收的孤立耐藥病灶，可考慮肺葉切除。治療303．放射治療目前應用較少，主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶的治療。隨訪31出院后應嚴密隨訪，第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。目前國外推薦Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，Ⅳ期隨訪2年。隨訪內容同葡萄胎。隨訪期間應嚴格避孕，12個月后方可妊娠。預后32絨毛膜癌的病死率由過去無化療年代的90%下降至20%～30%，患者多數死于腦轉移。預后與很多因素有關，如早期診斷，及時治療，預后較好；足月產、流產之后的絨毛膜癌比葡萄胎之后的絨毛膜癌預后差；潛伏期越長，預后越不良；治療前H