創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性濕肺擠壓綜合征課件

疾病相關(guān)知識(shí)介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1目錄創(chuàng)傷性失血性休克1創(chuàng)傷性濕肺2擠壓綜合征3目錄創(chuàng)傷性失血性休克12擠壓綜合征321、創(chuàng)傷性失血性休克1、創(chuàng)傷性失血性休克3休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病因素作4失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性5失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放微循環(huán)灌流量減少組織缺氧,代謝性酸中毒微循環(huán)淤血DIC凝血活性↑血管容量↑大量血漿滲出血壓↓靜脈回流↓失血性休克發(fā)病機(jī)制示意圖失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及63.臨床表現(xiàn)

煩躁神態(tài)淡漠或昏迷皮膚蒼白或花紋四肢濕冷少尿或無尿脈壓↓血壓↓3.臨床表現(xiàn)煩躁神態(tài)淡漠皮膚蒼白四肢少尿或脈壓↓7微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期8淤血性缺氧期DIC性缺氧期淤血性缺氧期DIC性缺氧期9出血量估計(jì)方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmhg），正常值0.54，休克指數(shù)為1時(shí)，失血量約為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml）；休克指數(shù)1.5時(shí)約33%（成人約1500ml）；休克指數(shù)為2時(shí)約43%（成人約2000ml）。2、來院時(shí)收縮壓<80mmhg，失血量估計(jì)>1000ml出血量估計(jì)方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：10出血量估計(jì)方法3、頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量估計(jì)1500ml以上。4、臨床上常見的閉合性骨折的失血量估計(jì)如下：肱骨干100-600ml尺橈骨50-350ml骨盆骨折1000-1500ml股骨干骨折500-1000ml脛骨干骨折200-500ml出血量估計(jì)方法3、頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量估計(jì)1500ml以上11休克的監(jiān)測一般監(jiān)測1精神狀態(tài)2皮膚溫度、色澤3血壓4脈率5尿量休克的監(jiān)測一般監(jiān)測12休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測1中心靜脈壓(CPV)（5～10cmH2O）2肺毛細(xì)血管楔壓（PCWC)（6～15mmHg）3心排出量（CO)和心臟指數(shù)(CI)4動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）5動(dòng)脈血乳酸鹽分析6DIC的檢測7胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測13中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系14監(jiān)測：在沒有通過中心靜脈插管或肺動(dòng)脈插管進(jìn)行檢測的情況下，就要憑以下臨床指標(biāo)來掌握治療，即尿量需達(dá)到0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血壓，毛細(xì)血管充盈良好，知覺正常。值得提示的是，在針對(duì)大量失血進(jìn)行復(fù)蘇之后，即在為補(bǔ)償失血而給予輸血之外，還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量的晶體液和膠體液，以便適應(yīng)體液分離之需。若不理解這一需要，而僅僅采取限制補(bǔ)液和利尿的處理方法，其后果將會(huì)加重休克，導(dǎo)致代謝性酸中毒，誘發(fā)多器官功能不全，甚至造成死亡。大約1d后，體液從分離相轉(zhuǎn)入到利尿相，通過排出血管外蓄積的體液，即增加利尿，使多余體液被動(dòng)員出來，進(jìn)而使體液間隙逐漸恢復(fù)到傷前的正常水平。監(jiān)測：15休克的治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。對(duì)組織提供足夠的氧。新觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)氧輸送(DO2)和氧耗(VO2)的復(fù)蘇理念治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到：

DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最終目的：PreventMODS。休克的治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。16一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，保證回心血量；建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；用藥維持血壓；吸氧2、糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）3、

血管活性藥物的應(yīng)用4、

治療DIC改善微循環(huán)5、

皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用（主要用于感染性休克）一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，17失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應(yīng)予以切實(shí)保證。對(duì)有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應(yīng)該進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應(yīng)急措施；止血帶應(yīng)用也十分有效。應(yīng)該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血182、大量快速補(bǔ)液隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補(bǔ)液。對(duì)嚴(yán)重休克，應(yīng)該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補(bǔ)充血液。為了救命，可以輸同型的紅細(xì)胞。特別是在應(yīng)用平衡鹽溶液后，在恢復(fù)容量中，尚不能滿足復(fù)蘇的要求時(shí)，應(yīng)輸用紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)到10g/dl以上。但對(duì)出血不止的情況，按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥的，因?yàn)榇罅M(jìn)行液體復(fù)蘇，會(huì)沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達(dá)到快速擴(kuò)容的作法尚有爭議。

2、大量快速補(bǔ)液192、創(chuàng)傷性濕肺2、創(chuàng)傷性濕肺20概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間21強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細(xì)血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機(jī)制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，增高的胸22治療措施：1、吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮(zhèn)痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入，適當(dāng)增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收6、合理使用激素和利尿藥7、積極治療合并傷8、用抗生素預(yù)防或控制感染治療措施：1、吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣！233、擠壓綜合征3、擠壓綜合征24什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受25組織受到較長時(shí)間的壓迫肌肉缺血性壞死肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放腎功能障礙擠壓綜合征發(fā)病機(jī)制示意圖組織受到較長時(shí)間的壓迫肌肉缺血性壞死肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子26治療方法一、現(xiàn)場急救處理1、搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場，及早解除重物壓力2、傷肢制動(dòng)，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛。3、傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。4、傷肢不宜抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。5、傷肢有開放傷口和活動(dòng)性出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血帶。6、飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化水化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。不能進(jìn)食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點(diǎn)滴。

治療方法一、現(xiàn)場急救處理27二、傷肢處理1.早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降。適應(yīng)證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個(gè)以上筋膜間隔區(qū)受累，明顯腫脹，有水泡及相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺障礙者。⑧尿液肌紅蛋白試驗(yàn)陽性。2.截肢適應(yīng)證（1）患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)保留后無功能者。（2）全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。（3）傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

二、傷肢處理28（三）其他療法一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應(yīng)及早進(jìn)行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個(gè)很重要的治療方法（三）其他療法29黃金時(shí)間創(chuàng)傷發(fā)生后早期的正確處理最為關(guān)鍵，可明顯減少死亡率和致殘率，創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)可稱為“黃金時(shí)間”。以前的觀念是在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)能到達(dá)急診科進(jìn)行處理，而當(dāng)前的目標(biāo)是在創(chuàng)傷發(fā)生后的黃金1小時(shí)內(nèi)患者能送達(dá)手術(shù)室或進(jìn)行確定性治療。黃金時(shí)間創(chuàng)傷發(fā)生后早期的正確處理最為關(guān)鍵，可明顯減少死亡率和30疾病相關(guān)知識(shí)介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹31目錄創(chuàng)傷性失血性休克1創(chuàng)傷性濕肺2擠壓綜合征3目錄創(chuàng)傷性失血性休克12擠壓綜合征3321、創(chuàng)傷性失血性休克1、創(chuàng)傷性失血性休克33休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病因素作34失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性35失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放微循環(huán)灌流量減少組織缺氧,代謝性酸中毒微循環(huán)淤血DIC凝血活性↑血管容量↑大量血漿滲出血壓↓靜脈回流↓失血性休克發(fā)病機(jī)制示意圖失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及363.臨床表現(xiàn)

煩躁神態(tài)淡漠或昏迷皮膚蒼白或花紋四肢濕冷少尿或無尿脈壓↓血壓↓3.臨床表現(xiàn)煩躁神態(tài)淡漠皮膚蒼白四肢少尿或脈壓↓37微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期38淤血性缺氧期DIC性缺氧期淤血性缺氧期DIC性缺氧期39出血量估計(jì)方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmhg），正常值0.54，休克指數(shù)為1時(shí)，失血量約為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml）；休克指數(shù)1.5時(shí)約33%（成人約1500ml）；休克指數(shù)為2時(shí)約43%（成人約2000ml）。2、來院時(shí)收縮壓<80mmhg，失血量估計(jì)>1000ml出血量估計(jì)方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：40出血量估計(jì)方法3、頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量估計(jì)1500ml以上。4、臨床上常見的閉合性骨折的失血量估計(jì)如下：肱骨干100-600ml尺橈骨50-350ml骨盆骨折1000-1500ml股骨干骨折500-1000ml脛骨干骨折200-500ml出血量估計(jì)方法3、頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量估計(jì)1500ml以上41休克的監(jiān)測一般監(jiān)測1精神狀態(tài)2皮膚溫度、色澤3血壓4脈率5尿量休克的監(jiān)測一般監(jiān)測42休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測1中心靜脈壓(CPV)（5～10cmH2O）2肺毛細(xì)血管楔壓（PCWC)（6～15mmHg）3心排出量（CO)和心臟指數(shù)(CI)4動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）5動(dòng)脈血乳酸鹽分析6DIC的檢測7胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測43中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系44監(jiān)測：在沒有通過中心靜脈插管或肺動(dòng)脈插管進(jìn)行檢測的情況下，就要憑以下臨床指標(biāo)來掌握治療，即尿量需達(dá)到0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血壓，毛細(xì)血管充盈良好，知覺正常。值得提示的是，在針對(duì)大量失血進(jìn)行復(fù)蘇之后，即在為補(bǔ)償失血而給予輸血之外，還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量的晶體液和膠體液，以便適應(yīng)體液分離之需。若不理解這一需要，而僅僅采取限制補(bǔ)液和利尿的處理方法，其后果將會(huì)加重休克，導(dǎo)致代謝性酸中毒，誘發(fā)多器官功能不全，甚至造成死亡。大約1d后，體液從分離相轉(zhuǎn)入到利尿相，通過排出血管外蓄積的體液，即增加利尿，使多余體液被動(dòng)員出來，進(jìn)而使體液間隙逐漸恢復(fù)到傷前的正常水平。監(jiān)測：45休克的治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。對(duì)組織提供足夠的氧。新觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)氧輸送(DO2)和氧耗(VO2)的復(fù)蘇理念治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到：

DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最終目的：PreventMODS。休克的治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。46一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，保證回心血量；建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；用藥維持血壓；吸氧2、糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）3、

血管活性藥物的應(yīng)用4、

治療DIC改善微循環(huán)5、

皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用（主要用于感染性休克）一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，47失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應(yīng)予以切實(shí)保證。對(duì)有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應(yīng)該進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應(yīng)急措施；止血帶應(yīng)用也十分有效。應(yīng)該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血482、大量快速補(bǔ)液隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補(bǔ)液。對(duì)嚴(yán)重休克，應(yīng)該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補(bǔ)充血液。為了救命，可以輸同型的紅細(xì)胞。特別是在應(yīng)用平衡鹽溶液后，在恢復(fù)容量中，尚不能滿足復(fù)蘇的要求時(shí)，應(yīng)輸用紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)到10g/dl以上。但對(duì)出血不止的情況，按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥的，因?yàn)榇罅M(jìn)行液體復(fù)蘇，會(huì)沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達(dá)到快速擴(kuò)容的作法尚有爭議。

2、大量快速補(bǔ)液492、創(chuàng)傷性濕肺2、創(chuàng)傷性濕肺50概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間51強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細(xì)血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機(jī)制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，增高的胸52治療措施：1、吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮(zhèn)痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入，適當(dāng)增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收6、合理使用激素和利尿藥7、積極治療合并傷8、用抗生素預(yù)防或控制感染治療措施：1、吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣！533、擠壓綜合征3、擠壓綜合征54什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受55