婦科疾病 絨毛膜癌 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

絨毛膜癌主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出絨毛膜癌的病理及臨床表現(xiàn)知識(shí)目標(biāo)復(fù)述絨毛膜癌的診斷及治療能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)崇德向善、尊重生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并正確處理。思政目標(biāo)2重點(diǎn)絨毛膜癌的病理及診斷難點(diǎn)絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概述病理臨床分期臨床表現(xiàn)4診斷及鑒別診斷治療、隨訪及預(yù)后概述5概述6絨毛膜癌簡(jiǎn)稱絨癌，是一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。約50%繼發(fā)于葡萄胎，多在葡萄胎清宮后1年以上，25%繼發(fā)于流產(chǎn)之后，25%繼發(fā)于足月產(chǎn)和異位妊娠之后。絨毛膜癌的惡性程度極高，對(duì)婦女生命威脅很大。病理7病理81．大體病理子宮不規(guī)則增大，表面可見一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，剖面呈暗紅色，常伴有出血、壞死、感染，病灶質(zhì)脆、極易出血，無(wú)水泡樣組織。卵巢可形成黃體囊腫。2．組織學(xué)檢查成片的滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生、分化不良，伴有大量出血及壞死，沒(méi)有絨毛結(jié)構(gòu)，這是與侵蝕性葡萄胎的主要鑒別點(diǎn)。臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)101．陰道流血葡萄胎清宮或流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性不規(guī)則陰道流血，有時(shí)大量出血，可致休克。有的病例由于HCG的作用，可產(chǎn)生閉經(jīng)及假孕的現(xiàn)象。少數(shù)病例子宮無(wú)病灶，只有轉(zhuǎn)移灶，也可無(wú)陰道流血。臨床表現(xiàn)112．腹痛絨毛膜癌組織侵及宮壁或?qū)m腔積血時(shí)，可有下腹脹痛。當(dāng)癌組織突破子宮壁或臟器轉(zhuǎn)移灶破裂時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛。3．盆腔腫塊由于增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃體囊腫等原因，婦科檢查時(shí)可觸及盆腔腫塊。臨床表現(xiàn)124．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)與侵蝕性葡萄胎相同，主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛，最常見的為肺部轉(zhuǎn)移，其次是陰道，還可轉(zhuǎn)移至腦、肝等。臨床表現(xiàn)13（1）肺轉(zhuǎn)移：癌腫侵及支氣管時(shí)，可出現(xiàn)咳嗽、咯血或血痰；支氣管阻塞，則形成肺不張，可出現(xiàn)胸悶及呼吸困難；癌灶接近胸膜時(shí)，可出現(xiàn)胸痛及血胸；急性肺栓塞時(shí)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和呼吸循環(huán)功能障礙。X線檢查早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗，很快出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀陰影，以后因病灶增大可呈棉球狀或團(tuán)塊狀。（2）陰道轉(zhuǎn)移：多位于陰道下段前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后可大量出血。臨床表現(xiàn)14（3）腦轉(zhuǎn)移：常發(fā)生在肺轉(zhuǎn)移之后，是本病的主要致死原因。瘤細(xì)胞進(jìn)入腦血管后，最早是瘤栓期，患者可出現(xiàn)突然跌倒、失明、失語(yǔ)等一過(guò)性腦缺血表現(xiàn)；繼之形成腦瘤期，因占位性病變的壓迫及腦組織水腫，使顱內(nèi)壓增高，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷；最后進(jìn)入腦疝期，可因顱內(nèi)壓不斷升高而引起腦疝，患者可突然死亡。（4）肝轉(zhuǎn)移：常同時(shí)伴有肺或陰道的轉(zhuǎn)移，是預(yù)后不良因素之一?；颊呖沙霈F(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛及其他消化道癥狀，若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。臨床分期15臨床分期16目前國(guó)內(nèi)外普遍采用FIGO婦科腫瘤委員會(huì)于2000年審定并于2002年頒布的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期。診斷及鑒別診斷17診斷181．臨床特征凡足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有轉(zhuǎn)移的癥狀，同時(shí)有HCG升高，均應(yīng)考慮絨毛膜癌。葡萄胎清宮后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)病者應(yīng)考慮為侵蝕性葡萄胎，在6個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)病者侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌都有可能，1年以上發(fā)病者可考慮為絨毛膜癌。診斷192．HCG測(cè)定是診斷絨毛膜癌的重要手段。一般β-HCG降至正常值所需的時(shí)間，人工流產(chǎn)約需30天，自然流產(chǎn)約需20天，足月產(chǎn)約需12天，異位妊娠需8～9天。如果超過(guò)上述時(shí)限，HCG仍未降至正常水平，結(jié)合臨床特征可作出絨毛膜癌的診斷。若臨床疑有腦轉(zhuǎn)移，可做腰椎穿刺測(cè)定腦脊液HCG。由于β-HCG不能迅速通過(guò)血腦屏障，因此當(dāng)血清與腦脊液β-HCG值比值小于20∶1時(shí)，應(yīng)考慮為腦轉(zhuǎn)移。診斷203．影像學(xué)檢查B型超聲可了解葡萄胎組織侵入子宮肌層程度；X線檢查可協(xié)助診斷肺轉(zhuǎn)移；CT、MRI對(duì)小的轉(zhuǎn)移灶和腦部轉(zhuǎn)移有重要診斷價(jià)值。4．組織學(xué)檢查送檢標(biāo)本中只見大量分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞及出血、壞死，未見絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨毛膜癌。鑒別診斷21絨毛膜癌要與葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、流產(chǎn)、異位妊娠、合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎、胎盤殘留等相鑒別，主要與侵蝕性葡萄胎鑒別。侵蝕性葡萄胎只發(fā)生于葡萄胎之后，發(fā)病多在葡萄胎清宮后6個(gè)月之內(nèi)，主要轉(zhuǎn)移至肺、生殖道，較少發(fā)生腦和肝的轉(zhuǎn)移，病理檢查有絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌可發(fā)生于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)和異位妊娠之后，發(fā)病多在葡萄胎清宮后1年以上，除轉(zhuǎn)移至肺、生殖道外，常發(fā)生腦和肝等轉(zhuǎn)移，病理檢查無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)。治療、隨訪及預(yù)后22治療23治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔。對(duì)年輕未生育患者，盡量不切除子宮，以保留生育功能。1．化療（1）化療藥物選擇：本病化療藥物很多，目前國(guó)內(nèi)常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）或國(guó)產(chǎn)放線菌素D（更生霉素，KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。治療24（2）化療方案：國(guó)內(nèi)Ⅰ期常選用單藥治療，Ⅱ～Ⅲ期選用聯(lián)合化療，Ⅳ期或耐藥病例可用EMA-CO方案，完全緩解率高，不良反應(yīng)較少。常用的藥物及用法見表19-2和表19-3。治療25治療26治療27（3）不良反應(yīng)：主要是造血功能障礙，其次是消化道反應(yīng)，肝、腎功能損害及脫發(fā)等?；熎陂g嚴(yán)密觀察，藥物不良反應(yīng)常發(fā)生在化療剛結(jié)束或停藥1～2周內(nèi)。如用藥期間白細(xì)胞下降至4×109/L或血小板＜100×109/L，則應(yīng)停藥對(duì)癥處理，停藥后脫發(fā)癥狀可逐漸緩解。治療28（4）停藥適應(yīng)證：化療持續(xù)到癥狀、體征、轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周檢測(cè)一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。治療292．手術(shù)（1）子宮切除：對(duì)年齡較大，病變?cè)谧訉m，化療效果不佳者可考慮手術(shù)切除子宮；年輕未育患者盡可能不切除子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時(shí)可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。（2）肺葉切除：對(duì)于多次化療未能吸收的孤立耐藥病灶，可考慮肺葉切除。治療303．放射治療目前應(yīng)用較少，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。隨訪31出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。目前國(guó)外推薦Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，Ⅳ期隨訪2年。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，12個(gè)月后方可妊娠。預(yù)后32絨毛膜癌的病死率由過(guò)去無(wú)化療年代的90%下降至20%～30%，患者多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。預(yù)后與很多因素有關(guān)，如早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后較好；足月產(chǎn)、流產(chǎn)之后的絨毛膜癌比葡萄胎之后的絨毛膜癌預(yù)后差；潛伏期越長(zhǎng)，預(yù)后越不良；治療前H